BULLETIN D'HOSPITALISATION

Je soussigné, Médecin-Directeur du Dispensaire Antituberculeux de Saint-Etienne, déclare que M.

domicilié à

rue n° , est atteint de tuberculose pulmonaire et qu'il est nécessaire de l’admettre à l'hôpital de Bellevue.

Ce malade peur

| se rendre à l'hôpital sans être ne peut

accompagné.

Renseignements médicaux

Saint-Etienne, le 191

Le Médecin-Directeur,

Admission autorisée.

Saint-Etienne, le 191

Le Médecin-Chef du*Pavillon d'urgence,