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on n'en considère pas moins tout cas de lupus comme tuberculeux. Nous nous croyons donc autorisés à admettre parmi les ulcères atypiques un certain nombre d'observalions malheureusement incomplètes, et nous sommes convaincus qu'en poursuivant l'étude des lésions ulcéreuses de la peau, on trouvera des exemples de plus en plus nombreux de la forme clinique qui fait l'objet de notre élude.
Des observations que nous allons citer ici les unes se rapportent à des cas observés par les chirurgiens; ils ont été étudiés surtout au point de vue des indications de la technique opératoire; nous en rapportons au chapitre Trailement, deux cas publiés par M. Morestin (49-50).
D'autres cas ont été publiés sous le nom de « ulcères scrofuleux » ou « tuberculides ulcérées »; nous en rapportons ici deux exemples empruntés à la thèse de Schmitt (67). |
D'autres cas enfin, en raison de la localisation aux membres inférieurs avec une symétrie plus-ou moins marquée, du début par une plaque rouge et infiltrée s'ulcérant secondairement, et de la coexistence de nodules analogues non ulcérés, ont été considérés comme une variété particulière de l'érythème induré de Bazin. C’est ce qu'on a appelé le type Hutchinson de cette affection. En réalité, il semble, comme nous le verrons, que dans un certain nombre de cas touùt au moins, l’aspect clinique et l’évolution se différencient nettement de l'érythème induré et que le caractère ulcéreux prédomine au point que les observations se
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rapprochent plus de nos ulcères atypiques que de l'érythème induré vrai.
Enfin, dans la troisième partie de cé chapitre, nous rapporterons quelques exemples d’une forme ulcéreuse de la tuberculose verruqueuse, forme où le caractère papillomateux des lésions est à peine marqué et qui se trouve présenter des faits de passage avec nos ulcères
atypiques.
Observation IV.
Ulcère tuberculeux du pied. Tuberculine. Guérison!. (Obs. XIV de ScHmirr.)
Mme Q.…., 42 ans, ménagère, entre le 2 février 1903, salle Lorain à la Pitié, pour un ulcère du pied gauche.
Après une entorse de l'articulation tibio-tarsienne (1902) elle constata l'apparition d’une petite tumeur dure qui, cinq mois après, s’ulcéra. La plaie s'agrandit. Malgré le traitement mercuriel, elle s’élargit encore.
Actuellement, dans l’espace intermalléolaire gauche, large ulcération de O0 m. 04 sur 0 m. 05, limitée par un bourrelet dur, légèrement saillant, et dont les bords sont soulevés et décollés. Sur le pied, petit bourgeon charnu.
Bon état général et pulmonaire, Au cou, cicatrices d’abcès
froids. É 13 février, -— Tuberculine : 5 décimilligrammes à 7 heures du soir.
14 février. — Aucune réaction locale ou générale. Légère
diurèse : 2 lit. 450.
Urines claires, sans albumine.
(1) Dans la suite, cette malade a eu, à plusieurs reprises, de nouvelles
gommes ulcérées de la région du cou-de-pied et du pied. Un traitement iodomercuriel intense a été de nouveau essayé sans résullat.
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16 février. — Deuxième injection : 1 milligramme à 7 heures du soir.
17 février, — Erythème et induration légère à l'endroit de la piqûre. Pas de fièvre.
L'ulcère a une Leinte un peu plus rose. Le bord interne semble s’affaisser et reculer.
20 février. — L'ulcère a grandi du côté de son bord interne.
Le bourrelet a disparu; la plaie est plus superficielle dans celte dernière portion, et a une bordure nette, de plus pelit diamètre que le reste de l’ulcère; il semble qu'on vienne d'y faire une incision curviligne. En même temps, se dessinent à la partie inférieure, deux petites bandelettes de peau saine, qui tendent à se rejoindre et à former un pont.
