VÉRIFICATION HISTOLOGIQUE DE LA TUMEUR

On connaît la fréquence des pseudo-tumeurs traumatiques, dont certaines localisations sont classiques : pancréas, épaule, hanche, etc. Il importe donc, avant de conclure à l’existence d’une tumeur post-trauma-

tique, de vérifier la nature exacte de celle-ci à l’aide

A. Dubois 2

NM

d’un examen histologique par biopsie, par examen de

la pièce opératoire ou par celui de la pièce d’autopsie.

C’est en étudiant toutes ces conditions qu’on pourra relier la tumeur à une cause traumatique. Faute de procéder à une étude critique soigneuse, on risquera de prendre pour une relation de cause à effet une pure coïncidence. La probabilité d’une telle coïncidence est déjà assez grande étant donné la fréquence d’une part des traumatismes, d'autre part des tu-

meurs.

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Traumatisme unique.

Si un certain nombre d'auteurs admettent assez facilement que les traumatismes multiples et répétés peuvent finalement aboutir à une tumeur, on reste généralement très sceptique quant à la possibilité d'action d’un seul traumatisme.

Beaucoup d’auteurs, en particulier Dietrich, nient absolument la possibilité d’un tel fait et attribuent toutes les observations publiées à cet égard à des coïncidences. Cependant, l’opinion gagne de plus en plus de terrain, opinion qui admet l’existence de cas troublants et absolument authentiques. Voici par exemple un cas de Sauerbruch, tout à fait typique :

Un homme de 35 ans, en parfaite santé, reçoit un coup de timon de voiture dans le flanc droit. Il entre à l’hôpital avec de fortes douleurs et de l’hématurie. Au bout de trois semaines de repos au lit, il sort guéri et sans aucune incapacité de travail. Trois mois environ après l’accident, apparaissent des signes d’un déclin de l’état général. Le malade rentre à l'hôpital, où l’on constate l’existence du côté droit d’une volu-

one

mineuse tumeur rénale, déjà inopérable. À l’autopsie, on trouve les vestiges d’un foyer hémorragique dans le rein droit et une tumeur sarcomateuse à petites cellules. né

Sauerbruch conclut que « de tels cas nous incitent

à admettre que des traumatismes extérieurs peuvent jouer un rôle décisif dans le déterminisme des tumeurs ». Fischer-Wasels est également d’avis qu’il est impossible de nier la réalité de tumeurs post-traumatiques, par un seul traumatisme. On trouve bien des exemples semblables dans l'observation clinique française.

. Quelques travaux d'ensemble nous fournissent des données statistiques sur la fréquence de l’étiologie traumatique (par traumatisme unique) des tumeurs. Loewenstein à réuni 130 cas de sarcomes post-traumatiques. Il pensé que dans 4 % des cas de sarcomes il existe une étiologie traumatique indiscutable.

Un travail plus récent de Hauser concerne des épithéliomas. Or, sur 262 cancers variés, dans 13 cas l’origine traumatique est indiscutable (il s’agit de 12 cancers cutanés et de 1 cancer de la langue) et dans 48 cas, l’origine traumatique est vraisemblable. Cette origine existerait donc dans 5 % des cancers d’une façon certaine et dans 23 % elle est vraisemblable.

Il nous semble que l’étude statistique des rapports entre tumeurs et traumatismes devra se baser sur un nombre de cas beaucoup plus considérable et il est prudent aujourd’hui de ne tenir compte que des observations isolées.

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Les cas signalés dans la littérature se divisent en quatre grandes catégories :

a) sarcomes succédant à une fracture ou à une contusion musculaire ;

b) cancers viscéraux à la suite d’impofrtantes blessures abdominales ou thoraciques ;

c) tumeurs testiculaires ;

d) tumeurs du cerveau.

Nous allons étudier dans les chapitres suivants chacune de ces catégories.

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Sarcomes par traumatisme osseux ou musculaire. 3

Il existe actuellement un grand nombre d’observations authentiques témoignant de la possibilité de production de sarcomes à la suite de fractures, de contusions musculaires, ete. Ces observations appartiennent aux plus convaincantes qui existent en faveur de l’origine traumatique possible des tumeurs.

Fischer-Wasels cile en détail un cas d’ostéosarcome de la clavicule survenant cinq ans après une fracture. L'examen radiologique a montré que le sarcome a débuté très exactement à l’endroit du trait de fracture. Des radiographies ont été pratiquées lors de la fracture et celles-ci n’ont pu déceler à ce moment aucune altération osseuse. Il y a donc là une preuve à peu près absolue qu’au moment du traumatisme il n'existait pas de tumeur. D’ailleurs, ce que l’on sait de la rapidité d’évolution des sarcomes interdit de penser qu’un sarcome préexistant ait pu mettre cinq ans à se manifester.

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Voici une autre observation due à Fenster :

Il s’agit d’un mineur de 35 ans. Il a subi en mai 1922 un traumatisme de la cuisse gauche, celle-ci étant coincée entre une machine et la paroi de la mine. L'accident était jugé à ce moment-là peu important. Il persistait cependant une douleur de la région traumatisée au moment de la marche et à la pression. Un examen médical pratiqué deux mois après l’accident note une douleur provoquée par la pression à la face interne de l’extrémité inférieure du fémur gauche. Par la suite, le blessé a eu recours au médecin à plusieurs reprises.

