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La nature du bacille n’a pas été recherchée par inoculation au lapin, mais la culture obtenue très facilement rend extrêmement vraisemblable et pour ainsi dire certain qu'on a affaire à un bacille humain.
Signalons ici sommairement les analogies entre ce cas et le précédent : mêmes conditions éliologiques et de terrain, même aspect objectif des lésions, même lenteur d'évolution.
Histologiquement, les lésions sont tout à fait de même ordre. Enfin, au point de vue bactériologique,
les résultats des divers examens sont très comparables.
De ces deux premières observations où nous avions pratiqué les divers examens histo-bactériologiques nous rapprochons la suivante. La biopsie n'a pas été faite, mais la nature tuberculeuse des lésions a pu être démontrée expérimentalement et laspect clinique de l'ulcère était tout à fait comparable à celui de nos deux premiers Cas.
Observation III
P. Henriette, 16 ans. Entre à la salle Biett, le 10 novembre 1912 pour diverses lésions cutanées et osseuses pour lesquelles elle a déjà fait un séjour à l'hôpital Saint-Louis dans le service du docteur Brocq aux mois de juin et juillet derniers. 2
Antécédents familiaux. — Père vivant bien portant. Mère morte de fièvre typhoïde.
Ni frère ni sœur.
Antécédents personnels. — Notre malade a eu la rougeole à
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huit ans; vers la même époque, elle aurait eu une congestion pulmonaire ayant duré six mois avec des crachements de sang. Elle a été réglée à douze ans.
Les lésions cutanées ont apparu : celle du nez il y a deux ans; les autres il y a huit à dix mois.
La malade a fait un séjour de deux mois et demi dans le service Brocq. Elle y a été traitée par les rayons X.
EXAMEN. — La malade présente à la paume de la main droite, au niveau des 4: et 5° métacarpiens une lésion à bords nets, rouges, violacés, peu surélevés, formant une saillie de 3 millimètres, s’élevant en pente douce au-dessus de la peau saine qui l'entoure. On trouve une ulcération mesurant 20 millimètres sur 22, formée de deux parties réunies par une zone un peu étranglée; la partie inférieure est assez régulièrement ovalaire, la partie supérieure irrégulièrement triangulaire. Les contours sont irréguliers, découpés. L’ulcération est superficielle; le fond est d’un rouge jaunâtre, irrégulier, un peu végétant. À la palpation infiltration modérée des bords; à la vitro-pression pas de nodules lupiques. La lésion n'est pas douloureuse spontanément, elle est un peu sensible à la pression. Il y a un très léger suintement séro-purulent. Les os sous-jacents ne sont pas atteints.
La malade ne peut préciser le mode de début de cette lésion ; il est possible que la peau ait été d’abord rouge etun peu tuméfiée avant de s’ulcérer; en lous cas, ce que la malade peut affirmer, c’est qu'elle a remarqué le début de l'ulcère, il y a dix mois environ, et que lors de son séjour dans le service Brocq il était sensiblement plus creux. Il serait en voie de cicatrisation depuis l’application de rayons X, faite à cette époque.
La malade présente en outre :
A la face, sur le côté gauche du nez, placard lupique n’alteignant pas la commissure palpébrale interne; largeur 2 centimètres, hauteur 2 centimètres 1/2. La surface est rouge, squameuse, à bords irréguliers, présentant des croûtes
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à la partie inférieure etantérieure. La lésion estinfillrée, indolore; à la vitro-pression, on voit très nettement des lupomes.
A l'œil droit, conjonctivite phyctélunaire, chute des cils de la paupière supérieure deuxième quart externe, de la paupière inférieure deux quarts moyens; œdème palpébral.
Région sous-maæillaire gauche. — Lupus sur cicatrice d’un abcès ganglionnaire, abcès qui aurait suppuré il y a un an pendant cinq mois environ. Cette lésion lupique mesure 4cm. 5 de longueur, sur 11 millimètres de largeur. La surface est rouge, à bords nettement limités; elle est un peu chéloïdienne, avec des squames jaunâtres. A la palpation, on trouve une infiltration marquée ; à la vitro-pression, des nodules lupiques.
Ganglion prélragien gauche.— En avant du tragus, surface lisse, un peu déprimée, à teinte violacée, avec quelques petites squames. À la palpation, on sent une petite masse infiltrée, plus grosse qu'une lentille, avec adhérence de la peau; celte lésion n’est pas douloureuse, on n'y trouve pas de lupomes.
Index gauche. — Le doigt est déformé, tuméfié, en radis; la circonférence mesure 8 cm. 5 au lieu de 6 centimètres à l'index droit, au niveau de la première phalange.
Jambe gauche. — À la face interne, à 4 travers de doigt audessous du condyle, cicatrice ovalaire, déprimée, blanchâtre, légèrement violacée. La peau est adhérente sur les plans profonds, mais il ne semble pas y avoir de point de départ osseux. Cette cicatrice mesure 7 centimètres sur 6 cm. 5.
