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de les faire disparaître : le repos. Il n'a donc plus besoin des conseils médicaux et les médecins les perdent de vue ou bien, ayant ignoré la véritable identité de la maladie et l'ayant baptisée du vague nom dar. thrite, ne lui attachent pas toute l'importance qu'elle mérite au point de vue de l'avenir de l'articulation Combien de ces malades n’ont jamais été radiographiés et combien de médecins se contentent de l'amélioration des symptômes de la période aiguë sans pousser leur examen plus à fond.

Et ces malades accomplissent leur métier sans trop se plaindre pour arriver ainsi à l’époque de leur service militaire. Au conseil de revision, ils n'attirent pas l'attention des médecins sur l’état de leur articulation ou ces derniers, les signes étant peu nets, et les sujets étant par ailleurs bien constitués, les classent dans le service armé.

Arrivés à leur corps, ces jeunes soldats ne signalent rien, soit par timidité, soit pour essayer plus tard de faire imputer au service leurs lésions ; ils se trouvent alors soumis aux mêmes exercices et corvées que leurs camarades sains et aux mêmes travaux de force.

Si nous donnons un tel tableau de la destinée de ces malades, c’est qu'il répond à la réalité et c’est pour avoir été à même d'observer dans les hôpitaux militaires de ces jeunes recrues, ou pour avoir eu l’attention attirée sur ces cas par les médecins chargés de se prononcer sur les capacités militaires de tels hommes, que nous avons songé à entreprendre ce travail, nous proposant un triple but :

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1° Rendre service aux anciens malades atteints d’ostéochondrite pour lesquels le service militaire peut être la cause de dommages sérieux, même si les lésions paraissent stabilisées.

2° Attirer sur cette maladie l'attention des médecins militaires qui, s'ils la considèrent comme une forme tuberculeuse, se trouvent naturellement portés à proposer ces hommes pour la réforme et qui, s'ils n’osent lui donner une étiquette, se trouvent embarrassés sur -la situation militaire à leur faire. Nous disons : s'ils n'osent lui donner une étiquette, car nous avons pu constater que nombre de praticiens ignorent complétement cette arthropathie et nous voulons espérer que ce modeste travail contribuera à leur révéler son exis-

tence. ne Re n

3° Leur faire remarquer qu'ils doivent d'autant plus avoir l’attention attirée sur cette affection de la hanche que la législation médico-militaire actuelle (loi du 31 mars 1919) impute au service militaire toutes les affections qu’on sera amené à constater chez les sujets incorporés, ce qui peut leur.faire attribuer de droit, au préjudice de l'Etat, une pension en soi injustiftée.

Nous nous proposons de faire dans cette étude un rappel de la symptomatologie clinique et radiographique de l’ostéochondrite, d'établir le diagnostic entre ses déformations et celles des autres arthropathies chroniques de la hanche, d'étudier ses terminaisons et enfin de terminer par un examen des conclusions à en

tirer au point de vue militaire.

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Rappel de la Symptomatologie | clinique et radiographique de l’Ostéochondrite à la Période d’État.

Cette maladie, bien qu’on en fasse remonter les premières observations aux années 1909-1910, fut signalée pour la première fois en 1902, par M. le Professeur Nové-Josserand, dans la Revue mensuelle des maladies de l'enfance. Il concluait à une nouvelle variété de coxopathie infantile. Mais ce n’est véritablement qu’à partir de 1910 que cette affction fut isolée du groupe des coxalgies par Legg de Boston qui l’appela : affection obscure de la hanche et par Calvé, en France, qui, quelques mois après, en publia dix observations. Son nom d’ostéochondrite déformante infantile de lépiphyse fémorale supérieure lui fut donné en 1913 par Perthes de Tubingen, qui en avait déjà publié quelques observations vers la même époque que les deux auteurs précédents, si bien que l’afrection porte encore le nom de maladie de Perthes-Legg-Calvé.

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Plus fréquente qu’on ne l’a crue chez les garçons (on l’y rencontre dans les 2/3 des cas), l’ostéochondrite survient en général chez des enfants biên portants, entre cinq et neuf ans, le plus’ fréquemment, jusqu’à 13 ans parfois.