Dimensions : 5 centimètres dans le sens transversal ; 4 cenlimètres verticalement. — Pansements à l'eau oxygénée étendue.
À 7 heures du soir, troisième injection : 2 milligrammes.
21 février. — Pas de réaction générale. Pas de transpiralion.
Localement, la compresse est légèrement adhérente et un peu teintée de rouge. »
Pas de suppuration; teinte rose-vif. La malade dit que les douleurs qu'elle ressent chaque soir à la malléole gauche ont disparu peu après l’injection pendant deux heures environ.
22 février. — Diurèse abondante. Urines : 4 lit. 200. Pas d'albumine.
24 février. — On remplace les pansements à l’eau oxygénée,
par des pansements à la vaseline et à la poudre de dermatol. On note « la consistance douce, velvétique, de l’ulcère qui repose sur une nappe d’induration restreinte. Sur les bords, linduration est forte et limitée à quelques millimètres. La base de l’ulcère paraît être en contact avec la gaîne des tendons.
26 février. — Quatrième injection : 5 milligrammes à 7 heures du soir.
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27 février. — Insomnie légère; céphalée; transpiration minime.
Plus de douleurs malléolaires. Température maxfma : 38°3 à 7 heures du matin.
4 mars. — Régression sensible de l’ulcère et cicatrisation nette, marchant du bord supérieur au bord inférieur. Mêmes pansements à la vaseline el au dermatol.
24 mars. — Une grande partie de l'ulcère est cicatrisée. Bourrelet encore saillant et dur à la partie inférieure; il reste deux ulcérations putéiformes.
Pas de suppuration. Pas de ganglions inguinaux.
Quatrième injection : 1 milligramme à 7 heures du soir,
25 mars. — A l'endroit de la piqüre, on constate une grande nappe de forme ovalaire, de l’étendue de la main, de couleur rose lilas, franchement congestive, présentant au centre, à l'endroit exact de la piqûre, une tache de la largeur d'une pièce de 5 franes, à contours géographiques, de couleur cramoisie, à fond brunâtre après vitro-pression.
A la place des deux piqûres précédentes, on note un peu de rougeur et d'induration.
Température maxima : 395, à 2 heures de l'après-midi.
Transpiration nocturne abondante, ayant duré de 10 heures du soir à ? heures du matin. Douleurs lombaires, mais aucune douleur à la malléole interne; petit ganglion inguinal gauche.
26 mars. — Urines : 8 lit. 250.
La cicatrisation progresse. Pansements à la vaseline et au dermatol.
4 avril. — La cicatrisation est complète. Seules les deux ulcérations persistent, mais très petites (un grain de blé).
La malade sort.
25 mai. — Elle se présente à la consullation. La cicatrice du pied est dans l'état suivant : « Cicatrisation totale, adhérence au tendon voisin, surface gaufrée, légèrement chéloïdienne, non douloureuse. »
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Observation V.
Tuberculides hypodermiques el dermiques mulliformes gommes scrofuleuses; sarcoïdes sous-culanées; érythème induré ulcèré; tuberculides papulo-nécrotiques. Tuberculine. Guérison incomplète. (Obs. XVIII de ScamiTr.)
Mile D.., 26 ans, domestique, entre le 18 décembre 1905, salle Vidal, à Broca, parce qu’elle est gènée par deux ulcéralions de la jambe gauche, douloureuses lorsqu'elle reste longtemps debout.
On constate des éléments sous et intra-cutanés, constitués par des nodules mal limités ; quelques-uns paraissent ramollis au centre, sans qu'on puisse toutefois percevoir de fluctuation.
Sur l’avant-bras gauche, petit nodule dermique induré, avec halo érythémateux. |
Sur le mollet droit, ulcération à bords à pic, reposant sur une base érythémateuse très indurée, à limites précises.
Sur les fesses, traces d'anciens éléments : cinq nodules sous-cutanés indurées sont disposés en demi-cercle, à droite et à gauche.
