N° 46, 48, 50. La plaie abdominale est cicatrisée

On passera tous les matins un n° 48, et on apprendra au malade à se sonder lui-même.

Remarques. — On peut tirer de multiples enseignements de celte observation; dans ce cas, qui peut être regardé comme grave, on n’a eu recours qu’à l’uréthrotomie secondaire, parce que d’une façon ou d’une autre le malade a pu vider sa vessie

peu de temps après l’accident, mais cela grâce à l'apparition d’'abcès urineux. On peut croire qu'une uréthrotomie d'emblée aurait probablement permis d'éviter ces complications. Cependant on a été presque autorisé à différer l'opération à cause du bon état général du malade ; les abcès urineux n’ont pas produit d'accidents généraux, Ce qui prouve que l'urine normale

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est bien tolérée par les tissus et n’est pas prompte à produire des phénomènes d’intoxication.

En raison des désordres considérables quiexistaient au périnée, on à laissé, après la première uréthrotomie la sonde à demeure jusqu’à ce que, au douzième jour, son obstruction nécessitait son ablation ; mais, le cathétérisme ayant été impossible, à cause de la déviation imprimée à l’urèthre par les fragments osseux déplacés, on fut obligé de recourir à-une nouvelle opération motivée par l'apparition de nouveaux accidents, le calibre du canal n'ayant pu être entretenu. C’est alors qu’on pratique le cathétérisme rétrograde le 25 janvier ; le septième jour, on enlève la sonde, tout se passe dès lors avec une rare simplicité, on passe immédialement des bougies Béniqué; au douzième jour, toute l'urine passe par la verge et le dix-neuvième les plaies périnéale et abdominale sont entièrement cicatrisées.

Donc, en deux semaines et demie après une double opération, la guérison a été complète dans un cas où le périnée était le siège d’abcès urinaires et de trajets fistuleux.

OBSERVATION 11 (Personnelle.— [nédite).

Service de M. le professeur Tépenar. — Salle Bouisson, n° 6. Rupture de l'urèthre. — Rétrécissement traumatique avec trajet fistuleux. —

Uréthrotomies externes multiples. — Guérison assurée et complète quand tous les points rétrécis ont été complètement sectionnés.

Le nommé Jean-Louis M..., domicilié à V... (Gard), entre à l’hÔpital le 14 novembre 1889.

C’est un homme de 43 ans; rien de particulier à noter au point de vue de sa santé générale.

En juin 1886, il reçut un coup de corne de taureau daus la région périnéale, sur la partie médiane, entre le scrotum et l'anus à l'endroit même où on fait l’incision de la taille, l’urèthre fut déchiré au niveau de sa partie prostato-membraneuse ; pendant huit mois le malade urina par cette plaie, qui se cicatrisa très lentement, petit à petit, et laissa enfin un trajet fistuleux par où s'écoulait toute l'urine. On

ne pouvait pas sonder le malade ; le cathétérisme, tenté à diverses reprises, avait toujours été impossible.

En juin 1887, exactement un an après l’accident, M... entre au service chirurgical à l'hôpital Saint-Éloi. On fait alors une uréthrotomie externe. Après cette intervention, le malade urine par le canal et sort guéri de l'hôpital. Six mois après, la fistule se rétablit, et en novembre 1888 il subit une nouvelle opération (uréthrotomie externe), les résultats sont moins efficaces que la première fois, et à sa sortie de l’hôpital le malade urine toujours par la fistule.

Enfin, le 14 novembre 1889, le malade rentre pour la troisième fois à l'hôpital. À ce moment, le cathétérisme ne peut plus être pratiqué, le rétrécissement est infranchissable, toutes les urines passent par la fistule.

18 décembre.Uréthrotomie externe; piqûre d’atropomorphine 08,01, anesthésie chloroformique difficile à obtenir, le malade se contracture avec force et rend l'opération très pénible ; on cesse la chloroformisation et on continue à l’opérer ; il supporte assez patiemment l’intervention : Introduction d’un cathéter dans le canal aussi loin que possible, on sent le bec vers le milieu du périnée; l’incision périnéale est faite à partir de la naissance des bourses ; dissection des tissus ; le bout postérieur de l’urèthre est facilement reconnu, et par cette extrémité on introduit une sonde dans la vessie, l’extrémité antérieure de cette sonde en caoutchouc est engagée sur le bec du cathéter et ramenée à l’orifice de l’urèthre-en retirant le cathéter. Deux points de suture à la partie posiérieure de la plaie. Au cours de l'opération on a abondamment irrigué à l’eau créolinée : poudre d’iodoforme, gaze, ouate.

