RAKETÉ DES GUÉRISONS RELATIVEMENT AUX INSUCCÈS

sur des séries particulièrement heureuses. Toujours est-il qu'un certain nombre de médecins, n'ayant jamais obtenu les bons efTets de la méthode, ont fini par y renoncer complètement. A. Cullerier, le contemporain de Ricord et de Debeney, la rejetait de la façon la plus absolue. [Précis iconographique des mal. (jénér., p. 39). On ne réussit pas une fois sur dix, même durant les 24 premières heures, dit Mauriac. A l'étranger, elle a eu beaucoup moins de vogue qu'en France. C'est ainsi que Zeissl, Furbringer, Finger, la condamnent presque sans réserve. Eraud l'a toujours vue échouer quand la présence des gonocoques avait été bien constatée. Quant à moi, je n'ai jamais réussi, même en l'appliquant dans les b2 premières heures, et je soupçonne, avec Janet, que, la plupart du temps, ce n'est pas dans la vraie blennorrhagie à gonocoques, mais dans les blennorrhoïdes que ce traitement a donné ses meilleurs résultats.

Sur 49 écoulements observés dès le début par Janet, 13 fois le pus ne contenait pas de gonocoques. Or, on sait qu'en pareil cas le nitrate d'argent se montre d'une efficacité remarquable. Donc, indistinctement soumis à l'injection abortive classique, ces cas auraient pu fournir 15 guérisons sur 49, c'est-à-dire une très belle proportion et être invoqués à l'appui de la méthode. Ils n'au-

400 TliArn':\1ENT ABORTIF par le nitrate D'ARGENT.

raient pourtant rien prouvé, puisque tous les écoulements à gonocoques auraient pu se montrer rebelles.

Est-ce à dire que, dans la vraie blennorrhagie, la méthode abortive par le nitrate d'argent a toujours été infidèle et qu'il en sera toujours de même à l'avenir? Évidemment non. Il est possible que dans certains cas tous les gonocoques sans exception soient atteints et détruits par l'injection. Mais ce que nous savons sur la prompte pénétration du parasite, jusque dans l'épaisseur du stroma de la muqueuse et dans les conduits glandulaires, nous permet de dire que ce sont là des faits exceptionnels et que, dans l'immense majorité des cas, le traitement abortif, même aussi hâtif que possible, doit être suivi d'insuccès, parce que son action ne saurait dépasser la couche épithéliale, tandis que l'agent pathogène a déjà pénétré plus profondément.

Conclusion. — Quoi qu'il en soit, d'ailleurs, l'observation clinique, à laquelle il appartient, en pareille matière, de prononcer en dernier ressort, a déjà très nettement témoigné contre la méthode puisque les insuccès sont la règle et la réussite l'exception. Aussi, jusqu'à nouvel ordre, m'efforcerai-je d'en détourner mes malades.

1)1' L'KCOUVILLO.NNAGE APPLIQUÉ A L'ABORTIO.X. 40i

De l'écouvillo nuage appliqué à la méthode aborlive. — Persuadé que les fréquents insuccès de la méthode abortive pratiquée suivant les règles que j'ai rappelées étaient dus à ce que l'action caustique ne s'exerce pas à une profondeur suflisante pour détruire la totalité des gonocoques, Iluguet [Annales des mal. des org. gén. ur., 1889, p. 287) s'est efforcé tout récemment de résoudre la difficulté en exécutant, immédiatement avant l'injection caustique, un écouvillonnage de la portion antérieure du canal. Il se proposait ainsi de desquamer la muqueuse, d'en détruire complètement l'épiderme et de permettre au liquide antiseptique de pénétrer dans les replis et les cryptes où se réfugient et se développent les microbes pathogènes. Il n'eut l'occasion d'ap-. pliquer cette méthode que sur deux malades. Après cocaïnisation préalable de l'urèthre, il eut recours à un écouvillon en crin, n'ayant que le volume d'un n" H de la filière Charrière; il l'introduisit lentement en le faisant tourner à la manière d'une vis. Aussitôt après, il fit une injection de sublimé au 1/10 000^ Les jours suivants, la même injection fut répétée 3 fois par jour. La guérison fut obtenue en 7 et 8 jours. Mais les deux malades quittèrent l'hôpital 4 jours plus tard et ne furent pas revus par la suite. Il est donc permis de se demander si la guérison était bien définitive.

