OBSERVATION XVI

Due à l'obligeance du docteur H. Roger, chef de clinique médicale

Sal. François, 21 ans, colporteur, domicilié à Montpellier, entre le 21 février 1910 à l’hôpital Suburbain, dans le service du professeur Rauzier, salle Fouquet, n° 29.

Ce sujet est malade depuis trois semaines, et est alité depuis 15 jours : le début à été progressif et son état a toujours été assez analogue à celui qu’il présente actuellement ; seule, la longue durée de l’infection l’a engagé à entrer à l’hôpital.

Etat à l’entrée. — Appétit diminué, pas de vomissements ; constipation assez intense ; pas de douleurs abdominales. Insomnie ; pas de céphalée, pas de sueurs, Urines normales ; pas d’albumine. Toux fréquente depuis le début avec quelques crachats muco-purulents. Pas d’épistaxis. Pas de douleurs articulaires. es:

Température rectale : 40° matin et soir. Pouls, 76.

Le malade, malgré sa température, n’est pas du tout dans le tuphos. Il est d’une euphorie particulièrement marquée. À la plupart de nos questions il répond par la négative. [l ne souffre de rien et sans la fièvre ne se sentirait pas malade. |

La langue est humide. Le ventre est arcnonl bal- lonné. Il n’y a pas de douleurs, ni de gargouillements dans les fosses iliaques : le creux épigastrique présente une sensibilité particulière. Le foie est de volume normal ; la rate est un peu grosse, mais indolore,. ’

Pas de taches rosées ; quelques sudamina thoraciques. (Il ne faut donc pas trop se fier aux réponses du malade, qui disait ne point suer.) |

Souffle cardiaque mésosvstolique, assez rude, en plein ventricule. Tension artérielle : 19 au sphygmomanomètre Potain. Rudesse respiratoire et quelques râles de bronchite légère et diffuse.

Diagnostic. — Dothiénentérie ou fièvre de Malte. La séro-réaction de Wright est positive ; celle d’Eberth négative. |

Antécédents personnels. — Pas de maladie antérieure, pas d’éthylisme.

Un mois et demi avant le début de la maladie, Sal... travaillait à une campagne de la commune de Pérols, dont deux autres domestiques ont été atteints de fièvre de Malte (séro-réaction de Wright +) : l’un de ces cas a même pu être vérifié à l’autopsie (1).

Notre malade dit n’avoir consommé ni du lait, ni du fromage de brebis ou de chèvre, mais il couchait dans cette campagne, au-dessus du troupeau.

Traitement : bains.

25 février. — Constipation persistante ; sueurs assez abondantes. Euphorie. Température : 39,2.

1% mars. — Sueurs ; desquamation légère au thorax et aux membres inférieurs. Pas de taches rosées. Quelques crachats hémoptoïques ; pas de bacilles de Koch dans Îles crachats. Diplocoque et cocer. |

3 mars. — Crachats toujours sanguinolents. Pas de loealisation au sommet. Asthénie et ralentissement cardiaque. Pouls à 46. Température : 38°.

15 mars. — Le malade, toujours euphorique, ne se plaint

de rien. Sueurs abondantes la nuit. Les erachats ne sont

plus sanguinolents.

(1) Carrieu, Lagriffoul el Bousquet. Les lésions analomo-palhologiques de la fièvre de Malle: Soc. de Biologie, 1910. À 5

2” VOtEE

97 mars, — Ascension thermique, nécessitant la reprise des bains. Sueurs, Desquamation furfuracée. Constipation. Foie et rate un peu douloureux à la pression.

8 avril. — Douleur au creux poplité, gênant les mouvements de l’articulation. Quelques craquements quand on essaie de mobiliser l’articulation. Arthrite coxo-fémorale gauche légère. Température a baissé.

15 avril. — Le malade présente un peu de douleur et de gonflement dans de testicule droit, puis dans le testieule gauche, pendant quelques jours. Cette orchi-épididymite est remarquable par son peu d’intensité. Le malade n’attire pas l’attention sur elle. Ce n’est que par l’examen complet qu’on la découvre, Cordon normal ; pas d’épanchement vaginal.