Elle débute de différentes façons : soit brusquement et l’on porte le diagnostic d’arthrite aigüe, soit insidieusement en prenant le masque de la coxalgie, du moins dans ses symtômes de début, et dans ce cas alors l'enfant présente une boîterie légère avec ou sans douleurs, ces dernières survenant dans la majorité des cas vers la fin de la journée ou à la suite d’une longue marche. Elles peuvent être provoquées par une pression prolongée exercée sur la tête fémorale et cessent par le repos. L’unilatéralité, de règle, souffre cependant quelques exceptions, et Mérine, Phélip, Wagner, ont signalé des cas de bilatéralité. L’atrophie des muscles de la cuisse, des fessiers est à peu près constante et s'accompagne parfois d’un raccourcissement du membre en rapport avec une coxa vara plus ou moins prononcée. Le grand trochanter paraît saillant et re-

monté. Les mouvements d’abduction et de rotation ‘

interne sont plus ou moins limités ; il n’y a pas de ganglions iliaques ; la flexion est conservée.

Tels sont les symptômes cliniques ; mais on ne peut cependant les placer dans un cadre aussi étroit ; ce cadre en effet jouit d’une certaine élasticité et les symptômes, qui n'arrivent pas toujours à ses limites, les dépassent rarement. Aussi, le diagnostic resteraitil souvent hésitant si on ne pouvait l’asseoir sur des preuves radiographiques car, comme le dit Mouchet :

« Les signes cliniques ne sont rien, la radio est tout ».

Elle nous montre qu’au niveau de la tête le noyau épiphysaire est aplati et déformé (forme en pastille, forme de chapeau de gendarme) ou fragmenté, avec des zones claires et des zones sombres ; ces difffférents aspects indiqueraient des lésions en évolution, une opacité uniforme étant l'indice d’une lésion déjà ancienne.

La radiographie nous permet de voir encore que le cartilage diaphyso-épiphysaire est toujours de forme irrégulière, que le col est épaissi, l’espace articulaire plutôt élargi que rétréci, le cartilage articulaire empiétant sur le noyau osseux.

Waldenstrom a bien étudié les différents stades radiographiques qui aboutissent à la constitution de la véritable coxa-plana. Dans une première période, dite d'évolution, qui dure trois à quatre ans, l’épiphyse est tachetée de points de densification plus opaques, elle prend des bords irréguliers, puis se fragmente; dahs une deuxième période l’épiphyse devient homogène et se recalcifie et, enfin, dans une troisième période, elle atteint sa forme définitive.

Cependant, il ne faut pas croire que les symptômes radiographiques n’intéressent que l’épiphyse et MM. le Professeur Nové-Josserand, Mouchet et Delchei ont signalé des formes, habituellement accessoires, dans lesquelles le col et le cotyle sont intéressés. Dans certains cas d’ostéochondrite,, on peut trouver, du côté de l’acétabulum, soit un épaississement accentué de l’ilion avec une zone de décalcification au centre de

la lésion, soit un aplatissement du cotyle avec élargissement de sa partie supérieure, comme dans la coxalgie. Du côté du col on peut rencontrer des zones de raréfaction plus ou moins étendues qui siègent dans la partie moyenne du col, ou même à sa base, et qui peuvent s’accompagner d’inflexion en coxa-vara.

Diagnostic entre les Déformations de l’'Ostéochondrite et les autres Arthropathies chroniques de la Hanche.

OSTÉOCHONDRITE ET COXALGIE. — Le diagnostic différentiel est facile. Dans la coxalgie au début, il y a amincissement des cartilages articulaires ; le noyau céphalique est intact ; la tête conserve sa forme. Si le traitement est alors institué, tout peut rentrer dans l’ordre, sinon nous constatons tout un processus ulcéreux destructif siégeant sur le fémur et le bassin ; la destruction osseuse s’étend ; le cotyle se creuse et fait saillie dans le bassin ; il s’écule à sa partie supérieure et la tête vient se loger dans cette dépression ; l'os coxal, de plus, est frappé dans son développement, qui s'arrête, par suite de l’atteinte du cartilage en Ÿ par le processus ulcéreux. L’ankylose est fréquente.

Dans l’ostéochondrite, nous avons vu que les lésions n’atteignaient pas le cartilage articulaire et qu’elles restaient limitées à l'os ; quant à celles du col et de l’acetabulum elles avaient des caractères

bien particuliers.

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OSTÉOCHONDRITE ET MALFORMATIONS CONGÉNITALES. — Ici se pose un problème pour la solution duquel M. Calot a apporté toutes sortes d'arguments en faveur de l’ostéochondrite, malformation congénitale méconnue, qu’il assimile à une luxation larvée ; d’une entité morbide il veut faire un mythe et toutes ses démonstrations se basant sur l’aspect radiographique cherchent à fondre en une seule maladie ces deux formes. Cependant, si, de prime abord, les expli-. cations données par M. Calot semblent acceptables, on trouve, en y regardant de plus près, de notables différences entre les lésions de l’ostéochondrite et les lésions des subluxations congénitales.

