I. — Aperçu des études nouvelles sur la chlorose

a) L’expulsion de la chlorose des anémies secondaires, y compris les anémies secondaires du même type hématologique que la chlorose.

Pour faire toucher du doigt le chemin parcouru en cent ans, et du mérite qu'ont eu les médecins. de ’époque de Hayem et de son école, il suffit de citerla thèse de CanrreLz, dé 1842 sur « Des causes de la chlorose ». Parmi les nombreux cas de chlorose qui ysont rapportés, beaucoup ne sont peut-être que de simples anémies. Sept au moins le sont indiscutablement. Le premier cas est celui d’un enfant de einq ans, qui de-

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vient « chlorotique » à la suite de l’application de douze sangsues. Le second est celui d’un homme atteint de rhumatisme articulaire, qui‘devient chlorotique, après des saignées copieuses et répétées (six ou sept dit l’auteur). Dans le troisième cas, il est parlé d’une personne atteinte d’ophtalmie, et qui est soumise à quatre saignées, et à l’application de quarante sangsues : elle devint également chlorotique. Le quatrième cas est delui d’un pneumonique, qui est, cinq Jours durant, copieusement saigné : au total, un litre et demi de sang, dit l’auteur, compte non tenu des soixante sangsues appliquées par surcroît. À la con- . valescence de la pneumonie, le malade était « chlorotique ». Trois autres cas de ce genre sont également cités par l’auteur.

Pour nous, sans rejeter l’hypothèse d’une coexistence possible dans quelques cas, 1l s’agit évidemment d’anémies post-hémorragiques et post-infectieuses. /

Dans la définition actuelle de la chlorose, entre cette notion capitale, que la maladie est primitive, idiopathique, essentielle, c’est-à-dire qu’elle n’est pas la conséquence d’hémorragies, ni d’une infection ou d’une intoxication générale évidentes, ni d’une parasitose, ni de la maladie évidente d’un organe.

Sans doute la chlorose n’est pas une maladie sans cause, et si sa cause est actuellement inconnue, ou, ce qui revient au même, très discutée, elle sera certainement connue un Jour ou l’autre.

Les termes de primitif, d’idiopathique, d’essentiel,

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ne sont en rien synonymes de cryptogénétique ; ils indiquent seulement que la maladie fait figure de maladie spéciale et que d’un bout à l’autre de son évolution elle est indépendante des grandes affections anémiantes que nous connaissons, qu’elle se présente comme une maladie autonome.

M. Paul Caevazzrer va encore plus loin dans l’analyse critique de la chlorose essentielle,

Il se demande s’il n’existe pas plusieurs chloroses essentielles. En tout cas, il retire de son cadre nosologique, des affections primitives, idiopathiques, comme l’anémie hypochrome microcytique à rechute qui accompagne le purpura gastrique solitaire qu'il a décrit avec M. F. Mourrer.

b) L’expulsion de la chlorose des anémies d’un autre type sanguin.

Faire l’histoire de la chlorose, c’est non seulement faire celle des maladies nerveuses, et en particulier des prétendues névroses, c’est encore, à l’autre pôle de la maladie, voir défiler toutes les cachexies et toutes les anémies.

Lorsqu’à la fin du xvirnie siècle fut créé le mot d’anémie, il permit une première discrimination à cette époque on faisait le diagnostic différentiel entre chlorose et anémie. Les études hématologiques du milieu et de la seconde moitié du xrx° siècle classèrent la chlorose dans les anémies, mais permirent aussi de commencer la séparation des divers types d’anémie. Cette œuvre n’est pas terminée. Elle est

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cependant assez avancée pour que la chlorose ne soit plus un « fourre-tout » et que, dans la masse des anémies idiopathiques, elle n’ait qu’une place restreinte mais précise.

Par montrer le chemin parcouru, il suffit, parmi des milliers, de citer quelques textes, qui datent d'avant Hayem. Dans la Revue médicale (T. T) de 1832, Braun mêle indistinctement des observations de chlorose et d’anémie.

Dans le même périodique, t. 4, 1839, Jozry éerivait : «Les maladies décrites sous le nom de chlorose, anémie, hydroémie, constituent une seule et même affection ».

Par la suite, la conviction se fait qu’il s’agit d’affections différentes, mais on insiste sur les dificultés du diagnostic.

BouiczrauD écrivait dans sa « Clinique médicale » (t. 1) : « Les ressemblances ou les communautés qui existent entre la chlorose, l’anémie et l’hystérie, l’emportent peut-être sur les différences ou les particularités propres à chacune d’elles ; et, dans l’état actuel de la science, certaines nuances peu tranchées de ces trois états ne sont pas faciles à distinguer entre elles d’une manière rigoureuse et précise ».

