L'ulcéro-cancer prépylorique

Pour terminer le cours de cette année, je me propose de faire avec vous l’étude de la transformation cancéreuse de l’ulcère de l’estomac, à propos d’un malade que je vous ai présenté au mois de Novembre dernier et qui est mort récemment dans le service.

Je vais vous rappeler brièvement son histoire.

Il s’agissait d’un homme vigoureux, âgé de quarante ans, sans antécédents héréditaires dignes d’être notés. Il exerçait la profession de marbrier, et, bien qu’exposé à respirer constamment des poussières, il n’avait pas

1. Clinique médicale de l’hôpital Saint- Antoine. Leçons faites les 5, 15 et 22 Juin 1901.

contracté d’affections sérieuses des voies aériennes. Il n’avait d’ailleurs jamais été malade, et ne présentait dans ses antécédents aucun accident syphilitique. Mais il était fort mangeur et grand buveur : il consommait habituellement 3 chopines de vin et 3 à 4 absinthes par jour.

Le début de la maladie remontait à environ cinq ans. A cette époque, il commença à souffrir après les repas. Les douleurs revêtaient la forme de crampes siégeant au creux épigastrique et irradiant vers le dos. Elles apparaissaient tantôt une demi-heure après l’ingestion des aliments, tantôt un peu plus tard . Lorsque les douleurs étaient très fortes, elles s’accompagnaient de régurgitations acides agaçant les dents. Souvent aussi le malade avait des vomissements survenant généralement quatre heures après les repas. Ces vomissements, muqueux ou alimentaires, parfois striés de sang, faisaien momentanément disparaître les douleurs. I existait en même temps de l’inappétence, j surtout pour la viande, mais pas de trouble intestinaux.

Cette première phase de la maladie, caractérisée par des phénomènes de dyspepsie douloureuse, avec crises paroxystiques, dura plus de quatre ans. Cependant le malade continuait à travailler en combattant ses souffrances uniquement par un régime alimentaire, composé (

surtout de lait et de légumes.

Au mois de Juillet 1900 survinrent plusieurs petites hématémèses, et, à partir de ce moment, l’affection revêtit plus franchement les caractères de l’ulcère chronique. C’est d’ailleurs le diagnostic qui fut porté lorsque le malade entra pour la première fois dans le service au commencement du mois d’Août de ! l’année dernière. Il fut soumis au traitement de l’ulcère (repos, régime lacté, sous-nitrate de bismuth à haute dose) et put partir dès le i 27 Août, très amélioré, mais non guéri. Quelques jours après sa sortie de l’hôpital, il fut repris de douleurs très violentes l’obligeant à marcher courbé en deux; les vomissements, qui avaient cessé momentanément, reparurent. Se produisant en moyenne quatre fois par jour, ils entraînèrent bientôt un certain degré d’amaigrissement.

Le malade ne se décida à revenir dans le service que le 9 Octobre. Il se plaignait surtout de violentes douleurs xiphoïdiennes et rachidiennes. L’examen du suc gastrique, pratiqué pour la première fois le 24 Octobre, révélaune légère hyperchlorhydrie. Le malade, soumis de nouveau au traitement de l’ulcère, fut très soulagé et put quitter l’hôpital le 19 Novembre.

Cette seconde amélioration ne fut pas de plus longue durée que la précédente, et, dès le 24 Novembre, le malade fut dans l’obligation d’abandonner son travail. Cette fois les crises douloureuses, accompagnées de vomissements de sang rouge, nécessitèrent une troisième entrée à l’hôpital le 27 Novembre.

C’est à ce moment que j’ai examiné devant vous cet intéressant malade. Si vous vous en souvenez, il avait alors des hématémèses accompagnées de méléna; il était amaigri, faible, pale, et présentait tous les signes d’une anémie intense. Son cas étant grave nous lui avons imposé, dans le service, un long séjour, pendant lequel il a suivi rigoureusement la cure complète de l’ulcère,

Après deux mois et demi de traitement, le 15 Février 1901, il partit en convalescence à Yincennes, apparemment en bon état. Mais il ne tarda pas à rentrer à l'hôpital pour la quatrième et dernière fois, le 5 Mars 1901. L’anémie avait encore fait des progrès et s’accompagnait de souffles vasculaires intenses; les hématèmèses étaient peu abondantes, mais plus répétées qu’auparavant, et constituées par du sang noir; la constipation, qui avait fait défaut jusqu’à ce moment, apparut.