Ce n’est que plus de trois ans après l’accident que le médecin a constaté une petite tuméfaction de l’endroit douloureux. Un examen radiologique pratiqué à ce moment-là fait penser à une périostite. Les radiographies furent répétées, mais ne permirent pas de poser un diagnostic précis. Plus de quatre ans après l’accident, la radiographie montre une image qui a été interprétée comme celle d’une tumeur osseuse. Une intervention chirurgicale pratiquée à ce moment-là permet l’ablation d’une petite tumeur, de la taille d’un œuf de pigeon, et qui, à l’examen histologique, se trouve être un sarcome à cellules polymorphes.

La mort survient en octobre 1927 par métastases sarcomateuses multiples. Il existait à ce moment-là, à l'endroit de l’opération, une tumeur des dimensions d’une tête d’enfant.

Kœnig et Seifert donnent l’observation d’une jeune

femme de 29 ans qui a subi il y a trois ans une contusion de la cuisse avec un hématome très étendu. Celui-ci n’a jamais complètement disparu. Six mois après l’accident on constate un nodule au milieu de l'hématome. Trois ans après l’accident, c’est-à-dire en 1929, on pratique l’extirpation d’une tumeur volumineuse, bien délimitée, englobant le quadriceps fémoral. L’examen histologique donne le résultat d’un endothéliome. La guérison se maintient encore en.

Ces exemples, choisis parmi de très nombreuses observations, montrent l’évolution clinique de ces cas : traumatisme avec altérations tissulaires rétrocédant plus ou moins complètement, puis début clinique de la tumeur au bout d’un temps de latence de quelques années, Ce qu’il faut éviter c’est de prendre pour un traumatisme causal une manifestation de la tumeur déjà existante, comme par exemple une fracture spontanée. L’examen radiologique peut

rendre ici d’inappréciables services.

Tumeurs viscérales par traumatisme thoraco-abdominal.

Les observations de cette catégorie sont aussi nombreuses que celles de la catégorie précédente, mais leur valeur démonstrative est peut-être moindre, étant donné que le traumatisme causal dans ces cas-là est toujours plus diffus et ne se prête pas toujours à la vérification radiologique.

Finkelnburg cite une observation de cancer du poumon ayant débuté sept semaines après un traumatisme thoracique grave. La mort est survenue un an après le traumatisme. Il n’y a pas de vérification radiologique.

Il y a des observations particulièrement nombreuses sur des cancers de l’estomac consécutifs à des traumatismes de la partie inférieure du thorax ou à ceux de l'abdomen. Finkelnburg cite deux cas : dans le premier, le cancer est survenu quatre ans après une contusion de l’abdomen (après avoir passé par un stade ulcéreux) et, dans le second, l'intervalle était

PROGRESS de deux ans au bout desquels on a vu survenir un

cancer à type de linite.

Voici un cas de Grüber, particulièrement intéres-

sant :

Un meunier de 46 ans a subi le 16 avril 1920 un traumatisme important. On fait le diagnostic de contusion abdominale par écrasement, avec atteinte probable des organes internes et on le transporte à l'hôpital.

Le blessé a perdu connaissance pendant quelques minutes au moment de l’accident. On pratique une intervention chirurgicale d’urgence qui montre un épanchement séro-sanguin peu abondant dans le péritoine et l’absence de toute lésion viscérale. Les suites opératoires furent assez difficiles : occlusion intestinale avec rétention de gaz, vomissements. Des lavages d’estomac calmèrent cet état, mais le 10 mai 1920 l'abdomen est encore légèrement météorisé.

Le malade quitte l’hôpital le 17 juillet 1920. IL est guéri, mais il existe une incapacité de travail à cause du mauvais état général et de la constipation chronique. Un mois plus tard, il essaie cependant de reprendre un travail facile, mais au mois de décembre 1920 il revient à l’hôpital. Un examen médical pratiqué le 7 avril 1921 note le mauvais état général.

Le 28 septembre 1921, il est reçu à l’hôpital où l’on fait cette fois-ci le diagnostic de tumeur du pylore avec tumeurs abdominales métastatiques. La mort

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survient le 11 novembre 1921, par les progrès de la cachexie cancéreuse.

À l’autopsie, on a trouvé un cancer de l’antre pylorique et des métastases dans la région pancréatique.

L'intérêt de cette observation est surtout dans le fait de l’intervention chirurgicale pratiquée immédiatement après le traumatisme et qui a donné, mieux encore qu’une radiographie, la certitude de l’absence de toute tumeur.

Il existe des observations analogues concernant des tumeurs de l'intestin. Voici une observation de Mel-

chior, relatant un cancer du sigmoïde :

Un homme de 57 ans, bien portant, recoit un coup de pied de cheval le 10 mai 1920. Immédiatement après le traumatisme abdominal surviennent des vomissements, des douleurs violentes et de la fièvre. Amélioration progressive et le blessé quitte l'hôpital deux mois après, mais il se plaignait encore de douleurs abdominales et pelviennes à gauche.