C’est ainsi que, dans la subluxation, le toit du cotyle est moins marqué, et sa déclivité plus accentuée ; dans l’ostéochondrite au contraire, lorsque l’acetabulum se trouve intéressé, le toit est le ‘plus souvent élargi avec, ainsi que le démontrent Lance, Andrieu et Capelle, formation d’un prolongement externe qui surplombe la tête élargie. Le cotyle de la subluxation congénitale est moins creusé par suite du peu d’épaisseur de ses bords et sa paroi s’épaissit à la partie inférieure ; alors que, dans l’ostéochondrite, elle 2 : tendance à s’épaissir plutôt au niveau de l’ilion.

Quant à la tête, dans la subluxation, ce n’est que la portion toute interne du noyau qui subit des modifications et s’aplatit par suite de la compression exercée sur cette zone par le cotyle, mais le reste du noyau n’est pas modifié, alors que dans l’ostéochondrite, il semble tout entier avoir subi un remaniement et la tête une décalcification. :

Dans la subluxation congénitale la tête subit un déplacement ascensionnel plus ou moins marqué, mais toujours existant, qui laisse inhabitée la région inférieure de l’acetabulum, images qui ne se retrouvent point dans l’ostéochondrite.

Enfin, comme le fait remarquer M. le Professeur Nové-Josserand : dans la subluxation « les lésions persistent sans changer beaucoup ; elles subissent seulement l'influence très lente de l'adaptation fonctionnelle, alors que dans l’ostéochondrite les déformations constatées d’une radiographie à l’autre indiquent un processus en activité. » ’

OSTÉOCHONDRITE, ARTHRITE SÈCHE JUVÉNILE ET COXA- VARA. — Si un diagnostic différentiel est possible pour chacune des formes précédentes, d’après les images radiographiques, en faisant abstraction des symptômes cliniques qui ne peuvent qu'élargir le fossé creusé entre ces différentes coxopathies, il n’en est plus de même pour l’arthrite déformante juvénile et la coxa-vara, car on se trouve dans l'obligation d'admettre une parenté étroite entre ces trois affections, non seulement au point de vue de l’évolution clinique, comme nous essayerons de le démontrer dans le chapitre suivant, mais encore au point de vue radiographique ; car, dans certains cas, il y a coexistence des signes de coxa-vara et d’arthrite déformante avec toutes les formes de transition.

Quelles sont les déformations dues à l'arthrite déformante ? Le noyau épiphysaire est diminué de volume, aplati en tampon de wagon, quelquefois frag-

menté, rejeté sur le dos du col ; le cotyle est toujours irrégulier et le soureil cotyloïdien est plus marqué par suite d’une prolifération active du cartilage. On voit que les déformations ont plusieurs points communs ; si on ajoute la décalcification de la tête qui se rencontre aussi bien dans larthrite déformante que dans l’ostéochondrite, si l’on tient compte du fait que ces lésions ne sont pas toujours aussi typiques, surtout du côté du cotyle, on comprend qu’il soit assez difficile, lorsque l’évolution ou les symptômes cliniques de la maladie ne viennent pas lever les doutes, de se prononcer ‘catégoriquement pour l’ostéochondrite ou pour l’arthrite déformante.

Pour ce qui est de la coxa-vara, les signes radiographiques, certes, ne sont plus les mêmes, du moins pour la coxa-vara, à sa période d'état, sans autres lésions ; mais cette affection survenant chez les ado- Jescents, à une époque où le noyau épiphysaire est moins facilement attaquable par l’agent X de l’ostéochondrite, rien ne nous dit que ce n’est pas ce même agent qui est en cause et qu’une ostéochondrite n’a pas été méconnue, pour laquelle les déformations peu prononcées ou survenues tardivement se sont améliorées jusqu’à la restauration intégrale, ainsi que nous le démontrons dans le chapitre suivant.

En nous résumant, nous dirons donc que le diagnostic de l’ostéochondrite avec la coxalgie et les subluxations congénitales de la hanche est généralement facile, mais qu’il est beaucoup plus difficile avec l’arthrite sèche juvénile.et la coxa-vara essentielle, parce que la ressemblance des images radiographiques peut être très grande.

Etude des Terminaisons de l'Ostéochondrite.