TRAITEMENT ABORTIF.

Cepcndanl, l'idée de pratiquer un écouvilloiinage beaucoup plus énergique, avant l'injection abortive, m'a également tenté. Mais j'ai cru nécessaire d'agir de la sorte sur toute l'étendue de l'urctbre antérieur jusqu'au bulbe. Dans ce but, j'ai fait construire par M. II. Germain des écouvillons en crin Irès résistant, du volume d'un n" 25 au moins de la filière Gharrière. Ils se terminaient à leur extrémité par une olive assez semblable à celle des explorateurs à boule. La portion de l'instrument hérissée de crins était reçue à frottement dans une sonde à bout coupé qui ne pouvait dépasser l'olive terminale, mais pouvait être facilement ramenée de 15 à 20 centim. en arrière, une fois que l'instrument avait été conduit jusqu'au bulbe. La tige libre de l'écouvillon, en fil de fer solide, portait une double coudure permettant avec la plus grande facilité de lui imprimer un mouvement de rotation sur son axe. L'écouvillonnage ainsi produit est des plus énergiques et fait abondamment saigner. Je ne l'ai pratiqué que deux fois, chez des malades atteints de blennorrhagie à gonocoques au 2^ ou 5" jour; l'injection consécutive a été faite, la première fois avec une solution de permanganate de potasse au 1/J000% la seconde avec une solution (le nitrate d'argent au 1/50". Dans les deux cas la guérison a paru réalisée vers le 3" ou 4" jour : le

GRANDS LAVAGES AU PERMANGANATE DE POTASSE. m

canal était parfaitement sec; mais l'écoulemenl n'a pas tardé à reparaître peu à peu, chargé de gonocoques, et suivit son cours habituel. Bien que je n'aie pas eu le moindre motif de regretter ces expériences, je n'ai pas encore eu la tentation de les renouveler. En tout cas, de tels insuccès sont bien faits pour montrer combien est difficile et incertaine la destruction totale des gonocoques au début de leur évolution.

B. Grands Javaç/es au permanganate de potasse.

Une nouvelle méthode d'abortion toute différente a pris naissance depuis quelques années. On en a dit tant de bien de divers côtés que tout médecin soucieux de se tenir au courant des progrès thérapeutiques est aujourd'hui moralement obligé d'y recourir. Ce sont les lavages au siphon avec des solutions de permanganate de potasse, lavages qui s'effectuent par la pression atmosphérique.

Le médicament et son mode d'appli cation. — Il y a, dans cette méthode, deux points à considérer : le médicament et son mode d'application.

Le médicament était utilise depuis longtemps déjà contre la blennorrhagie. Condy (1857),

TIIAITEMENT ABORTIF.

J.-G. Kicli (1864), Van den Corput, Zeissl de Yienne (1879), Spillmann de Nancy et Weiss (1880), Gourgues (1881), Paquet de Lille, Bourgeois (1885), l'avaient employé à des doses plus ou moins fortes et en avaient obtenu de bons effets, bien qu'ils n'eussent recours qu'aux injections simples de l'urèthre antérieur confiées au malade lui-même. Enfin, Gardner W. Allen (1890) s'était servi avec succès du permanganate en solutions relativement faibles, depuis le 1/5 000" jusqu'au 1/2 000% en utilisant le cathéter d'Ultzmann, pour agir sur l'urèthre postérieur.

Quant au mode d'application, il n'est pas nouveau non plus. Les lavages de la vessie sans sonde, qui, depuis Cloquet, ont été souvent réinventés, en particulier par Yandenabeele (1882) et par Lavaux (1888), s'accompagnaient nécessairement d'un lavage uréthral. Morgan (1862), Dunham (1870), Harrison (1880), Curtis (1883), Halstead, Yan Proel (1886), Brewer (1887), ont eu recours à l'irrigation continue de l'urèthre antérieur, avec de l'eau chaude simplement ou avec des solutions très faibles de sublimé, au moyen d'un appareil instrumental plus ou moins analogue à ceux qui sont aujourd'hui couramment employés.