Arthrite de l’articulation coxo-fémorale droite, très douloureuse, empêchant tout mouvement, surtout l’adduction et l’abduction.

20 avril. —— Arthrite du genou droit.

30 avril. — Appétit irrégulier ; constipation (le malade ne va du corps que par lavement). Langue propre. Sueurs nocturnes ; toux assez fréquente ; quelques râÂles de bronchite.

Les douleurs articulaires ont complètement rétrocédé et les articulations sont très mobiles. A la pression du testicule gauche, on sént encore une légère augmentation de volume, et le testicule est un peu douloureux.

Les phénomènes inflammatoires de cette orchi-épididyimite durent une vingtaine de jours, mais l’augmentation de volume persiste encore à la sortie de l’hôpital, qui à lieu en juin. |

SYMPTOMATOLOGIE

Un Méditerranéen, généralement assez avancé dans sa maladie, parfois en pleine convalescence, est réveillée dans la nuit par une forte douleur dans les « parties » ; il y porte la main et découvre un testicule tuméfié et très douloureux à la pression. Voilà, en deux mots, le tableau habituel du début.

Mais ce schéma est loin d’être la règle. La fièvre de Malte, « folle », capricieuse au point de vue symptomatologie générale, l’est aussi au sujet de l’orchite, Nous y trouvons toutes les formes et toutes les variétés possibles.

Aussi, afin d’en faciliter la description, examineronsnous chaque élément séparément.

Mais avant d’aborder la symptomatologie proprement dite, nous voulons élucider la question de la fréquence.

Généralement, les auteurs donnent un chiffre inférieur à la réalité ; que ce soit par manque d’un examen plus détaillé, ou à cause de la légèreté de la forme, ou pour d’autres raisons inconnues, toujours est-il que, de plus en plus, la fréquence de l’orchite qui nous occupe, augmente.

Hugues la croyait très rare ; Hayat, plus récemment, tout en admettant que le premier était au-dessous de la vérité, place l’orchite parmi « les accidents rares qui sem-

NOTE blent dus à une localisation de l’infection sur des organes qu’elle n’atteint pas ordinairement ».

Rousseau-Langwelt l’admet dans les proportions de 4 à 9 p. 100, Manquat et Pégurier la considèrent encore comme une complication rare.

Cependant. Ollivier, qui comme nous l’avons montré, confond dans la même classe l’orchite maltaise et l’orchite typhoïdique, prévoit déjà que plus tard la rareté de cette orchite deviendra une légende ; il en sera, d’après lui, comme de la phlegmatia alba dolens, laquelle, une fois bien connue, devint plus fréquente. Duffey, Wurtz, Georgiade, Sicard et Luccas, Lapeyre, Cantaloube, Challiès, Narich, ete., la prétendent, au contraire, fréquente. Pour Georgiade, ce n’est plus une complication, mais un symptôme caractéristique de la maladie. C’est aussi l’avis de Cantaloube, auquel ne vint d’ailleurs l’idée de fièvre de Malte que grâce à l’orchite. Il est indéniable que l’orchite est beaucoup plus fréquente qu’on ne le croyait et que certains auteurs ne le croient encore.

Nous allons donc maintenant examiner séparément chaque élément de ce phénomène morbide.

Date de l'apparition. — Nous avons déjà dit que rien n’est plus variable. S'il s'agissait de faire une classification basée sur cet élément, on pourrait distinguer des orchites initiales, du début, en pleine affection, tardives, de la convalescence. On à habitude de dire que l’orchite maltaise fait son apparition à la convalescence. À la convalescence, non ; durant l’affection, souvent : et encore un nombre assez considérable de cas est-il loin de suivre cette règle. Les trois cas initiaux de Cantaloube :; un cas de début de Arnal (inédit), deux cas d’Ellis et d’autres. En

consultant le tableau de 43 observations que nous Y avons .

résumées, on peut se rendre compte que les orchites de la convalescence ne sont guère fréquentes.