Le 26 juin 1924 il entre à l’hôpital avec des hémorragies intestinales. Une intervention chirurgicale, pratiquée le 4 juillet 1924, montre un cancer du sigmoïde adhérent au côlon transverse.

L'observation de Sauerbruch, déjà donnée plus haut, nous fournit le type de la tumeur rénale. Il importe de noter cependant que les hypernéphromes rénales reconnaissent particulièrement souvent une origine traumatique. Seeliger a fourni à cet égard

des données très intéressantes. Voici une observation

Des

de Ruckart qui tire son intérêt du fait d’un examen: radiologique négatif pratiqué après le traumatisme :

Un mécanicien de 33 ans a subi le 6 janvier 1920 un. traumatisme qui s’est porté dans la région lombaire gauche, en-dessous du rebord costal. Il s’est plaint de douleurs violentes qui cependant cessèrent rapidement. Le lendemain survinrent des coliques et de la diarrhée. Les urines deviennent rares et fortement sanglantes.

L'examen microscopique des urines montre des cylindres hématiques. Sur une radiographie, pratiquée le 4 février 1920, on voit très bien l’ombre rénale gauche, sans image calculeuse. Quitte l’hôpital au bout de douze jours, en apparence complètement guéri. Il a cependant constaté par la suite la présence de sang dans les urines.

En mai 1922 survinrent des douleurs abdominales violentes et il revient à l'hôpital. On constate alors la présence sous le rebord costal gauche d’une tumeur grosse comme un poing, de forme ovale et de surface lisse. Dans l’urine il y a des globules rouges. A l’examen cystoscopique on constate que l’uretère gauche ne donne plus d’urine.

On intervient le 29 mai 1922 et l’on enlève une tumeur rénale pesant 980 grammes. À l’examen microscopique on trouve un hypernéphrome.

Les suites opératoires sont normales et la guérison se maintient dans les années qui suivent.

Telles sont les principales tumeurs viscérales dont

la survenue a été signalée à la suite d’un traumatisme.

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‘On a bien publié des cas de cancer du foie, de cancer ‘du pancréas, de cancer du sein, etc. comme conséquence de blessures, mais ces observations nous pa-

raissent moins authentiques que les précédentes.

Tumeurs testiculaires.

On a noté que le testicule était avec une particulière fréquence le siège de tumeurs d’origine traumatique. La raison d’une telle fréquence est assez difficile à préciser. L’explication la plus simple est peut-être le fait que les testicules sont plus exposés aux traumatismes que ne le sont la plupart des organes présentant des tumeurs.

Peut-il y avoir une explication dans la nature même de ces tumeurs ? Il ne le semble pas. On retrouve en effet parmi les tumeurs traumatiques du testicule les mêmes types que ceux des tumeurs spontanées. On a signalé des épithéliomas, des tumeurs mixtes, etc.

A propos de l’origine traumatique possible des tumeurs mixtes se pose d’ailleurs un problème intéressant. On admet en effet que ces tumeurs se développent grâce à une prédisposition congénitale ; ce serait en somme une malformation évolutive. Il est difficile, dès lors, d'admettre que sans le traumatisme la tumeur mixte ne se serait jamais manifestée. Aussi,

les experts restent-ils généralement très réservés pour

reconnaître l’origine traumatique des tumeurs mixtes.

Voici un exemple emprunté à Fischer-Wasels :.

Un cultivateur de 33 ans tombe à’califourchon sur une crête métallique. Il est resté couché plusieurs heures par terre avec de violentes douleurs. Ces douleurs n’ont cessé qu’au bout de quatorze jours.

Sept mois après l’accident, le testicule augmente de volume et redevient douloureux. On enlève le testicule droit malade car on le soupçonne être le siège d’une tumeur maligne. L’examen histologique de la pièce opératoire montre une tumeur mixte sans signe certain de malignité.

Une première expertise penchait vers l’origine traumatique de la tumeur, en faisant remarquer la violence du traumatisme et le délai de sept mois qui apparaît comme suffisant pour le développement d’une tumeur.

La surexpertise de Fischer-Wasels écarte délibérément l’origine traumatique, en se basant sur la théorie selon laquelle les tumeurs mixtes sont dues à des malformations tissulaires embryonnaires. Il serait donc impossible d'admettre que le traumatisme ait joué un rôle décisif dans sa production.

On pourrait beaucoup discuter sur une telle opipion, basée sur une hypothèse qui est loin d’être uni- : versellement admise aujourd’hui. Rien ne dit en effet qu’il n’existe pas, dans des testicules parfaitement normaux, des malformations prédisposant au développement d’une tumeur, maïs que ces malforma-

tions restent complètement et définitivement latentes

SET AU ue faute d’üne cause occasionnelle qui permet leur éclosion:

On trouve d’ailleurs, comme nous l’avons dit, de véritables épithéliomas parmi les tumeurs traumatiques du testicule, Pour celles-ci, on ne peut objecter le même argument que pour les tumeurs mixtes et généralement les experts concluent à la responsabilité entièré du facteur traumatique.