19. Le malade n’a pas de fièvre, la température était hier soir 37°. Le malade se trouve bien et demande à manger ; il urine par la sonde en caoutchouc fixée aux poils du pubis et par la plaie. Tous les matins on fera un lavage de la plaie.

20. On note un épanchement sanguin dans le scrotum, qui est ædématié ; rouge vineux ; on fait supporter les bourses sur un coussinet.

22. La sonde est enlevée ainsi que les deux points de suture ; l’æœdème des bourses disparaît ainsi que la coloration brunâtre.

23. L'état général du malade est resté très bon; presque toute l'urine passe par la plaie, très peu par le canal. C'est en vain qu’on essaye de pratiquer le cathétérisme.

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24. Le cathétérisme est impossible, une valvule crée encore un obstacle infranchissable. L'épanchement des bourses est entièrement résorbé, le scrotum est encore légèrement teinté en brun.

28. Nouvelle intervention, par la plaie qui n’est pas encore entièrement cicatrisée ; on arrive sur le canal, avec les ciseaux, le bistouri, on seclionne la valvule qui oblitère l’urèthre en totalité, une sonde est introduite dans la vessie et ramenée au méat comme cela a été pratiqué dans la dernière intervention.

29. Pas de température notable. Le malade ne se plaint de rien ; il urine à la fois par la sonde et par la plaie.

3 janvier. On a pratiqué tous les jours le lavage de la plaie, soit à l’eau boriquée, soit à l’eau créolinée; la miction se fait bien par la sonde; elle est enlevée, le cathétérisme est immédiatement pratiqué, il est possible mais pénible. Enfin on passe un n° 48 (Béniqué); on sent très bien le point où se trouvait la valvule qui se reformerait certainement avec rapidité, aussi le cathétérisme sera pratiqué tous les jours.

4. Béniqué n° 48-50. On sent que la valvule offre une résistance considérable, pour réussir le cathétérisme, il faut franchir la valvule ; en retirant la bougie on sent la résistance considérable qu'elle présente. Le malade urine à la fois par la verge et par la plaie, c'est même par cette dernière issue que s'écoule le plus d'urine.

10. Le cathétérisme (n° 50) est régulièrement pratiqué tous les matins, et la bougie est laissée pendant demi-heure à une heure.

14. La quantité d’urine émise par le canal augmente sensiblement.

21. La plaie est presque entièrement cicatrisée, le malade remarque que, s’il la tient fermée en comprimant en ce point même assez légèrement, toute l'urine passe par le canal. Irriguer régulièrement la plaie tous les matins pour favoriser la cicatrisation.

24. La presque totalité des urines passe par le canal. Le malade peut se sonder lui-même et se passera tous les matins le n° 50 (Béniqué).

12 février. L’urine sort entièrement par le canal, quelquefois une goutte ou deux viennent sourdre au périnée.

16. La fistule périnéale est entièrement fermée, le malade sort guéri de l'hôpital, la miction se fait normalement.

M. Tédenat a eu des nouvelles de ce malale il y a quelques mois, le canal a été maintenu dilaté, et il ne s’est pas reproduit de trajet fistuleux.

Remarques. — Il ressort de cette observation qu’il est d'une importance capitale de sectionner complètement tous les points rétrécis, si on veut échapper à une récidive prompte.

On voit que, si les premières interventions que nous n’avons pas vu pratiquer ont été suivies de récidive de la fistule, la cause doit assurément en être attribuée à la persistance de quelque bride qui gênant la miction favorisait la reproduction du trajet fistuleux ; le même phénomène se serait sans doute produit si après la dernière uréthrotomie on n'avait, quelques jours plus tard, incisé la bride cicatricielle qui se préparait encore à obstruer sous peu le canal.

