HISTORIQUE
L'opération de Hartmann consiste en une résection recto-sigmoïdienne par, voie abdominale avec abandon du bout inférieur et mise à la peau du bout supérieur en colostomie. | Mummery, en 1908, dans un article publié dans le journal «The Lancet », signale la possibilité théorique d’une résection recto-sigmoïdienne par voie abdominale, mais recommande l'intus-susception du bout colique dans le bout ano-rectal, opération d’ailleurs déjà pratiquée par Morison et publiée par lui en 1901.
C’est M. Hartmann qui, en 1921, au Trentième Congrès de Chirurgie de Strasbourg, attirait l'attention sur la possibilité -d’extirper les cancers de la région recto-sigmoïdienne par voie abdominale. Il versait aux débats deux cas de cancers recto-sigmoïdiens opérés par lui.
Puis, le 12 décembre 1923, dans les Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, il précisait sa technique dans une « Note sur un procédé nouveau d’extirpation des cancers de la partie terminale du côlon ». Son nom restait dès lors légitimement attaché à cette intervention.
Il préconisait une incision arciforme de la fosse
iliaque gauche, commençant à 2 cm. en dedans
de l’épine iliaque antéro-supérieure, atteignant la ligne médiane, passant au-dessus du pubis pour venir se terminer à droite, au niveau des vaisseaux épigastriques respectés. LE
Puis, après un temps d’exploration préalable et nécessaire, incision du feuillet droit du méso-rectum à 1 cm. environ de sa réflexion sur le péritoine postérieur. Incision du feuillet gauche, puis du péritoine du fond du Douglas.
Libération du rectum en passant en avant dans le plan de clivage recto-vaginal' ou recto-vésical, en raclant en arrière la concavité sacrée. On refoule ainsi en avant le rectum, le tissu cellulaire qui le double, les vaisseaux sanguins et les lymphatiques.
La tumeur libérée devient facilement abordable. Ligature et section de l’hémorroïdale supérieure au devant du promontoire, ainsi que du méso-sigmoïde jusqu’au dessus des ganglions qui peuvent s’y trou-
ver. On devra respecter soigneusement les vaisseaux
qui se rendent à la portion du côlon, que l’on abouchera à la paroi en anus/définitif.
On pratique alors la section du rectum aussi bas que possible, à 3 cm. au-dessous de la tumeur, au-dessous de deux pinces coudées à angle droit, superposées et opposées. Fermeture du bout rectal par deux plans de sutures.
On termine l’opération en péritonisant soigneuse-
ment le petit bassin et en fixant le côlon dans l'angle
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gauche de la plaie opératoire : « Il est prudent de laisser au dehors de la plaie 2 à 3 cm. d’intestin la débordant et de s’assurer que ce bout est bien vascularisé ».
Cette méthode avait d’ailleurs un passé. Trendelenburg, Morison en 1901, Schlofen en 1904, l'avaient utilisée sans persévérer. |
Secondairement, Hartmann a ajouté dans certains cas un drainage « de la concavité sacrée, soit par une
contre-ouverture à la partie postérieure de la fosse
ischiosrectale, soit en laissant le bout ano-rectal ouvert, bien nettoyé et traversé par un tube et une mèche de gaze iodofomée ».
Plus récemment, d’autres travaux sont parus ayant trait à l’opération de Hartmann. Ils apportèrent des modifications de détail.
On doit citer l’article de M. À. joupault, dans le Journal de Chirurgie, de 1927, la thèse de Dufour, Paris, 1934, l’article de M. Charrier dans le Journal de Chirurgie, 1934. L’incision médiane sous-ombilicale était préconisée de préférence à l’incision iliaque gauche. |
La section première du rectum avec ablätion rétrograde était conseillée dans certains cas. L’anus préalable systématique était recommandé par Charrier et par Dufour. £
Mais c’est surtout le drainage qui semble avoir le plus attiré l’attention des auteurs. Question particulièrement étudiée par Leibovici dans la Revue de Chirurgie en 1939 : drainage par voie trans-abdominale,
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soit par un tamponnement à la Mikulicz, par drain, ou par mèches. Drainage par voie sous-péritonéale type Coffey, préconisé par Charrier. Drainage par voie basse enfin, où l’on peut utiliser le bout rectal
laissé ouvert sur tube de caoutchouc, ouvrir le cul-
de-sac postérieur du vagin chez la femme, comme le préconise Coffey, pratiquer une contre-incision latéro ou rétro-anale, où l’on peut glisser un sac de Mikulicz, un drain ou des mèches.
Dans la thèse de Lignon (Paris 1939), mon maitre, M. le professeur Jean Quénu, préconisait la section haute première du sigmoïde, qui facilite la ligature de l'artère mésentérique inférieure et la libération du segment à enlever. Le reproche de commencer par le temps septique lui paraissant tout théorique.
D’emblée, l’opération de Hartmann a été préférée pour les cancers recto-sigmoïdiens à l’amputation abdomino-périnéale, parce que plus bénigne.
Elle a même vu ses indications s'étendre dans la suite, de façon peut-être abusive, aux cancers ampullaires hauts du rectum. |
Mais voici qu'une autre opération, une résection par voie combinée abdomino-sacrée, vient à son tour réduire les indications de l’opération de Hartmann. Celle-ci n’en reste pas moins, pour certains cas que nous aurons à préciser, l’opération, simple, bénigne, préférable à toute autre.