Beverdin, le premier, paraît avoir eu l'idée d'utiliser en même temps le médicament et le mode d'application (1892). Il pratiquait les grands

lavages au siphon de l'urèlhre antérieur dès le début de la blennorrhagie, en se servant d'une solution chaude au 1/5 000" qu'il perlait jusqu'à la région membraneuse au moyen d'une sonde de Nélaton.

Mais c'est principalement à Janet que l'on doit les tentatives les plus persévérantes dans cette voie, tentatives qu'il a successivement fait connaître dans trois publications différentes*. A chacune d'elles, il a cru devoir apporter des modifications sensibles aux règles qu'il avait précédemment établies pour l'application de sa méthode. Peut-être pourrait-on logiquement en conclure que l'expérience ultérieure n'avait pas complètement répondu à son attente première. Cependant, loin de perdre de sa confiance et de son enthousiasme, il se montrait déplus en plus convaincu de l'excellence de ce traitement.

Manuel opératoire. — Étudions tout d'abord le manuel opératoire des grands lavages et voyons quels sont les instruments nécessaires, les titres des solutions, les intervalles des séances; je dirai ensuite quels ont été les résultats, en appliquant à la lettre les conseils successivement donnés par Janet; je terminerai en disant quelles sont les

1. Annales des mal. des org. gén.-ur., avril et juin 1892. — Semaine médicale, là janvier 1895. — Annales de dermalologie et de syphiligraphie, octobre 1895.

TRAITEMENT ABOUTIE.

ujodificalions qu'il convient, d'après moi, de faire subir à celle métiiode pour la i-endre à la fois plus efficace et moins pénible.

Instruments. — Je me sers habituellement (l'une poche de caoutchouc (appareil à douches d'Esmarch) munie d'un couvercle et d'une contenance d'environ deux litres, bien que la quantité à employer pour un lavage ne doive jamais dépasser un litre et soit même ordinairement réduite à un demi-litre. On conçoit que tout autre réservoir, bouteille ou bock, pourrait aussi bien être utilisé. Mais je trouve la poche moins fragile et plus commode. Elle s'élève ou s'abaisse à volonté au moyen d'un système de poulies. De son extrémité inférieure part un tube de caoutchouc de 2 mètres de long qui aboutit à une canule en verre terminée par un bout conique. Cette canule doit entrer facilement dans le méat, mais offrir une assez large base pour en permettre aisément l'occlusion hermétique. Dans l'intervalle des lavages, elle doit plonger continuellement dans un tube fixé au mur et rempli de solution antiseptique. Pour préserver ce tube des poussières atmosphériques, j'ai fait faire à la base de la canule un rebord évasé formant une espèce de couvercle (V. Annales des mal. des org. gén.-ur., janvier '1894). Le courant du liquide est réglé par

GRANDS LAVAGES AU PERMANGANATE DE POTASSE. m

un robinet spécial qu'une seule main peut ouvrir et fermer, tout en tenant la canule.

PréparcUion des solutions. — On prépare extemporanément les solutions en versant dans un demi-litre d'eau filtrée chaude, 5, 10, 15, 20, 25 grammes d'une solution au 1 /50' de permanganate, c'est-à-dire h 2 centigrammes par gramme. On obtient ainsi des solutions variant du 1/5000' au 1/1 000^

Lavage de l'urèthre antérieur. — Loi-sque le malade se présente tout à fait au début et qu'il n'existe aucun symptôme d'infection de l'urèthre postérieur, on se borne à pratiquer des lavages de l'avant-canal. Pour cela, on n'élève la poche qu'cà 50 ou 75 centimètres de hauteur, puis on applique exactement la canule au méat et on ouvre le robinet. Le liquide passe et distend l'urèthre. On le laisse ressortir aussitôt en retirant légèrement la canule. Puis on recommence jusqu'à ce que tout le liquide ait été employé. La solution pénètre ainsi jusqu'au sphincter et met l'urèthre antérieur en tension en déplissant toute sa surface interne. La portion membraneuse se contracte et empêche la pénétration du liquide dans l'urèthre postérieur.

