LT ON
difficultés surgissent, c’est dans la fixation du testicule comme va nous le prouver l'abondance des procédés. Les uns's’opposent à l'ascension de la glande en créant au-dessus d’elle un obstacle et nous avons affaire à la fixation indirecte que préconiseront Kirmisson, Delbet, Berger, Bérard et Félizet. Ces derniers fixent le testicule en formant autour de lui « une gangue fibreuse qui lui sert pour ainsi dire d’attelle » soit en fixant le cordon aux piliers de l'anneau inguinal ou à l’aponévrose abdominale.
D'autres chirurgiens, et c’est la tendance actuelle, ont recours aux procédés de fixation directe en agissant directement sur la glande ou ‘sur son pédicule.
- Parmi les procédés de fixation du cordon, nous citerons celui de Tuffier qui consiste à fixer le cordon à l’anneau inguinal. La fixation du testicule lui-même, c’est-à-dire l’Orchidopexie véritable est le procédé adopté par la majorité des auteurs, mais les avis sont encore partagés sur l’organe qui servira de point fixe.
Certains chirurgiens fixèrent le testicule à la peau du scrotum, mais bientôt on voyait le testicule remonter par suite d’une traction progressive et le scrotum se déplisser en doigt de gant. D’autres eurent
recours à la cloison médiane des bourses, à la cuisse, au périnée, et enfin, à l'autre testicule (synorchidie artificielle de Mauclaire). Nous devrons attendre Walther pour voir l’Orchidopexie faire un grand pas. Son procédé appartient à la fois aux deux méthodes de fixation puisque la fermeture de l’orifice créée dans
la cloison des bourses le retient mécaniquement, mais
il est soumis à une traction permanente par l’action de la cloison élastique des bourses.
Ombrédanne, dont la technique est demeurée classique, suivra la technique de Walther; nous revien— drons d’ailleurs sur ce procédé. Nous ajouterons, pour être complet, que Mathieu a apporté une modification à la technique d’Ombrédanne en utilisant les
propriétés physiologiques du dartos.
L’ORCHIDOPEXIE TRANSCROTALE
Parmi les nombreux procédés d'abaissement et de fixation du testicule qui ont été préconisés autrefois, seul celui de Walther mérite une mention spéciale. Walther, en effet, a eu le grand mérite d'utiliser, le premier, l’élasticité de la cloison des bourses pour fixer le testicule. Ce procédé demeurera comme nous le verrons, le principe fondamental de la technique. Mais au lieu de chercher, comme Walther, l’engagement direct, Ombrédanne réalise son orchidopexie en allant chercher la glande par la poche scrotale opposée à l’ectopie : c’est l'opération d’orchidopexie trans-
crotale d'Ombrédanne.
PROCÉDÉ D'OMBRÉDANNE
Le principe de ce procédé consiste à utiliser la cloisoa élastique des ‘bourses pour abaisser le testicule. La glande étant passée par une boutonnière faite dans la cloison dans l’hémibourse, du côté opposé, subit de ce fait une sorte de traction physiologique qui équivaut à l’application d’une extension continue sur les éléments du cordon. La glande ainsi fixée ne peut échapper à travers la bouton-
nière rétrécie de façon adéquate.
Po se
Technique. — Ombrédanne fait l’incision habituelle, procède à l’ouverture de la paroi antérieure du canal inguinal, isole le cordon, libère le testicule et arrive au troisième temps chirurgical, le plus important. Dans ce troisième temps, Ombrédanne fait la manœuvre suivante : l'index partant de la plaie inguinale, creuse peu à peu un passage dans le scrotum en visant le milieu de la bourse opposée, bute sur la cloison, la refoule et va soulever les téguments du scrotum du côté sain. Et c’est par le flanc du scrotum sain, tendu par l'index qui le refoule, que le chirurgien fait une ‘incision de 3 cm. comprenant toute l'épaisseur du tégument. Sous la pression de l'index, on voit apparaître, au fond de l’incision, la cloison des bourses. L'opérateur incise la cloison verticalement. L'incision faite, l’index apparaît, l'opérateur appuie une pince de Kocher fermée sur le bout de son index sorti par l'incision. Il retire son index suivi par la pince qui va sortir par la plaie inguinale où on placeentre ses deux mors, le catgut qu'on a passé dans la vaginale testiculaire. La pince se referme et entraîne ce double fil en rétrogradant et en amenant le testicule avec lui.