De même, Trousseau et Prpoux dans leur « Traité de thérapeutique et de matère médicale » (t. T), après avoir tracé une délimitation entre l’anémie et la chlorose, à l’aide de caractères fugitifs, fondés uniquement sur les degrés d'intensité ou de durée, finissaient par reconnaître « qu’ü s’en faut de beaucoup que, dans la

pratique, la nature mette ainsi Les malades dans deux camps aussi nettement séparés ».

… ©) L'existence de chioroses sans anémie.

La chlorose sans anémie est connue de toute antiquité. La chlorose a été connue avant son anémie. Lorsque l’anémie commence d’être connue, on a l'impression — car aucun auteur, à notre connaissance, ne le dit nettement — que la chlorose avec anémuie forte n’était considérée que comme une forme clinique de la chlorose ; l’autre forme était névropathique. Peu à peu, — et, comme nous l’avons dit, l’adoption même du nom de chlorose marque cette évolution, — « l’anémie a mangé la chlorose » ; la chlorose a été de plus en plus définie par l’anémie.

Dans son traité « Du sang » (1891) Havyem disait : «1l sera inutile de discuter de l’existence d’une chlorose sans anémie ».

Et cependant la chlorose sans anémie s’impose de nouveau peu à peu. Citant des faits de chloroses et d’anémies chlorotiques très atténuées, de « pseudochloroses », rapportés par Morawrrz, RomserG, Rozzy et Kunmez, SrrAuss et SEILER, AUBERTIN, parle des chloroses essentielles de jeunes filles sans anémie notable et presque sans modification du sang, et, dans le Nouveau Traité de Médecine de 1927, il donne ce titre à un paragraphe « Chlorose sans anémie ».

C’est à notre maître M. Paul CHevazLier que revient le mérite d’avoir, preuves en mains, ressuscité

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la chlorose sans anémie qui n’était autrefois qu’une vue de l’esprit. Dans son enseignement quotidien, il dit volontiers : « La chlorose des hématologistes classiques est la forme anémique d’une maladie générale dont d’autres formes cliniques ne s’accompagnent pas de modifications sanguines ».

d) Eclipse de la chlorose.

Sous l’influence des hématologistes qui élaguèrent à juste titre, la chlorose et qui, moins heureusement, méconnurent ses formes non anémiques, sous l’influence aussi de circonstances encore mal précisées qui fit presque disparaître la forme intense, verte, de la chlorose des adolescentes, la maladie sembla disparaître.

Mais en même temps, sous le nom d’anémie hypochrome achylique, de chloranémie achylhique, etc…., on décrivit à l’étranger une maladie « nouvelle » (sic) qui est exactement la chlorose de Hayem (lequel avait vu la fréquence de l’achylie) et surtout ce que Havyem appelait la chlorose dyspeptique et la chlorose tardive. Aujourd'hui, après une période où certains français eux-mêmes ont cru à la découverte d’une maladie nouvelle, la question, en grande partie sous l’influence de M. Paul CHEVALLIER, est réglée : l’anémie hypochrome achylique essentielle est la chlorose, ou, plus exactement, la forme anémique sérieuse de la maladie générale chlorose.

e) La précision des troubles nerveux de la chlorose.

La chlorose la plus typique par les caractères de son anémie peut s’accompagner de troubles nerveux nettement organiques. |

Même elle peut faire des syndromes neuro-anémiques aussi intenses que le fait la maladie de Biermer ; les cas en sont rares, mais indiscutables. Un des plus nets a été publié par MM. Paul CHE vaLLier, ALAJOUANINE et W. STEWART.

Les névralgies, parésies, etc.., décrites par les classiques, semblent bien être des formes, spéciales par la localisation de leurs lésions, des atteintes neuroanémiques.

Des psychoses graves ont été décrites (DAMESHEK, MERkRLEN et Gounezre, MEULERGRACHT, etc..), soit de teinte mélancolique et pouvant conduire au suicide , soit, bien que plus rarement, à type de délire hallucinatoire.

En somme, la chlorose nerveuse est de plus en plus réhabilitée et personne ne met plus en doute que ses troubles nerveux ne soient pas dus à des maladies surajoutées : 1ls sont d’origine et de nature chlorotique.

A côté des cas où les signes nerveux manquent ou sont minimes (apathies, indifférence, anxiété, insomnies et céphalées, prurit et acroparesthésies) et sont débordés par ie syndrome anémique, il en est d’autres où ils occupent le premier plan du tableau clinique et où, de leur fait, l’anémie peut être méconnue. Toutes les transitions existent d’ailleurs entre l’anémie com-

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pliquée de troubles nerveux et les formes nerveuses sans anémie.

Seuls les troubles « hystériformes » restent discutés. Notre maître M. Paul CHevazzier insiste beaucoup sur les formes névropathiques et mentales de’la ehlorose ; beaucoup de malades se présentent sous l’aspect de « petits mentaux ».

« De prime abord, les différents symptômes peuvent faire penser à une neurasthénie ou un autre état névropathique ou mental...» (P. Cnevarzier, La Pratique Médicale française, n9 15, octobre 1934, p. 599).

