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Touteslesautopsies ont été faites au moins 2hheutEs -après la mort, mais dans un certain nombre de cas, une injection de formol par la fontanelle avait été faite quelques heures après la mort, de même qu’un peu de formol était instillé dans les fosses nasales, dans le but de diminuer dans une certaine limite les modifications cadavériques qui ne tardent pas à se produire. Dans tous les cas où l’on pouvait suspecter une complication intra-cranienne, nous pratiquions dans le but d'examen et de culture — si nous n’en avions pas le résultat ante morlem — la ponction lombaire en nous entourant au maximum des précautions pouvant éviter des erreurs.

Le nombre de cultures restées totalement stériles nous a montré quela méthode sans donner des résul-

tats d’une rigueur absolue pouvait cependant donner des indications précieuses. La comparaison des résultats dela cytologie ante et post mortem montre qu’il n'existe que très peu de différence dans la quantité des éléments figüurés et en tout cas aucune différence dans la proportion de ces éléments.

L'ouverture du crâne et la section de la dure-mère sont faites suivant le procédé habituel, on note soigneusement l’état de la pie-mère, (congestion des vaisseaux, œdème) puis le cerveau est enlevé en prenant soin de se rendre compte de l’existence ou dé l’absence d’adhérences entre la zone pétreuse de la dure-mère et la face inférieure du cerveau.

Sinus. — L'examen complet continue ensuite par l'ouverture de toute la longueur des sinus latéraux, depuis l’écaille temporale jusqu’à sa plongée à travers la base. On note l’existence de caillots, leur nature : simples caillots cruoriques ou caillots fibrineux organisés, leur adhérence aux parois du sinus. En cas de thrombose, il faut rechercher jusqu'où elle s'étend, s’il existe des points où en commence la suppuration, Si une portion pariétale juxta-osseuse semble établir une communication entre le foyer septique pétreux et l’intérieur du sinus.

Méninges. — La dure-mère est ensuite circonscrite par un trait de bistouri en arrière et en avant des deux versants de la pyramide pétreuse et latéralement à la pointe du rocher et sur la face interne de l’écaille temporale, La méninge est décollée du

plan osseux pendant qu’on remarquesoigneusement le degré et le siège de l’adhérence. Normalement, en décollant d’avant en arrière, on rencontre une ligne intimement adhérente où la section est nécessaire le long de la suture pétrosquameuse. Ce point est très important, c’est à son niveau que l’on voit l’existence de déhiscences, au niveau desquelles la traction sur la méninge entraîne la muqueuse de la caisse qui lui était directement adhérente, pendant que vient perler à la face endocranienne une goutte du contenu des cavités auriculaires. Sur le versant antérieur ailleurs que sur la fissure, l’adhérence est peu accentuée et ne reprend après avoir dépassé le faîte du rocher qu’au bord des orifices, trou auditif interne, orifice de l’aqueduc du limaçon et au bord de la gouttière du sinus.

Dépouillé de sa couverture durale, le rocher est ouvert. Nous reprochons à l’ouverture à la gouge d'ébranler le contenu de l’os, de séparer artificiellement de leurs connexions les osselets et de faire fuser les liquides contenus dans la cavité par tous les chemins qu’ils peuvent se frayer. Avec un fort bistouri à gros manche il est toujours possible de sectionner traits par traits, et de détacher un quadrilatère osseux qui expose au regard le contenu de la trompe de la caisse de ladditus et de l’antre, qui peut être prélevé. Après quoi, il est facile de vérifier l’état de la chaîne des osselets et de prélever des fragments de muqueuse. La vérification du contenu de l'oreille interne se fait très facilement en abrasant la masse encore cartilagineuse que soulève l’émi-

nentia arcuata. Ces différents détails de préparation ‘sont facilement visibles sur la figure 1e

Fig. 1. — Temporal de nourrisson de deux mois vu par sa face supérieure.

Ecaille.

Fissure pétro- squameuse.

Tracé de la surface à découvrir pour mettre à nu la caisse et l’orifice tympanal de la trompe d'Eustache. s Ligne indiquant la portion ostéo-cartilagineuse à faire sauter pour ouvrir l'oreille interne.

Gouttière du sinus latéral.

Orifice de l’aqueduc du limaçon.

Trou auditif interne. È

Faite de la pyramide pétreuse avec l’'éminentia arcuata.

[eh 5) = O9 L5

. Resultats. — En opérant ainsi voici quels sont les résultats que nous avons obtenus sur les 5r autopsies. D’un côté nous mettons en regard avec le nombre de cas, le contenu des deux oreilles sans spécification du côté qui n’a pas grand intérêt, de l’autre nous indiquons la cause de mort. indiquée chiniquement pour les cas correspondants.

Etat des deux Caisses. - Cause de la Mort.