Le testicule franchit la boutonnière de la cloison. L'opérateur suture la cloison des bourses par un surjet au fil de lin. On suture la plaie testiculaire et on refait
le canal inguinal.
Ectopie bilatérale. — En cas d’ectopie bilatérale, on n’abaisse pas simultanément les deux testicules,
M peer
car il pourrait en résulter une sangle qui comprimerait l’urètre. On abaisse d’abord un testicule, le plus mauvais, et deux mois environ après, lorsque le premier testicule est bien descendu, on abaisse, par le même procédé le second, qui vient se placer audessous de celui qui a été préalablement abaissé. Ombrédanne recommande formellement de pratiquer l’orchidopexie bilatérale en deux temps.
Mais il y a, à cette façon de faire, disent Jean et Mouchet, divers inconvénients d’ordre matériel et d'ordre moral, que les parents des opérés sont les premiers à déplorer. Aussi Jean a-t-il eu l’idée d'apporter à la technique d’'Ombrédanne, une modification de nature à permettre aisément la pratique de l’or- chidopexie bilatérale dans la même séance opératoire.
Voyons en quoi consiste l'originalité de la technique.
Orchidopexie bilatérale en un temps (D'après Jean et Mouchet).
Jean et Mouchet conservent le principe de la technique qui est l’utilisation de l’élasticité de la cloison
des bourses :
19 Premier temps inguinal.
Ne diffère nullement de la technique classique.
20 Deuxième temps : scrotal.
Les deux testicules sont amarrés : le droit dans la poche scrotale, la gauche dans la partie scrotale droite. L'opérateur. fait sur la peau une courte inci-
sion transversale superficielle en ayant soin de la
ho ee
placer sur le segment postérieur des bourses. Une. fois la peau incisée, le chirurgien fait tendre par l’aide la cloison des bourses et pratique une incision dans cette dernière. C’est alors seulement qu’on fera des-
cendre les testicules de la région inguinale où ils sont restés placés. Pour cela ces auteurs se gardent de pratiquer la manœuvre classique qui consiste à introduire le doigt dans la région inguinale de façon à se forer un chemin à travers les tissus fibreux. Ils préfèrent conserver ces tissus qui leur paraissent devoir servir eflicacement à empêcher la réascension du testicule, une fois qu’il a été amené dans les bourses. Une pince de Terrier est introduite à droite de la cloison des bourses et est dirigée obliquement en hautet en dehors, en exerçant une légère pression sur. les tissus fibreux. qu’elle doit traverser, pour l’amener dans la plaie inguinale où elle saisit le ligament scrotal. Croisement et suture de la cloison. Les deux cordons sont croisés dans l’angle rentrant de la cloison, et l’aide maintient les deux testicules à leur place nouvelle. La cloison est alors suturée en avant des deux cordons. Reste à réaliser l’hémostase et à faire la suture cutanée avec grand soin pour avoir
un affrontement rigoureux.
Cette plaie scrotale, que nous retrouvons dans tous les procédés classiques, comme le fait remarquer le D: Abel Pellé, est toujours un peu douloureuse, son pansement est assez difficile et chez l’enfant elle est fréquemment souillée. Malgré toute l’attention qu’on apporte à faire une suture soigneuse, il faut toujours redouter une désunion. La cicatrisation, quand elle se produit, par seconde intention, est souvent très lente dans cette région. La peau des bourses très vascularisée est souvent d'hémostase difficile et l’hématome est loin d’être exceptionnel. Celui-ci peut s’infecter et provoquer des accidents parfois sérieux. M. le Dr Chevassu, pour empêcher cet hématome dans la chirurgie intra-scrotale, recommande l’incision systématiquement haute inguino-scrotale.
C'est en partant de ce principe que le D' Abel Pellé, de Rennes, a apporté une modification à la méthode d’'Ombrédanne, permettant l’orchidopexie transsep-
tale sans plaie scrotale.
TER MORE IT TMS + date
Te