Orchites du début : 6 ; du premier mois : 6 ; entre le premier et le quatrième mois : 29. [1 semblerait done que l’ox. chite maltaise apparaît le plus souvent en pleine affection fébrile. à

Début, très souvent brusque, surtout, naturellement, dans les formes bien douloureuses. Cantaloube n’en parle poinr. Nous croyons cependant qu'il s’agit là d’un fait très fré. quent. Nous avions déjà eu cette impression en analysant quelques observations françaises qui figurent dans notre travail. L'étude de Duffev ne put être qu’un appui dans cette voie. & L'attaque (dans les 18 cas de Duffey) était si soudaine qu'il n’était pas rare, en faisant la visite, d’entendre les convalescents fiévreux qui auparavant se plaienaient de douleurs dans la hanche, l’aine ou la jambe, se plaindre du testicule, Aevenu gonflé et douloureux pendant la nuit ». Challiès aussi l’a presque toujours vu brusque. Ajoutons cependant que le début peut être insidieux, met: tre plusieurs jours avant de devenir douloureux ; ce début se voit surtout dans les formes légères, subaiguës.

Douleurs. — Toute la gamme de la sensibilité humaine s’y voit. De la douleur atroce, désolante, affolante, jusqu’à la sensation à peine perceptible, dont le malade ne vous parle que si vous le lui demandez, en passant par les douleurs vives, avec irradiations dans l’abdomen, dans la ré aion de l’aine, vers les reins, les douleurs légères, passagères, supportables, tout se rencontre dans cette orchite. Ces douleurs sont souvent spontanées, aussi bien que provoquées. Le malade de notre observation personnelle « souffrait le martyre » ; celui de Roger est remarquable par le peu d'intensité des doulenrs. Un malade de Canta-

loube (observ. XXXIV) n’a qu’une légère douleur en toussant, sans tuméfaction aucune ; il ne figure pas sur notre tableau.

Les malades d’Ellis et de Duffey souffraient d’une façon |

intense, et c’est le cas, il faut le reconnaître, de la majorité: En dehors de la douleur, viennent s’ajouter des sensations de chaleur, de pesanteur, de tiraillements, etc.

T'uméfaction. — Toujours la même variation, Rarement nulle, la tuméfaction atteint souvent les dimensions d’un gros œuf et va parfois jusqu’à celles d’une tête d’enfant. Îl est évident que ces dimensions dépendent des organes tuméfiés et de l’épanchement vaginal. Ceci nous amène à abcrder le paragraphe des localisations.

Localisations.— De toutes les statistiques, il se dégage nettement la notion suivante : la fièvre de Malte est orchitophile. C’est au testicule lui-même qu’elle s’attaque le plus souvent et en premier lieu. Ellis, en 1881, avait déjà remar qué qu'alors même qu'il y avait orchi-épididymite, l’inflam mation de l’épididyme n’était venue qu'après l’orchite. Sur les 43 observations qui figurent sur notre tableau, 4 seulement sont des épididymites pures ; une fois (observ. XIII, de Narich), nous trouvons de la déférentite. Au contrair:, l’orchite simple est aussi fréquente que l’orchi-épididymite. Celle-ci est d’ailleurs la forme la plus fréquente. Cette orchi-épididymite se présente assez souvent d’une façon uni-

forme ; d’autres fois cependant, on y perçoit des bosselu- -

res, des noyaux d’imduration, soit dans la queue (obs. personnelle), soit dans la tête de l’épididyme (plusieurs cas de Cantaloube). D'après Duffey, «l’épididyme se prend en dehors et en arrière du testicule. » |

La déférentite est moins fréquente et généralement moins douloureuse. E

CL AAURe à

rare V4

Lt EE

L'épanchement vaginal est indiqué chez Duffey comme une règle générale ; Ellis ne le trouve qu’une fois sur 4 cas observés ; Cantaloube cite un cas d’épanchement net et 3 autres de léger épanchement ; en somme, en dehors de l’épidémie de Duffey, l’hydrocèle semble être rare. Cela

n’est point fait pour nous surprendre ; les hydarthroses

maltaises sont très rares ; plus rare encore est la pleurésie. Rappelons iei le cas de ce malade, qui vit son ancienne hydrocèle de six ans se résoudre spontanément à loceasion de la fièvre de Malte (Cantaloube).