Ganglions poplités, axillaires et cervicaux.
Le début remonte à cinq ans et se fit par petites poussées de nodosités sous-cutanées, survenant au printemps, accompagnées d’une rougeur de la peau, et disparaissant après desquamalion. Elles apparurent d’abord à la jambe droite.
Deux ou trois ans après, ulcération de la jambe droite, se développant non pas sur une tumeur formée par la réunion de petites nodosités, mais sur une nodosité sous-cutanée unique, de la grosseur d’une amande, qui s'ouvrit à l’extérieur.
Depuis celte époque, l’ulcération s’ouvrit et se ferma plusieurs fois. I
Depuis quatre mois, aggravation persistante caractérisée par un agrandissement de l’ulcération de la jambe droite et
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par l'apparition de nouvelles nodosités sur la jambe gauche et sur les bras.
Pas d’antécédents tuberculeux héréditaires ou personnels.
23 décembre. — On remarque au-dessous du coude, trois cicatrices lenticulaires, légèrement déprimées, à bordure rosée : cicatrices typiques de papules tuberculo-nécrotiques guéries.
Biopsie de deux des nodules sous-cutanés du bras. Inoculation au cobaye du pus trouvé dans un des nodules fluctuants!.
26 décembre. — Injection de cacodylate de soude : 5 centigrammes pendant deux jours; 10 centigrammes ensuite.
2 janvier 1906. — L'induration autour des plaies des jambes a pour ainsi dire disparu; sensibilité peu marquée, On ne peut plus reconnaître les limites précises de la plaque indurée. Les nodules des jambes ont beaucoup diminué. L'induration qui entourait les autres nodules a disparu. Des trois tuberculides papulo-nécrotiques précédemment remarquées, l’une présente une cicatrice sous une croûte, les deux autres, une ulcération sous une croûte. Les nodules des fesses ont un peu diminué de volume: la coloration reste cependant la même.
Le cacodylate de soude est supprimé.
À l'auscultation : sommet droit, expiration prolongée, exagération des vibrations vocales. Partout ailleurs, les poumons sont normanx.
3 janvier. — Tuberculine : 1 décimilligr. 1/2 à 6 heures du soir.
4 janvier. — Pas de rougeur, ni de gonflement des nodules. Pas d’éruption ni de courbature. Céphalée légère le soir. A 3 heures du soir, température : 38°2,
5 janvier. — La température atteint 385 à midi, elle reste au-dessus de 38, jusqu'à 9 heures du soir. La réaction, assez légère, a cependant duré trente heures.
4. Il nous a été impossible de retrouver les résultats des inoculations.
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Pas de réaction locale suffisamment appréciable.
9 janvier. — Nouvelle inoculation au cobaye du pus des nodules. À l'endroit de l'injection de tuberculine, tubercule rose, adhérent à la peau, du volume d’une mandarine.
15 janvier, — Deuxième injection : 3 décimilligrammes à 5 heures du soir.
Température maxima : 38°4 dès 9 heures du soir.
16 janvier. — Continualion de la réaction thermique, faible, mais persistant jusqu'à 9 heures du soir où la température alteint encore 383.
23 janvier. — Troisième injection : 6 décimilligrammes à 6 heures du soir.
24 janvier. — Début de l'ascension thermique à 8 heures du malin, 387. Température maxima : 40°3 à 6 heures du soir. Le point où l'on a fail la piqûre est douloureux, tuméfié, rouge. Grande courbature.
Aucune réaction locale.
3 février. — Quatrième injection : 9 décimilligrammes à > heures du soir.
4 février. — Température maxima : 39 2 à 6 heures du soir. Les anciennes piqûres rougissent et ont un aspect d’érythème ortié. Fatigue, courbature, céphalée violente.
Les éléments ne sont pas modifiés.
» février, — Continualion de la réaction générale, transpiration abondante. Disparition dans l'après-midi.