Caisse vide Caisse vide Athrepsie. Fa 6) 5 Hémorragie méningée. 1 Tuberc. généralisée. L

Inconnue. RE:

État des deux Caisses.

Caisse vide

Contenu gélat.

Contenu gélat

Cause de la Mort.

Troubles dig. Héréd.

Spéc. \ Athrepsie

Contenu gélat Pus Broncho-Pneumonie.

I I Contenu gélat. Muco-Pus Tétanos.

I I Sang Muco-Pus Hémorragie méningée.

I I Muco-Pus Muco-Pus Brülures (2"° jour).

22 22 Invagination intestinale Athrepsie Rougeole.

Méningite tuberculeuse.

Troubles digest. graves.

Héredo Syphilis.

Méningite aiguë.

Inconnue.

Muco-Pus Pus Broncho-Pneumonie.

2 2 Mastoïdite.

Pus Pus Méningite tuberculeuse.

17 17 Mastoïdite double.

Otite bilatérale.

Méningite aiguë, Pleurésie purulente.

Broncho-Pneumonie Rougeole.

Diphtérie.

Athrepsie.

Soit pour un total de 1o2oreilles examinées : 11 cavités vides ; 91 cavités pleines de liquide qui était :

Substance gélatineuse A Sang ! 1 Muco-pus filant 49

Pus franc 37

{ La substance gélatineuse fait partie intégrante de la caisse; en dirigeant sur elle un filet d’eau (en projetant le jet d’une seringue) elle ne se désagrège . pas. Ce n’est qu’à la pince que l’on arrive à la sortir en partie, le reste demeure fixe, partie aux osselets, partie à la membrane du tympan. Elle est tantôt rosée, tantôt légèrement teintée de jaune. Elle correspondait dans les deux cas où nous en avons fait J’examen, à la description qu’on a donné du contenu de la caisse chezle fœtus, comprenant une muqueuse cylindrique plate, mince, dont beaucoup d'éléments cellulaires sont desquamés en placards et d’un tissu sous-muqueux très épais, à qui la fixation et l’inclusion font perdre une bonne partie de son gonflement; et qui apparaît très pauvre en éléments cellulaires : type de tissu conjonctifmuqueux à mailles très lâches entre lesquelles se trouvent de grosses cellules rondes et des globules blancs, surtout groupés autour des capillaires. Les sujets chez lesquels nous avons rencontré cet aspect étaient tous âgés de quelques semaines seulement.

Sur les 41 cas où les cavités auriculaires contenaient du liquide nous avons 31 fois pratiqué l’examen cytologique et bactériologique:

du contenu de la caisse du liquide prélevé dans le cavum.

Ces examens nous ont permis d’établir la distincüon qui nous a servi dans le classement des cas. Il est en effet presque toujours possible de prélever une gouttelette de liquide dans le cavum.

Quand il s’agissait de muco-pus, les trois préparations : lames du cavum et des deux oreilles étaient exactement superposables. Liquide filant, très difficile à étaler sur les lames où il forme de longs filaments épais, se mélangeant mal avec la goutte de sérum quand on veut le délayer pour obtenir une préparation moins épaisse.

On trouve dans ce liquide : de nombreuses cellules épithéliales isolées ou en placards, cellules pour la plupart gonflées et troubles, parmi celles-ci, on retrouve dans le liquide de l'oreille un certain nombre de cellules cylindriques assez hautes dont la forme indique la provenance nasale, des polynucléaires plus ou moins déformés, en nombre excessivement variable, souvent des gouttelettes qraisseuses mises en évidence, si l’on évite la fixation à l’alcool, éther ou la chaleur, par l'acide omrique qui les colore en noir. Nous considérons que ces corpuscules graisseux proviennent du lait, dont de petites quantités passent fréquemmentdans le cavum du nourrisson pendant la station couchée prolongée, surtout grâce à la toux, aux vomissements et à l’éternuement.

Toujours une floremicrobienne extrêmement variée, sans prédominance nette d’une forme plutôt que d’une autre et où se mélangent cocci gros et petits, chaïînettes, diploccoques, bacilles de toute taille ; nous avons même retrouvé dans le liquide des deux oreilles d’un enfant mort avec du muguet de petites tiges mycéliennes.

Lorsque l’exsudat est enlevé, la muqueuse appa-

Se of es

raît très rouge, les osselets sont en place présentant souvent un fin réseau de vascularisation.

La muqueuse adhère aux parois osseuses. Sur les coupes on constate que l’épithélium à larges cellules est encore en place souvent légèrement desquamé en placards. Le chorion est toujours infiltré, au milieu d’une trame conjonctive assez lâche de nombreuses cellules rondes, petites et grosses, quelques polynucléaires, cet ensemble cellulaire se groupant autour des vaisseaux plus ou moins congestionnés.