Cette fois, le traitement fut tout à fait impuissant. Malgré le repos le plus absolu et le régime le plus sévère, les hémorragies continuèrent sous forme d’un méléna persistant même en dehors de toute hématémèse ; l’intolérance gastrique était absolue; l'anémie devint progressivement extrême. En vain euton recours à des injections de sérum artificiel sous la peau et dans les veines. Le malade devint de plus en plus exsangue et succomba dans le coma le 30 Mars, après avoir présenté pendant quelques jours une phlegmatia du membre inférieur droit.

Quand je vous ai présenté ce malade, au mois de Novembre dernier, je vous ai dit combien était grave son affection. J’avais porté le diagnostic d’ulcère chronique et je vous avais exposé les complications possibles de cette maladie.

Je vous disais que cet homme pouvait mourir d’une hémorragie foudroyante ou d’une péritonite par perforation, tout en vous faisant observer que cette dernière complication était plus fréquente dans l’ulcère récent que dans l’ulcère chronique; que s’il échappait à ces deux ordres de complications, il était encore menacé d’une autre, non moins grave : la transformation cancéreuse de l’ulcère.

C’est à cette dernière qu’il a succombé. L’examen microscopique des pièces recueillies à l’autopsie nous a, en effet, montré qu’il s’agissait d’un ulcère chronique en voie de transformation cancéreuse.

Avant de vous décrire en détail les intéressantes lésions que nous avons relevées, il me paraît nécessaire de jeter un coup d’œil sur

la question encore discutée de cette sorte de dégénérescence de l’ulcère stomacal.

Cruveilhier *, qui a eu le mérite de séparer l’ulcère du cancer, pensait que l’ulcère ne peut devenir cancéreux que chez des individus déjà atteints de la diathèse cancéreuse. En réalité, la transformation néoplasique de l’ulcère semble lui avoir échappé.

Elle a été signalée par Rokitansky* qui, en 1839, écrivait que le cancer stomacal est secondaire à l’ulcère toutes les fois que les deux lésions coexistent.

Le premier travail anatomique et clinique ne fut publié que neuf ans plus tard (en 1848) par Dittrich1 2 3. Cet auteur fait remarquer que l’infiltràtion cancéreuse se fait au niveau de certains points des bords épaissis de l’ulcère, tandis que le fond est formé d’un tissu fibreux assez dense. Le travail de Dittrich contient 166 observations de cancer dont 8 siègent au

1. Cruveilhier. — « Anatomie-pathologique du corps humain, etc. ». Paris, 1829-1835.

2. Rokitansky. — « Handbuch der path. Anat. ». Wien, 1842, III.

3. Dittrich. — Die ltrebsige Erkrankung des Magens vom patholog. anatoinischen Standpunkte aus geschildert. f rager Vierteljahrsçhrift, 1848, Y, p. 1.

voisinage d’anciennes cicatrices et deux sont implantés sur les bords même de l’ulcère.

Brinton1 2 admet aussi que le cancer peut se greffer sur l’ulcère, tandis que l’ulcère ne se développe jamais sur le cancer.

Le premier examen histologique sérieux remonte à Waldeyer (1867) *. Guidé par des idées théoriques, cet auteur pense que le processus ayant débuté par l’ulcère simple devient par la suite carcinomateux, lorsque les éléments épithéliaux, au lieu de disparaître d’une manière passive, prennent part eux-mêmes à l’irritation des bords de l’ulcère. Pour Waldeyer, la transformation cancéreuse serait donc une conséquence d’une sorte de processus actif se faisant dans un ulcère encore floride.

Après ces travaux viennent ceux de Cari Mayer 3, en 1874, et de Lebert 4, en 1878.

1. Brinton. — Brit. Rev., 1856; Schmidt’ s Jahrbuch, 1856, XC, p. 179. « On the pathology, symptoms and treatment of the ulcer of the stomach », 1857.

2. Waldeyer. — Ueber den Ursprung des Krebses. Virchow’ s Archi », 1867, XLI, p. 488.

3. Carl Mayer. — « Ein Fall von Ulcus simplex in Verbindung mit Carcinom ». Dissert, inaug., Berlin, 1874.