Deux mots seulement au sujet du serotum : il est parfois œdématié, et le docteur Cantaloube nous fait remarquer qu'il l’a souvent trouvé pâteux, suant.

La suppuration est rare, très rare même, mais nous de-

vons signaler non seulement l’erreur de Rousseau-Lan-

welt, prétendant que l’orchite maltaise (ne se termine jamais par la suppuration », mais encore celle de Cantaloube, qui prétend la signaler pour la première fois. C’est encore Duffey qui en donna le premier cas. € Dans un seul cas, celui d’un sergent délicat et cachectique (de l’île de Malte), un abeès du testicule s’ensuivit, » Le Dr Challiès (de Vias) nous en cite un autre cas. Mais voici sa propre lettre: « Dans un cas, j'ai constaté un abcès de la tête de l’épididyme. Ce malade eut une induration du sommet droit (phtisie méditerranéenne) et je pensai à la granulie. Mais l’abcès de l’épididyme, bien que traité par ponction aspiratrice et injection de glycérine iodoformée au 1/10, se fistulisa, ce qui ne l’empêcha pas de guérir rapide

ment ; mais il en résulta une atrophie du testicule corres-

-pondant. De l’induration du sommet, il ne resta rien après

quelques mois de soins, l’évolution de la fièvre méditerra-: néenne terminée ».

L'atrophie, elle aussi, est rare et, en tout cas, plutôt

Ne

passagère, Nous venons de citer le cas de Challiès ; Canta loube à remarqué quelques cas de légère atrophie.— On peut rattacher ici l’observation de Duffey concernant un soldat de 40 ans rhumatisant, chez lequel il y eut consécutivement tendance au varicocèle.

- Côté. — Tous les auteurs prétendent que l’orchite se trouve plus souvent à droite qu’à gauche : ils prétendent aussi qu’elle est rarement bilatérale. La première asser: tion est aussi inexacte qu la seconde.

Voici des chiffres éloquents

Duffy TR TES DS. 6 bilat.

Gabtaloube. is Css 8 11 Obs. publiées par nous. 4 à) 3 | En lou... 19 18 20

On peut donc dire grosso-modo qu'un tiers se produit à droite, un tiers à gauche, un autre tiers des deux côtés, soit simultanément, soit successivement. Dans ce dernier mode de formation — et c’est le plus fréquent — on peut encore dénommer l’orchite récidivante. Il est vrai que la rechüte peut, dans certains cas. se produire du même côté ; l’intervalle est alors plus long (2 à 7 mois) : il n’a été que de 8 à 15 jours dans la récidive hétérolatérale (Cantaloube).

Parmi les autres phénomènes, très rares, qui accompaanent cette orchite, il faut citer la Spermatorrhée (Cantaloube) et la Spermatorrhagie (Gillot, Cantaloube).

Que devient l’état général dans cet épiphénomène ? Gé. néralement, vous avez laissé votre malade dans de bonnes conditions, tantôt dans une de ses périodes apyrétiques. tantôt en pleine convalescence apparente, lorsque vous

êtes appelé d'urgence par une famille inquiète, qui vous

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présente un malade de nouveau amaigri, fèvreux (souvent 39°, 39°5), souffrant de malaises, de courbature, d’insomnie. Si vous êtes pas prévenu, vous pensez à une rechute si vous avez fait le diagnostic de tuberculose, vous pensez à une orchite bacillaire. D’autres fois, c’est une légère aggravation qui se produit. Cassuto, enfin, cite une amélioration de l’état général à l’occasion de l’orchite. Faut-i! rapprocher ce fait de celui que cite Duffey, à savoir que « les fiévreux exempts d’orchite aceusèrent des douleurs déchirantes dans l’aine ou dans la cuisse » ?