Membre inférieur droit. — Sur le dos du pied, à la partie inférieure du premier métatarsien on trouve une ulcération à peu près ronde de 8 millimètres de diamètre.
A la cuisse droite, face postérieure, à 5 centimètres audessus du pli de flexion poplité, une ulcération ovalaire à grand axe vertical mesurant 18 millimètres sur 9. Cette ulcération a des bords nets, mais irréguliers et déchiquetés. Le fond est bourgeonnant, de couleur rouge ; ilen sort un pus
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séreux. Tout autour, la peau est rouge et on sent un empàtement assez étendu. à
Au-dessus de la crête iliaque, du côté droit, on trouve une cicatrice de » centimètres sur 3 em. 5, de couleur violacée ; la peau est plissée et adhérente aux plans profonds.
On trouve de même à gauche, sur la fesse, une plaque cicatricielle ronde mesurant 30 millimètres de diamètre, de couleur rouge violacée, couverte de squames. La palpation montre un certain degré d'infiltration.
A quatre travers de doigt au-dessous du coude, sur le cubitus, on trouve une cicatrice déprimée adhérente, de 3 centimètres de longueur.
EXAMEN DES DIFFÉRENTS APPAREILS. — Au poumon droil on note en avant, sous la clavicule, de la submatité avec élévation de la tonalité et une légère pectoriloquie aphone. En arrière, de la submatité sans bruits adventices.
A l'examen radioscopique les deux sommets sont bien clairs ; on ne trouve pas d’adénopathie médiastinale.
Le cœur est normal.
Pas de sucre ni d’albumine dans les urines.
Examen oculaire par le docteur Bailliart. — OEïl gauche normal. |
OEïl droit : blépharo-conjoncüvite phlycténulaire chronique; ne présente aucun caractère spécifique ; probablement de nature tuberculeuse.
D'après les renseignements recueillis dans le service du docteur Brocq, l’inoculation au cobaye du pus provenant de l'abcès ganglionnaire du cou à donné un résultat positif tout à fait net (tuberculose généralisée indiscutable). D'autre part, les cultures sur milieu sucré faites à la même époque ont été négatives au point de vue de la sporotrichose. On décide de mettre la malade au traitement par la tuberculine.
21 novembre, — Première injection de:tuberculine (tuberculine purifiée de l’Institut Pasteur), 2 centimilligrammes.
Pas de réaction thermique, érythème au niveau de la piqûre.
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3 décembre. — Tuberculine, 8 centimilligrammes.
Pas de réaction thermique.
On notecomme réaction locale, au niveau de la main droite : léger suintement, épidermisation plus marquée. L'infiltration n'a pas diminué, au contraire. Au niveau du creux poplité droit l'infiltration reste la même.
11 décembre. — Tuberculine sous-cutanée, 15 centimilligrammes.
Réaction thermique marquée 393, à minuit (13 heures après la piqûre); en même temps céphalée, nausées.
Le 12 décembre au matin on note une éruption étendue à tout le corps. La peau est érythémateuse, chagrinée : on y trouve de pelites vésicules.
On note également de la congestion des lésions cutanées, même des cicatrices, el du suintement au niveau du lupus. Pas de changement à la kératite phlyctélunaire.
17 décembre. — L'épidermisation de l’ulcère de la main est en bonne voie. Sur le corps, on ne trouve plus d’érythème, mais un état rugueux de la peau ; tendance au spinulosis.
18 décembre. — AÀ 15 heures injection de 15 centigrammes.
Réaction thermique 39° à midi, le 19, donc 21 heures après la piqûre.
23 décembre. — 15 centimilligrammes ; élévation de température consécutive 3801.
28 décembre. — ? décimilligrammes. Pas de réaction thermique, mais apparition d’une éruption d'apparence loxique. M. Ravaut soupçonne une altéralion possible de la tuberculine qui était diluée d'avance et conservée en ampoules.
IT Janvier. — 1 décimilligramme 5 de tuberculine diluée extemporanément. Pas de réaction.
15 janvier. — 2 décimilligrammes, Pas de réaction.
23 Janvier. — 3 décimilligrammes. Pas de réaction. 29 janvier. — 5 décimilligrammes à midi, l'élévation
maxima de température se fait 18 heures après : 385. On note
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de la rougeur des téguments et un état rugueux de la peau.
o février. — 8 décimilligrammes. Température maxima 18 heures après, 38°8.
13 février. — 10 décimilligrammes. Température maxima 12 heures après, 3807.
17 février. — 12 décimilligrammes. Température maxima 15 heures après, 381.
Cette dernière injection amène une réaction érythémateuse disséminée sur tout le corps.
Le 19 février, on note : sur le ventre, l'épigastre. et la poitrine la peau est sèche, rèche; on y voit des saillies folliculaires de coloration normale ou à peine jaunâtre et même sur les points exposés au frottement un certain degré de spinulosis. Cet état voisin de la xérodermie ne s'accompagne pas de kératose pilaire des bras ni des jambes. C’est un état trop peu accentué pour qu'il s'agisse de pityriasis rubra pilaire (dont 1il n'existe d’ailleurs pas d’autres signes). Enfin il est trop diffus, trop peu papuleux, (rop peu rouge ou jaune pour être du lichen scrofulosorum.
