MODÈLES DE RAPPORTS ET DE CERTIFICATS

I {apports. I

Nous, soussigné, docteur en médecine de la Faculté de demeurant à

rue n° , sur la réquisition de

M. le procureur impérial (ou de M.

commissaire de police du quartier de ) qui nous a été signifiée par M.

huissier, nous sommes transporté, aujourd’hui,

186 , à heures (du soir ou du matin), accompagné de MM.

juge, commissaire de

police, etc., au domicile de âgé

de ans, rue n° à l’effet de 1

Ayant été introduit dans une chambre au étage, éclairée par croisée sur la rue (ou sur une cour), nous avons ' trouvé : 1° 2° etc.

(Décrire soigneusement toutes les circonstances propres à amener des conclusions rigoureuses.)

De ces faits et observations, nous croyons pouvoir conclure : 1° 2° etc.

En foi de quoi nous avons signé le présent rapport que nous certifions conforme à la vérité.

Paris, ce 186

Certificats.

Je soussigné, docteur en médecine de la Faculté de demeurant â

rue n° certifie que M.

âgé de ans, demeurant â est af-

fecté de

En foi de quoi je lui ai délivré le présent certificat pour servir et valoir ce que de raison.

Paris, ce 186

N. B. Les certificats doivent être faits sur papier timbré, et légalisés, pour Paris, par le maire de l’arrondissement où demeure le signataire ; dans les départements, par le maire, le préfet et le sous-préfet.