Cette muqueuse rappelle tantôt l'aspect muqueux embryonnaire en plus condensé, en plus serré de trame, tantôt un aspect nettement inflammatoire équivalent de celui qu’elle présente d’ailleurs au niveau du cavum

En résumé à la présence de muco-pus dans la caisse et dans l’antre correspond une intégrité relative de la muqueuse qui se comporte comme diverticule pharyngien et réagit comme le cavum, et une intégrité absolue de la chaîne des osselets. La muqueusepériosten’est pas décollée des parois osseuses.

L’antre communiquant largement avec la caisse est plein du même exsudat.

L’os environnant estrempli d’une pulpe rougeâtre et à l’écrasement par les coups de gouge il en sort un liquide jaune rougeâtre qui à première vue peut en imposer pour du pus, et qui à l’examen ne se montre pas différent du liquide que l’on voit sortir dans les mêmes conditions du corps du sphénoïde par exemple, ou qui s’écoule dela tranche de section au sciage des os du crâne.

- Bans la thèse d’Arbeltier : nous trouvons une deseription dé l’état de l'os, € On voit souvent côte à côte des espaces médullaires normaux et enflammés. Dans les espaces normaux, on voit entre les lamelles osseuses un fin réseau conjonctif avec des vaisseaux à paroi mince. Ces mailles sont occupées par des éléments de la moelle osseuse normale régulièrement répartie et en assez petit nombre. Il ne semble pas que la moelle normale du rocher d’un nouveau-né soit un üssu très actif. On y trouve bien des myéloblastes, mais.on n’y voit guère de cellules granuleuses et les globules à noyau y sont fort rares ».

«C:Au contraire dans les espaces enflammés, les éléments cellulaires sont infiniment nombreux. La trame qü’occupent ceux-ci est irrégulière et souvent absente. Les vaisseaux sont gorgés de sang et leur paroi est enflammée Les éléments cellulaires sont côte à côte et pêle-mêle sans que nulle ordination présidé à leur groupement. On voit pêle-mêle des globules rouges, des cellules rondes de tous volumes, des cellules multinuclées. Les polynueléaires sont peu nombreux el'ce fait est assez remarquable pour qu'il soit nécessaire de le signaler. On est là en présence d’une lésion inflammatoire évidente de la moelle osseuse mais qui n’a que peu de retentissement sur la structure des lamelles osseuses elles-mêmes ».

… Un peu: plus loin il conclut: « la lésion peut varier d'intensité et s'étendre, mais on est bien en présence danschacun deces cas d’une ostéomyélite du rocher».

Nous ne trouvons pas que ces lésions correspondent à l’étiquette d’ostéomyélite. Pourquoi s'étonner du voisinage d'espaces médullaires aussi différents lorsque l’on se rappelle la destinée de los mastoïdien dont une portion est en voie de création osseuse et une autre déjà très réduite comme activité et où commencent à se réaliser les lacunes qui seront plus tard les cellules mastoïdiennes.

L’extrême rareté des polynucléaires n’est d’ailleurs pas le propre des foyers d’ostéomyélite.

N’est-il pas d’ailleurs, comme l’avoue l’auteur, difficile de faire la part de ce qui est activité édificatrice et irritation inflammatoire.

La présence de muco-pus dans les cavités de l'oreille signifie-t-elle « Otite ». Nous ne le croyons pas. À cet égard, l’expression ne nous semble guère plus justifiée que ne le serait celle de « Cystite » appliquée à la présence dans la vessie de pus d’origine rénale. Evidemment la présence de ce liquide septique, si elle persiste, amènera l'infection de l’autre cavité, mais la paracentèse ne semble guère plus indiquée comme traitement de cet état que ne le serait dans l'exemple que nous avons pris, un drainage vésical. Dans le cas qui nous occupe, en supprimant l'infection du cavum, tandis que la trompe est encore perméable, on supprimera en même temps la source du liquide auriculaire.

Cette provenance pharyngée semble déjà assez prouvée par la similitude des formules cytologique et bactériologique.

Nous avons cherché à le prouver par d’autres

CAR op

moyens. Sur le vivant nous avons maintes fois constaté la coloration du liquide auriculaire par du bleu de méthylène instillé plusieurs jours de suite par le nez dans la position déclive. Si le phénomène n’est pas constant nous l’attribuons à ce fait qu’une fois que la trompe et la caisse sont envahis par le mucopus la diffusion du bleu nesuffit plus pour le colorer, il faut que le mucus soit déjà coloré quand il pénètre dans la trompe par le mécanisme que nous indiquerons au chapitre de la pathogénie.