Dans son enseignement au lit du malade, notre maître répète souvent : « Le diagnostic d’hystérie (ou de pitiatisme) est toujours une erreur de diagnostic ». Il veut ainsi persuader ses élèves qu’il faut toujours examiner à fond les névropathes, même les plus « embêtants », que l'examen principal est lexamen somatique, et que, par cette méthode, on a souvent la satisfaction non seulement parfois de découvrir une maladie classique du système nerveux, ici fruste, mais encore une maladie organique guérissable à peu de frais, comme l’est la chlorose.

IL. — La chlorose. Maladie générale à déterminations et à formes eliniques diverses

Une étude minutieuse des anémies et de leurs formes atténuées, la recherche des manifestations viscérales, en particulier gastriques, même absolu-

ment latentes, la recherche des plus petites modifications sanguines, l'essai enfin du traitement antianémique, ont conduit M. Paul CHevazzrer à la conception des anémies maladies générales à déterminations et à formes cliniques diverses.

D’après notre Maître, il faut abandonner les thèses organicistes de l’origine des anémies idiopathiques. Leur cause ne réside pas plus dans les troubles du système nerveux que dans ceux du sang, du tube digestif, du corps thyroïde ou de tout autre système ou organe. À l’origine de tous ces troubles existe une cause commune, qui est peut-être, suivant les cas, une infection, une intoxication, une carénce ou avitaminose.. Cette cause agit sur les différents systèmes et organes, et altère tel ou tel de ces systèmes, plus ou moins suivant les cas. Elle peut épargner le système nerveux chez un sujet, le léser profondément chez un autre. Tous les syndromes que révèle l’examen clinique et biologique sont indépendants les uns des autres ; chacun, engendré par la cause supérieure, évolue indépendamment des autres. Les troubles variés ne s’emboîtent pas les uns dans les autres, ne dépendent pas étroitement les uns des autres. Ils se juxtaposent seulement.

Le schéma d’une anémie n’est:

ni : troubles nerveux, d’où anémie, d’où gastrite, etc., ni : dyspepsie,d’où anémie, d’où troubles nerveux,etc., ni : anémie, d’où troubles nerveux et dyspepsie, etc.,

ni : etc.

Il est au contraire le suivant :

LE y pb Cause X

+ ANT Syndrome Syndrome Syndrome Syndrome Syndrome etc. sanguin digestif cutané nerveux osseux

Ce schéma permet d’expliquer très facilement les formes incomplètes, et les irrégularités et les dissociations, — spontanées ou thérapeutiques, — de l’évolution.

La chlorose est peut-être la plus variée la plus riche en localisations diverses, de toutes les anémies idiopathiques.« Le système nerveux, comme écrivait Morrez au siècle dernier, est chlorotique au même titre que le sang ».

Mais 1l peut être peu ou très atteint ; 1] peut même être épargné : d’où l’existence d’une forme anémique pure de la chlorose, et d’une forme digestive sans troubles nerveux.

Mais il peut également être lésé, de façon importante, et son atteinte peut dominer le tableau clinique.

Comme tout syndrome peut faire défaut, le syndrome anémique peut manquer. Pour éviter le terme d’anémie sans anémie, qu’il employa il y a quelques dix ans et qui étonna, notre Maître a créé le termede métanémie. Les formes sans anémie de la chlorose sont les métanémies chlorotiques.

M. Paul Caevarrier en a montré la fréquence et la variété.

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Parmi ces métanémies chlorotiques, prend place la

forme nerveuse pure. Elle ne relie pas toutes les transitions avec la forme psycho-neuro-anémique ; les formes nerveuses avec anémie chlorotique très fruste sont particulièrement fréquentes. Lorsque toute modification du sang manque, même très légère, le diagnostic peut être étayé par l’examen de l’estomac. Bien qu'il n'existe généralement que des troubles digestifs minimes et qu’ils puissent faire défaut, l’atrophie diffuse de la muqueuse de l'estomac (Paul CaevaLuier et F. Mourrer) est extrêmement fréquente et la gastroscopie a plus de valeur que la simple analyse du suc gastrique qui, même après injection d’histamine, est généralement achlorhydrique. La forme neuro-digestive de la chlorose semble fréquente. C’est sous l’aspect de cetteforme névropathodigestive, associée ou non à une légère hémopathie, que se montre actuellement le plus souvent la chlorose de la puberté.

Si l'estomac est normal, ou, ce qui est assez fréquent, s’il ne peut être examiné, l’épreuve thérapeutique est capitale.

Le fer ne guérit pas seulement l’anémie ; il guérit aussi bien les métanémies.

Le fer ne peut plus être considéré comme seulement un réparateur de l’hémoglobine. C’est pour s’être trop courbé sur l’hématologie pure, qu'HayEem a commis une erreur de pathologie et une erreur de thérapeutique. Les quantités de fer qui réparent le sang ne guérissent pas les autres troubles. Il faut