Marche et durée. — Heureusement que tout ce tableau dramatique s’estompe petit à petit. Deux, :trois, quatre Jours de douleurs vives et l’état aigu fait place à un état subaigu. Ces douleurs, plus légères, persistent généralement pendant une dizaine de jours ; c’est le tour de la tuméfaction indolore, qui dure encore autant. On peut er moyenne fixer toute son évolution à 10 ou 20 jours. Toutes les durées intermédiaires sont possibles. Des cas qui n’ont en tout duré que 2 ou 3 jours se rencontrent aussi bien que ceux de 6 semaines ou 2 mois ; on voit même parfois des cas plus longs, mais aussi plus graves. :

Nous pensons qu'aucune classification n’est possible, ni utile. Au point de vue auquel on se place, on pourrait distinguer une orchite

Initiale, du début, tardive, de la convalescence : suraiguë, subaigué, insignifiante ; orchite proprement dite, orchi-épididymite, orchi-épididymi-déférentite, vaginalite, ete, Sèche, avec épanchement, suppurée. Simple, compliquée, atrophique, ete.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Nous venons de faire une étude analytique de la symptomatologie. Ce chapitre exige, au contraire, une Synthèse de ces mêmes symptômes. Aussi ne tracerons-nous ici que le tableau du type classique.

Si le diagnostie de fièvre de Malte est fait, l’orchite sera facilement reconnue. Nous supposons done que Ce diagnostie n’a pas été fait.

Orchite, souvent orehi-épididymite, survenant brusquement, sans uréthrite, douleurs intenses spontanées, exagérées par le mouvement et le toucher, tuméfaction régulière, parfois induration de la tête de l’épididyme, épanchement peu fréquent et en petite quantité, très rarement suppurée et causant rarement de l’atrophie. Uni ou bilatérale, ramène les phénomènes morbides de l’affection générale et évolue régulièrement et spontanément vers la guérison. |

Il s’agit de la différencier de l’orchite blennorrhagique, ourlienne, varioleuse, rhumatismale, typhoïde et tuberculeuse, Quant aux orchites scarlatineuse, grippale, pneu monique érysipélateuse, elles sont très rares et, en outre, l'affection initiale a été diagnostiquée d’après le tableau clinique général.

L’orchite blennorrhagique, en dehors des commémoratifs, se distinguera par son début plus insidieux, mettant

quatre à cinq jours pour atteindre son maximum, par sa

prédilection pour l’épididyme, dont la queue présente souvent un noyau induré qui persiste pendant longtemps. Enfin, il y à très souvent de l’uréthrite.

L’orchite varioleuse, fréquente, débute très rapidement, en une nuit. En outre, elle est bilatérale, commençant souvent par le côté gauche, et attaque surtout la vaginale, parfois celle-ci et l’épididyme en même temps. Ici encore on rencontre souvent dans la queue de l’épididyme une masse arrondie et lisse.

L’orchite ourlienne présente le même mode d’invasion que les orchites typhoïdique et maltaise, à savoir : elle commence par le testicule et continue par l’épididyme. Mais elle S’accompagne d’un état général plus grave, qui lisse pendant plusieurs jours une forte fièvre (40-41 degrés), dure habituellement cinq à sept jours, est rarement bilatérale (une fois sur huit) et, point important, laisse souvent de l’atrophie consécutive.

- L'orchite rhumatismale pourrait d'autant plus être confondue avec l’orchite qui nous occupe, que la fièvre de Malte revêt parfois la forme du rhumatisme. Mais on la reconnaîtra surtout par la fréquence de l’épanchement vaginal et par la caractéristique suivante : les articulations atteintes deviennent libres à l’apparition de l’orchite. Enfin, c’est plutôt une pérididymite qu’une orchite. ê

L’orchite typhique à été souvent confondue avec l’orchite maltaise. Elle est cependant beaucoup plus rare et suppure bien plus souvent.

Enfin, l’orchite tuberculeuse à un début plutôt insidieux, survenant généralement chez un sujet en apparence bien portant, présentant un épididyme régulièrement bosselé et suppurant rapidement.

A l’aide de ces notions et du tableau clinique, on pourra, nous semble-t-il, presque toujours diagnostiquer l’orchite maltaise..

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2 vent unilatérale, on peut, à priori, admettre un pr S tie 2: RLRet favorable. Fée me re ne