Sur le cadavre, le passage du bleu n’est pas souvent vérifiable, dans notre expérimentation nous ne l'avons constaté que deux fois sur 12 tentatives. Instillé quelques heures après la mort, 1l ne passe jamais dans la caisse qui est déjà pleine de liquide. Trois fois nous avons pu le faire dans les quelques minutes qui suivirent la mort, dans deux de ces cas l’autopsie montra la coloration du muco-pus, une fois dés deux côtés, l’autre fois d’un seul côté, l’autre restant incolore. Le

La possibilité du passage des liquides du cavum dans la caisse, est niée par certains auteurs. REenDu

‘attribue la coloration du liquide tympanique à la diffusion du colorant dont la fluidité ne s’oppose pas à ce que rend impossible extrême viscosité du muco-pus du cavum. |

« On ne peut pas comparer une solution aqueuse fluide avec un liquide visqueux et adhérent comme le muco-pus pharyngien : si le premier peut passer par capillarité dans la trompe, 1l n’en est sûrement pas de même du second ». j

Vesselle, * 8

oo LE

Pour expliquer ce passage, nous n’invoquons ni la capillarité, ni la chute au déclive du liquide, mais un phénomène dû à la pression atmosphérique.

L’air contenu dans la caisse est soumis aux mêmes lois que celui qui serait contenu dans un ballon de verre dont sortirait un tube capillaire terminé en entonnoir.

En plaçant dans cet entonnoir figurant le cavum, un liquide très visqueux comme une solution de gélatine, le liquide ne pénètre pas dans le tube, mais si l’ensemble de l’appareil porté à 37° est ensuite refroidi à la température de 15° à 20°, au fur et à mesure que se fait l’abaissement de température, on voit le liquide descendre dans le tube et une certaine quantité de liquide pénètre dans le ballon.

L'air contenu dans la caisse se refroidit de la même façon après la mort, ce que n’avait pas suffi à réaliser la capillarité, la pression atmosphérique le fait, il pénètre dans la caisse un peu de liquide, quantité qui n’est certes pas suffisante à remplir la caisse, mais à en recouvrir les parois, et à Jes colorer. ;

En même temps se trouve expliqué pourquoi le bleu ne passe qu’'instillé immédiatement postmortem, avant le refroidissement du cadavre.

Nous sommes donc amenés à admettre que lorsqu'il existe du muco-pus dans la caisse, dans certains cas, rares évidemment, le passage s’est fait bost-mortem. Ceci correspondrait aux faits où la muqueuse tÿmpanique est trouvée presque intacte et où l’on voit à l’ouverture du tegmen sortir des

bulles gazeuses en même temps que du liquide au moment où la gouge ou bien le couteau, tout en effondrant la mince et élastique paroi osseuse, la déforme et comprime ce qui restait de gaz dans la caisse. SU

Sur tous les cas d'oreilles à liquide muco-purulent le contenu de l’oreille interne était du liquide eau de roche, et nous n’avons trouvé aucune complication endocranienne imputable à une otite, 7 fois il existait un œdème méningé net et un aspect congestif des méninges, qui doit être de toute autre cause puisqu'il existait aussi dans deux cas de caisses trouvées vides de tout liquide à lPautopsie.

Le pus de la caisse est bien différent du muco-pus dès le premier abord, crémeux, il ne diffère comme consistance du pus de n'importe quel abcès que parce qu'ilreste un peu filant. Jaune, verdâtre, purée de pois quelquefois, 1 se mélange bien avec une goutte de sérum. Il contient un nombre considérable de polynucléaires tous très altérés, et des cellules épithéliales non plus en placards mais presque tou- Jours isolées. Les microbes y pullulent, mais il y a toujours prédominance extrêmement nette d’un ou plus rarement de deux germes, formule bien différente de celle du liquide du cavum du même individu, et montrant que dans ces cas il y à toujou rs ne serait-ce que momentanément, isolement des deux cavités au moins dans la direction cavum, trompe, caisse.

Sur les 37 cas où existait du pus dans les cavités, nous avons trouvé 18 fois la chaïne des osselets

plus ou moins brisée, l’enclume venant facilement à la moindre traction, sa loïgue branche était atteinte d’ostéite, c’est d’ailleurs le point qui était le plus souvent atteint. Quelquefois la tête du marteau au lieu de figurer une petite sphère blanc jaunâtre, régulière et brillante était rougeâtre à surface irrégulière et rugueuse. La muqueuse de la caisse se détachait facilement par lambeaux.

Au niveau du tympan non perforé nous avons souvent noté sur les coupes des zones de suffusions hémorragiques, dont la périphérie en contact d’un côté avec le pus de la cavité était envahie de polynucléaires altérés entourant cet hématome en voie de suppuration. Ces formations éclairent la question de la formation des perforations qui se font par un phénomène actif et non par rupture sous l'influence d’un excès de pression.

Correspondant à ces 37 caissés à contenu nettement purulent, nous avons trouvé à l’autopsie un: certain nombre decomplications, les unes, complications de voisinage, les autres complications à dis- ‘ tance. |