La tendance que la bride sectionnée paraissait avoir à se reproduire montre que, si quelquefois (le cathétérisme étant abandonné après l'opération) il ne se produit pas de récidive (70 °/), il y a cependant certains rétrécissements qui ne sauraient se contenter de la simple incision; le passage de bougies Béniqué est alors d'une nécessité absolue ; aussi faut-il toujours continuer à en conseiller l’emploi après l'opération.

Dans ce cas, la cicatrisation a été complète au bout de sept semaines, après la dernière intervention, la fistule n’existait plus, la sonde avait été enlevée le sixième jour.

OBSERVATION 111 (Personnelle. — [nédite)

Service de M. le professeur TépexaT (Blessés payants).

Rupture de l’urèthre. — Un médecin traite le malade par la ponction vésica!e au début, au 6° jour on fait une uréthrotomie externe dont la nécessité s'impose. on laisse une sonde à demeure pendant 40 jours ; enlevée, le cathétérieme est impossible, — Rétrécissement rapide, rétention, fièvre urineuse. — Entrée du malade dans le service de M Tédenat.— Uréthrotomies interne et externe combinées. — Sonde à demeure 9 jours. — Guérison complète au bout d’un mois.

Le nommé Vincent C.., domicilié à M... (Alpes-Maritimes), entre dans le service le ? avril 1890.

C’est un petit garcon âgé de 13 ans, amaigri, à la mine éveillée et

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intelligente ; très bons antécédents héréditaires ; il a eu lui-même uue entérite pendant la saison chaude à l’âge de 2 ans.

Il y a quinze mois, le 22 mai 1889, il est tombé à califourchon sur une rampe ; contusion grave du périnée, rupture de l’urèthre, rétention d'urine, infiltration qui a occupé successivement la verge, le scrotum, les cuisses, la région sous-ombilicale; les premiers jours, au lieu de recourir à l’uréthrotomie, on a fait des ponctions multiples de la vessie, mais en présence de la gravité des accidents on a dû recourir, le sixième jour, à l'uréthrotomie secondaire qui sauva néanmoins la vie au malade ; la sonde fut laissée à demeure pendant quarante jours ; dès qu'elle fut enlevée, toutes les tentatives faites pour passer des bougies restèrent infructueuses. Le rétrécissement ne tarda pas alors à paraître, et au bout d'un mois le malade avait une rétention d'urine; depuis lors (7 mai) le petit malade urine avec une difficulté inouïe, le liquide coule incessamment goutte à goutte. Durant cette période le malade s’est amaigri, et pendant l’été dernier des accès de fièvre urineuse se sont produits.

2 avril. Salol 1 gram.; quinine 06,20. — En trois cachets.

4. Uréthrotomies interne et externe combinées, lorsque le rétrécissement à été sectionné de dehors en dedans, le bout postérieur facilement trouvé, on introduit le conducteur du Maisonneuve et avec la lame de moyenne dimension on incise la paroi supérieure de l’urèthre. Lavage de la vessie après qu'on a introduit une sonde de Nélaton ; poudre d’iodoforme, gaze iodoformée, ouate, il faudra tenir le malade chaudement. [nfusion de thé, ajouter du rhum. Continuer salol et quinine.

5. Temp. du 4 au soir 37°,2. 5 au matin 36°,5. Hier dans la journée une heure après l’opération, hémorrhagie du côté de la plaie périnéale. M. Puecbh, interne du service, s’en est facilement rendu maître en pinçant une artériole qui donnait assez abondamment, la pince laissée en place a été enlevée trois heures après; l'écoulement du sang ne s’est plus reproduit.

Lavages de la plaie avec de l’eau créolinée, on lave aussi la vessie avec le même liquide.

8. Pas de temp. appréciable; on continue tous les jours les lavages:; la sonde est enlevée et remplacée par une autre semblable, son introduction est difficile et nécessite l'emploi d’un mandrin.

9. La sonde est sortie par la plaie et replacée immédiatement et facilement par M. Puech. L'état général est bon, pas de fièvre.

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13. La sonde est définitivement enlevée, et on passe trois bougies Béniqué 923 à 26.

Le cathétérisme, très soigneusement pratiqué, est difficile et mal toléré par l'enfant.