Il n’y a pas eu de réaction locale des lésions tuberculeuses aux deux dernières piqûres, mais au niveau de la première injection, apparition d’un placard rouge et squameux des dimensions d'une pièce de 2? francs.
20 février. — Les saillies du spinulosis dépassent encore 1 millimètre.
24 février. — Même état. Injection sous-cutanée de 15 décimilligrammes. Réaction thermique le 27 : 3%.
11 mars 1913. — Etat des lésions :
Face gauche du nez : le placard lupique persiste avec le même aspect rouge el squameux;
Région sous-maxillaire gauche : même aspect du lupus sur cicatrice d'abcès ganglionnaire.
Ganglions prétragiens gauches : petite masse lenticulaire persistante.
L'index gauche n’a pas été modifié.
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À la jambe gauche, face interne, la gomme s'est vidée et cicatrisée.
Membre inférieur droit: au niveau du premier mélatarsien l'ulcération s'est comblée et cicatrisée. Sur le péroné, cicatrice adhérente à l'os des dimensions d'une pièce de 2? francs.
A la cuisse, à 6 centimètres au-dessus du pli poplité, la gomme s'est vidée en grande partie; il persiste une ulcération anfractueuse. Au-dessus de la crête iliaque, surface cicatricielle violacée à peau adhérente, non modifiée. De même les cicatrices de la fesse gauche et de l’avant-bras droit ne sont pas modifiées.
Au niveau de la main droite, lulcération s’est cicatrisée el épidermisée très nettement et assez vite. La peau est à ce niveau rouge, sèche et un peu squameuse.
L'état rugueux, granité, des téguments persiste sur tout le Corps.
La malade quitte le service le 7 mars.
En résumé nous trouvions chez cette malade, entre autres manifestations tuberculeuses, un ulcère en voie de cicatrisation, mais présentant gncore des caractères bien nets : contours irréguliers, bords en pente douce, d'un rouge violacé; fond peu creux, irrégulier, rougeatre et bourgeonnant: base moyennement infiltrée, non indurée. En outre des signes négatifs : absence de grains jaunes, de nodules lupiques, pas de douleur spontanée et très légère sensibilité à la pression. L'évolution en était torpide, puisque le début remontait à près d'un an.
Le siège même de cet ulcère n’excluait pas la possibilité d'une inoculation externe; mais la coexistence de manifestations tuberculeuses multiples, viscérales,
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ganglionnaires, osseuses et cutanées rendait plus vraisemblable l'hypothèse d'une origine embolique.
Cette coexistence d'autres lésions cutanées nous offrait l'occasion de comparer sur la même malade les caractères de l’ulcération, d’une part avec un foyer lupique (à la vitro-pression, on voyait très nettement la différence), et d'autre part avec les ulcérations résultant de l'ouverture d’une gomme (scrofuloderme des auteurs allemands). Les ulcères gommeux que la maladé portait en différents points étaient beaucoup plus creux, de forme plus irrégulière, à bords plus violacés et plus décollés que notre ulcère de la main droite. La cavité en était plus profonde et plus anfractueuse, le suintement séro-purulent beaucoup plus abondant; le fond, là où on pouvait l’apercevoir, était plus irrégulier. Enfin, la malade présentait en diverses régions du corps des cicatrices blanches, déprimées, irrégulières de contours, adhérentes au plan profond, qui résultaient de la guérison de gommes plus anciennes.
Nous n’avons pu, dans ce cas, pratiquer les examens histologiques ni l'inoculation au cobaye; mais cette dernière recherche avait été faite dans le service du docteur Brocq, et le résultat en a été très netlement posiuüf. Un cobaye inoculé avec le pus provenant du foyer sous-maxillaire gauche a présenté des lésions de tuberculose généralisée. La nature tuberculeuse des lésions était donc démontrée. De notre , côté, nous avons fait, avec des résultats négatifs, la recherche directe du bacille dans le suintement de l'uleère de la main et dans le pus de plusieurs gommes. Nous avons
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pu, d'autre part, par des essais de culture sur milieu de Sabouraud vérifier l'absence d’une sporotriclose surajoulée qui avait déjà été recherchée dans le service Brocq avec le même résultat négatif. Notons enfin que la tuberculine a amené chez cette malade, outre une réaction générale marquée, et une réaction locale des différents foyers bacillaires, une amélioration indiscutable de l'ulcère de Ia paume de la main, qu'on pouvait même considérer comme guéri. De même, les gommes scrofuleuses se sont vidées et cicatrisées assez rapidement, mais les lésions lupiques n’ont pas été modifiées.
Nous avons donc obtenu là comme chez notre pre. mière malade une amélioration manifeste mais partielle
el incomplète.
