ENQUÊTE SOCIALE
(Sa EE
N° d'Ordre
Nom et Prénoms
Age
Situation militaire Domicile
Profession habituelle Nom et adresse du patron
Le malade vit-il seul,en ménage ou chez ses parents ?
Le malade a-t-il des enfants?
Combien ?
Quel âge ont les enfants?
A-t-il perdu des enfants?
De quelles maladies et à quel âge ?
Salaire et heures de travail du malade
Profession du conjoint; salaire et heures de travail
Profession des enfants; salaires et heures de travail
Profession des parents ; salaires et heures de travail
Depuis combien de temps le maladeest-ilobligé de chômer?
Travaille-t-il à l'atelier ou à domicile ?
La famille du malade tient-elle un commerce ?
Lequel ? Rapport approximatif
Le malade a-t-il des parents à entretenir ?
Montant du loyer
Le ménage reçoit-il des secours de l’Assistance publique ? Les- | quels?
Le ménage reçoit-il des secours des œuvres privées”? Lesquels?
Le chef de famille est-il affilié à une société de secours mutuels? Laquelle et quels secours ?
Le chef de famille est-il affilié à une œuvre donnant des secours en cas de maladie? Laquelle et quels secours? au
Le malade reste-t-il chez lui ou se promène-t-il ?
La mère place-t-elle des jeunes enfants aux crèches ou chez des gardeuses ?
Le malade a-t-il une alimentation suffisante ?
Le malade a-t-il des vêtements chauds ?
Le malade a-t-il des draps et des couvertures ?
Où le malade crache-t-il ?
Comprend-il la nécssité de ne pas cracher par terre et de détruire ses crachats dans l'intérêt de sa santé?
L'exercice de sa profession est-il pénible ?
Quelle est, de l'avis du malade, la situation hygiénique de l’atelier ou de l'usine où il travaille ?
DRE IRRtE
Existe-t-il des antécédents alcooliques personnels ?
Boisson préférée ; quantité absorbée par jour.
Existe-t-il des antécédents alcooliques paternels ou maternels ?
Situation Hygiénique du Logement
Aspect général de la maison(propre, malpropre, humide, poussiéreuse, malsaine, claire,
sombre)
Combien de ménages habitent la maison ?
Nombre et description des pièces du logement du malade.
A quel étage se trouve-t-il?
Quelles dimensions a la chambre du malade ?
Combien de personnes couchent dans la chambre du malade”?
Lesquelles ?
Combien y a-t-il de lits pour toute la famille ?
Le malade occupe-t-il un‘ lit seul?
Etat de la literie ?
Combien de ménages habitent !
la même maison ?
Situation hygiénique générale de la maison
La chambre du malade donnet-elle sur la rue, sur une cour ou sur un jardin ?
Est-elle ensoleillée ?
Combien de fenêtres a-t-elle?
Peut-on les ouvrir facilement ? |
D'où provient l'eau d’alimentation ? Puits où eau de la ville? .
Où et comment se fait la lessive?
Ou et comment sèche-t-on le linge ?
Propreté de la chambre du malade ?
Y a-t-il lieu de faire nettoyer et blanchir la chambre du malade ?