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| 10 Ê Î Des LA DERIVATION PREALABLE k Le * ii Ê j UE
La dérivation préalable, en dehors de l'occlusion intestinale aiguë, ou subaiguë, où elle s'avère dune absolue nécessité pour tous, est fort discutée.
Beaucoup d'auteurs la pratiquent systématiquement, tels Charrier. Bien d’autres ne l'emploient ques guère. Il semble cependant qu’elle assure des suites SN beaucoup plus simples. Elle diminue la septicité de
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la tumeur, supprime l’obstruction chronique, diminue
la mortalité opératoire. / £ PA à
: Hartmann la préconise : « Nous croyons qu'il:V 417000)
à % lieu de cominencer par une colostomie dans les cas Ca 41 sa : où: l’ablation du cancer sera suivie d’une colostomie | D | terminale définitive. Les risques de l’ablation se trou- De : 4 , vant certainement diminués par l'établissement de cet e ÿ anus préalable ». ri) É Pa
Les auteurs allemands sont en grande partie défavorables à la colostomie préalable. Rankin préconise
une. colostomie systématique. Soupault et Leibovici
ne l’utilisent pas. Dufour conseille la dérivation lors- : re k: qu’il existe un cancer infecté ou sténosant, ou lors- À
que l’on doit ouvrir la cavité intestinale. TNA
Bergeret semble la pratiquer systématiquement. Tixier recommande une dérivation totale préalable, donc terminale.
Nous n’y avons recours que dans les cas d’occlusion caractérisée. | ;
Divers procédés de dérivation externe sont possibles : soit colostomie iliaque ou ‘transverse, soit typhlostomie, soit encore iléostomie. |
À la colostomie iliaque, on peut reprocher la gène qu’elle apporte à l'acte chirurgical curateur secondaire. La section haute du côlon ne pouvant passer au ras de la colostomie entraîne la constitution d’un cul-de-sac de plusieurs centimètres qu’on doit laisser en place ou ôter secondairement. Parfois au contraire, lorsque la colostomie iliaque est pratiquée trop près de la tumeur, on se voit contraint de la reséquer et de la reporter plus haut ; c’est ce qui s’est passé dans l’observation n° 4 que nous rapportons.
L’iléostomie préconisée par Raymond Bernard, puis par Pergola (Journal de Chirurgie, 1940), réalise une dérivation subtotale pendant trois ou quatre jours. L’ablation de la sonde au 4° jour entraînait une fermeture spontanée et sans fistule de l’orifice de dérivation. Il semble cependant que la constitution d’une fistule intestinale soit susceptible de se produire, si l’on en croit les observations qui en sont publiées.
La typhlostomie, elle aussi, n’est pas exempte de critiques. On admet généralement, pour qu’elle soit efficace, qu’il faille la réaliser très large ; que, même large, elle ne dérive que le trop plein ; ce n’est jamais
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un anus total, Sa fermeture demande dans la règle, dit-on, une intervention supplémentaire par voie intra ou extra-péritonéale. Finsterer la préconise. Nous la recommandons dans tous les cas d’occlusion intestinale aiguë ou subaïiguë. Elle suffit à lever l’état d’occlusion ; permet d'intervenir sur un ventre plat et laisse le champ entièrement libre pour la décision ultérieure.
Nous la pratiquons très petite. Introduction d’une sonde de Malécot n° 30 dans la lumière cæcale. On suture l’orifice par deux bourses superposées ; la seconde est fixée à la face profonde de la paroi.
Dès que la dérivation s’avère inutile, une huitaine de jours après l’exérèse, nous coupons la sonde au ras de la peau, abandonnant le bout renflé dans la lumière intestinale, ou bien nous l’ôtons, tout simplement.
La fistule se ferme toujours toute seule en quel-.
, ques jours. Sur les 25 opérations de Hartmann que nous rapportons, l’exérèse a été pratiquée 13 fois après dérivation préalable nécessitée par une occlu-
sion intestinale aiguë ou subaïigué :
8 typhlostomies : Observations 3, 9, 11, 13, 14, 16, PA NPA
Toutes ont donné entière satisfaction, sauf dans l’'Observation n° 11, où les vomissements réapparurent, le côlon et le grêle restèrent dilatés. Il suffit de remplacer la sonde de Nélaton par un gros drain pour voir tous les incidents cesser. à
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, Toutes les typhlostomies se sont fermées spontanément. |
4 anus iliaques : Observations 1, 4, 17 et 19.
1 anus transverse : Observation 19.
Dans les douze autres cas, aucune dérivation n’a été pratiquée. Aucune mort post-opératoire n’est à
enregistrer. Let
Le délai entre l'intervention et la dérivation fut fort variable. Il oscille entre 13 jours et 3 mois, laps de temps suffisant pour assurer un déballonnement satisfaisant, une évacuation partielle du côlon. C’est également l’avis de Charrier, qui conseille de ne jamais réintervenir avant le 15° jour (Journal de Chirurgie, 1934). Bertrand et Corajod sont encore plus exigeants: ils insistent sur la nécessité d’une dérivation longue de 3 à 4 semaines.