Localement, on ne trouve plus à la jambe gauche qu'une petile nodosité profonde.
À la cuisse gauche, les nodosités ont complètement disparu.
A la hanche gauche, une seule persiste.
Sur le membre inférieur droit, aucune lésion.
La fesse droite ne présente plus que quatre nodosités sur six. À la fesse gauche, elles persistent encore, mais ont diminué de volume.
Sur le bras droit, une seule nodosité; trois, sur le bras gauche.
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Ce deuxième cas nous amène au groupe des formes ulcéreuses de l'érythème induré. On sait que sous le nom d'érythème induré des scrofuleux, Bazin (9) avait décrit des plaques rouges violacées plus où moins profondément indurées, qui s’observent communément chez les sujets jeunes, surtout chez les jeunes filles, au niveau de la partie externe et inférieure de la jambe, mais qu’on peut aussi observer aux membres supérieurs et à la face ; pour Bazin, il s'agit incontestablement d’une scrofulide. Dans sa description, le clinicien français n'avait pas signalé de forme ulcéreuse. Ce sont les auteurs anglais, Colcott Fox et surtout Hutchinson (35) qui appelèrent les premiers l'attention sur les formes ulcérées, d’où le nom de type Hutchinson, sous lequel on désigne cette variété. En réalité quand on se reporte au travail du dermatologiste anglais, il parait douteux qu'il s'agisse dans les dix-sept cas d'érythème induré; on y trouve la description d'ulcères à marche torpide siégeant surtout aux membres inférieurs el rebelles au traitement spécifique. Dans les travaux récents, on s'est attaché à établir d'une manière plus démonstrative la nature tuberculeuse des lésions; mais la preuve indiscutable (présence du bacille sur les coupes ou inoculation positive) n’a été obtenue que dans un très petit nombre de cas.
De ces travaux sur l’érythème induré, et en particulier sur la forme ulcéreuse, nous ne retiendrons que ceux de Thibierge et Ravaut, Mantegazza et Schidachi et la thèse toute récente de Guibert.
Thibierge et Ravaut (72) ont publié en 1899 une
« Étude sur les lésions et la nature de l’érythème induré ».
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Des trois observations qu'ils rapportent, la troisième s'accompagne d'ulcérations qui se rapprochent beaucoup par certains côtés de notre variété d’ulcères tubercu-
leux.
Observation VI
Erythème induré des membres inférieurs à éléments très nombreux dont quelques-uns sont ulcérés ; cicatrices des fesses présentant l'aspect des cicatrices de luberculides nécrotiques; asphyxie des extrémilés; luberculose d’une phalange.
Car..., Valérie, âgée de 15 ans, entrée le 17 décembre 1898
à l'hôpital de la Pitié.
Anlécédents herédilaires. — Père mort de tuberculose pulmonaire; mère, bien porlante, a eu 6 enfants. Antécédents personnels. — Rougeole à 3 ans. Variole à
10 ans, avec anasarque; depuis cette époque, a toujours été souffrante, habitait la campagne depuis trois ans et demi; au mois d'août, elle est revenue à Paris et a été placée dans une place où elle avait peu de travail.
Ses règles, qui étaient apparues pour la première fois en mai, se sont arrêtées au mois d'août pour reparaître trois mois plus tard.
Les lésions cutanées, pour lesquelles elle entre à l'hôpital, ont débuté, dit-elle, au mois de septembre ou d'octobre dernier, mais elle ne peut donner des renseignements précis à ce sujet.
ÉTAT ACTUEL. — Jambe gauche. — Dans toute la moitié inférieure el postérieure, on voit une série de taches rouges de coloration tirant un peu sur le brun et légèrement violacées. Ces taches, de dimensions inégales, mesurent environ 5 à 6 millimètres, ont des contours mal délimités et sont légèrement saillantes. Leur coloration disparaît presque complè-