Cette maladie, caractérisée cliniquement par une évolution assez rapide, puisque, au bout d’une année de repos en général, les symptômes se sont améliorés. dans certains Cas même, ont disparu, cette affection voit-elle disparaître en même temps les déformations osseuses qui la caractérisaient à sa période d'état ? Si tous les signes disparaissent peu à peu, si les mouvements spontanés redeviennent libres, s’il en est de de même pour les mouvements passifs, sauf cependant, dans beaucoup de cas, pour l’abduction et la rotation interne, qui ne se récupèrent pas en entier, la restauration de la tête fémorale est-elle complète ?

Des cas ont été cités, dans lesquels, après un traitement sérieusement suivi, on a constaté une restauration intégrale de la forme de la tête : témoins les observations de MM. Mouchet, Calvé, Waldenstrôm et ‘ Nové-Josserand, dans lesquelles le noyau épiphysaire s'était recalcifié et dans lesquelles la hanche avait repris une apparence normale, à tel point qu’on pouvait considérer la restitutio ad integrum comme réa-

lisée. Mais, le plus fréquemment, une déformation persiste et la tête continue à subir encore des modifications jusqu’à la fin de la croissance ; cette déformation prend plusieurs aspects : ou bien l’épiphyse reste atrophiée et tassée, et prend une forme de pastille, ou bien elle se constitue un angle dirigé vers le cotyle et prend la forme d’un chapeau de gendarme; d’autres fois, et la chose est très nette dans la radiographie du chapitre suivant, la tête basculée sur le col prend la forme d’une tête de champignon ; pour employer l’expression de Lance : le col est encapuchonné circulairement par l’'épiphyse, comme un béret basque enfoncé jusqu'aux oreilles entoure circulairement la tête qu’il coiffe.

A ces lésions de l’épiphyse viennent souvent s’ajou ter les reliquats des lésions acétabulaires et cervicales, les premières constituant la véritable coxaplana.

Il nous faut faire une place spéciale à ce que l’on pourrait qualifier de coxa-vara apparente : c’est une forme due, ainsi que l’a démontré M. Frœælich, et ainsi que nous pouvons le constater dans l’observation du chapitre IV, à un glissement de la tête sur le col, par suite du ramollissement du cartilage épiphysaire, situé entre la calotte fémorale et le reste de la tête et du. col ; ce glissement donne une ascension du grand trochanter et l’apparence, à la radiographie, d’une fermeture de l'angle d’inclinaison.

On comprend que l'ostéochondrite, en raison de ces déformations possibles, influe’ sur l’état fonctionnel des malades. Dans son premier travail sur cette affec-

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tion, Calvé faisait, en raison des déformations osseuses observées, des réserves sur l’avenir éloigné des malades. Or, sur ce point, l’accord est loin d’être fait actuellement. Pour ne citer que certains auteurs, nous voyons Frœlich et Mouchet admettre que l’ostéochondrite peut donner lieu à la coxa-vara de l’adolescence ; Frœlich considère la deuxième comme la suite habituelle de ia première. D’autres se demandent si l’ostéochondrite n’est pas l’origine de l’ostéoarthrite déformante de l'adulte. En face de cette opinion, qui, somme toute, réserve aux anciennes ostéochondrites un avenir assez sombre, nous avons vu soutenir l’opinion tout à fait inverse par Mérine. S'il y a reditus ad integrum, tant dans les symptômes cliniques que dans les symptômes radiographiques, il est certain que le sujet peut ne se trouver nullement incommodé par sa maladie passée, témoin le malade de Waldenstrôm qui, dans son adolescence, faisait de la bicyclette, jouait au ballon et dansait, sans ressentir aucune fatigue. Mais il ne saurait en être de même pour celui chez lequel subsisteront des déformations, ou chez lequels une cause morbide quelconque (une maladie infectieuse souvent) pourra réveiller le processus pathologique. Sous l’influence d’un effort, d’une fatigue, la tête fémorale, sur laquelle les pressions ne s’exercent plus également, pourra subir des remaniements tels que la valeur fonctionnelle de l’articulation se trouvera compromise par l’apparition d’une arthrite sèche ; sans en arriver jusque-là, les symptômes peuvent se limiter à de la fatigue et à de la gêne à la marche.

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Quoique, à l'heure actuelle, le nombre d’observations d’ostécchondrites suivies jusque chez l’adulte soit assez restreint, on peut cependant tenir compte de quelques travaux parus jusqu’à ce jour et qui ont amorcé la question des suites pathologiques possibles. Il est certain que, si tous les malades pouvaient se dérober aux exigences de la vie et éviter tout surmenage à leur articulation, on pourrait presque se ranger aux côtés de Sorrel et de Mérine, et porter un pronostic bénin. Mais le contraire nous est démontré par un mémoire intéressant, paru en 1921, dans le Journal de Chirurgie : Lance, Andrieu et Capelle ont publié les observations de cinq garçons, revus après sept à quatorze ans, desquelles il faut conclure que, dans les cas à lésion céphalique typique, il ne faut pas abuser de la bénignité du pronostic final. Waldenstrêm lui aussi admet la possibilité d’une arthrite sèche, surtout à redouter vers l’âge de cinquante ans, époque à laquelle le squelette entre en quelque sorte en régression et facilite ainsi l’action des forces qui s’exercent sur la coxa-plana. :

À côté de ces formes d’ostéochondrite reconnue pendant l’enfance, il en est d’autres qui ne se manifestent que plus tardivement, chez l’adulte. À ce propos, nous citerons les observations de M. Tavernier : Les symptômes cliniques en sont ceux des arthrites bénignes, guérissant en six à huit mois, mais les clichés radiographiques montrent des lésions osseuses qui ne sont point récentes et que l’on ne peut admettre s’être produites en quelques semaines ; il faut les faire remonter à l’époque où se développait l’épi

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physe. A quelle maladie rapporter ces déformations ? Elles se rapprochent beaucoup de celles de la coxa vara, de l’arthrite déformante infantile et surtout de l’ostéo chondrite déformante.

En somme, que l’on considère une ostéochondrite typique, s'étant manifestée très nettement chez l’enfant, ou que l’on considère la forme qui a passé inaperçue, on est conduit à admettre deux séquelles pathologiques possibles chez l'adulte : ou bien, 1° une simple fatigue à la marche, se traduisant par des symptômes bénins, entre autres la claudication, sans lésions anatomiques de l’articulation, ou bien, 2° une arthrite sèche, avec ses symptômes plus graves : craquements, douleurs, limitation des mouvements, ainsi qu’en fait foi l’observation du Chapitre IV. On pourrait, en faveur de cette assertion, rapeler le compte rendu fait par M. Vignard au 1V®e Congrès de Chirurgite, d’une opération qu’il pratiqua sur une hanche ostéochondritique typique de 14 ans : la tête présentait un cartilage articulaire avec points ramollis, au niveau desquels il était aminci et dépoli et, au-dessous, deux séquestres.

On se trouve tout naturellement amené à se demander quelle est la cause de cette arthrite sèche. Est-elle due à la continuation du processus morbide, qui a donné d’abord l’ostéochondrite et qui, resté plus ou moins latent, donne tardivement de l’arthrite sèche ; ou bien est-ce, plus simplement, le trauma résultant de la déformation articulaire qui, lors du fonctionnement de la jointure dans des conditions anormales, trouble la nutrition de l’os et du cartilage et déter-

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mine l’arthrite sèche ? Cette dernière supposition, catégoriquement rejetée par Broca et Massart (Revue de Chirurgie, mai 1923), est soutenue par un certain - nombre d’auteurs et en particulier par Calot qui, dans sa théorie de l’ostéochondrite subluxation congénitale méconnue, fait remonter tous les symptômes radiographiques, qu’ils soient ceux de l’ostéochondrite typique ou bien ceux de l’arthrite déformante, aux traumatismes qui résultent de la mauvaise adaptation de la tête dans le cotyle. Ceite théorie a ses bases établies sur les cas dans lesquels les déformations sont très accentuées et pour lesquels le traumatisme est évident, surtout s’il y a surmenage. Mais elle n’a plus une pareille valeur lorsque les déformations osseuses ne sont pas aussi accentuées et lorsqu'on ne peut, d’après elles, concevoir un traumatisme s’exerçant à la fois sur la tête et sur le cotyle. On se trouve alors naturellement enclin à rattacher cette arthrite à la continuation du processus morbide, processus qui, en raison de l’âge du sujet et de la constitution de son squelette coxo-fémoral, ne donnera plus les lésions d’ostéochondrite, mais bien celles d’arthrite. Cette idée est bien développée par M. Tavernier :

« Chez l’enfant, le noyau épiphysaire en voie de « développement, encore à demi cartilagineux, est le « point le plus vulnérable : ramolli, il sera écrasé par «ke poids du corps. Les fragments aplatis déborderont « sur le col et plus tard, tête et col paraîtront fusion- « nés ; ce sont les lésions de l’ostéochondrite.

« Après 10 à 20 ans, l’épiphyse est ossifiée ; c’est: « le bulbe de l’os qui devient le point sensible, à la