On peut également effectuer ce lavage à l'aide d'une sonde de petit calibre, n" 10 ou n° 11, dont l'introduction jusqu'au sphincter est peu

TMAITKMIÎNT AIJOHTIF.

pénible et laisse beaucoup d'espace entre elle et le canal pour le facile reflux du liquide. Balzer a utilisé pendant quelque temps la sonde spéciale duD"" de Pezzer, sonde en caoutchouc pur dont la paroi très mince, très flexible, est percée de 8 à 10 trous dans ses 5 centimètres les plus profonds; sa longueur totale est de 15 centimètres et son volume répond au n" 11 de la filière Charriére; mais il a dû y renoncer pour deux raisons : la légère douleur résultant assez souvent de son introduction dans les cas aigus et surtout le nombre relativement considérable d'orchites (8 sur 131) survenues au cours du traitements malgré les soins minutieux pris pour la conser-^ vation antiseptique des sondes (Delaroche, Traitement de la blennorrhagie par les lavages au siphon, Thèse, Paris, 1895, p. 47).

Avec ou sans sonde, il est bon, je crois, pendant que le liquide s'écoule, d'exercer des pressions répétées sur le gland, le plus près possible du méat, pour distendre l'urèthre antérieur et favoriser l'imprégnation aussi profonde que possible de la muqueuse malade par la solution médicamenteuse. Ainsi appliqué, le traitement est généralement facile à supporter, mais pour peu que le malade soit impressionnable, il peut y avoir avantage à faire, avant le lavage, une injection ou une instillation cocaïnée.

Lavage de turèlhre postérieur. — Malheureusement, les cas ne sont pas rares, tant s'en faut, où l'urèthre postérieur est infecté, soit dès les premiers jours, soit au bout de peu de temps: il est alors nécessaire d'agir simullanément sur les deux portions de l'urèthre, en faisant pénétrer le liquide jusque dans la vessie. Pour cela, j'évite autant que possible d'employer la sonde. Je me borne à iniroduirc la canule en verre dans le méat et à les maintenir adaptés l'une à l'autre, avec la main, aussi hermétiquement que possible. Le liquide, soumis à une pression de 1 m. 50 à 1 m. 80, commence par distendre l'urèthre antérieur, mais est ordinairement arrêté par la contraction du sphincter qui résiste. Cette résistance est très variable suivant les malades. Quelquefois elle est faible et de courte durée : la main qui saisit la verge et la fixe sur la canule sent bientôt un léger frémissement qui traduit la pénétration du liquide dans la vessie. Assez souvent la résistance du sphincter est plus difficile à vaincre. Elle est surtout marquée chez les hommes nerveux et impressionnables. Quelquefois, il est impossible d'en triompher, même en élevant progressivement la pression à deux mètres et au delà, ce qui n'est pas sans inconvénient, car la distension de l'urèthre antérieur portée à ce point, même graduellement, y provoque facilement un suinte-

TRAITKMKM AlfOirriF.

ment Scingiiiii. Le plus ordinairement il suffit, sans élever la poche au delà de 1 m. 50, d'attendre patiemment quelques minutes, en recommandant au malade de se relâcher, de chercher à uriner: le sphincter finit bientôt par se fatiguer et cède sous la pression prolongée de la colonne liquide. Il peut arriver cependant qu'il résiste et que l'attente se prolonge sans aucun résultat. Alors, j'ai bien souvent réussi en me servant d'une seringue à hydrocèle de 70 à 100 grammes, qui permet, sans aucun danger, pourvu que le piston glisse parfaitement bien, d'augmenter la pression d'une façon graduelle et prudente jusqu'au degré suffisant, Il est extrêmement rare que le sphincter résiste invinciblement, et au siphon, et à la seringue. Le cas échéant, il vaut mieux battre en retraite que d'employer la force à un degré quelconque. On peut alors recourir à d'autres moyens, [iratiquer le cathétérisme, par exemple, afin de remplir la vessie de solution permanganatique. La miction effectuée aussitôt après suffit pour bien réaliser l'imprégnation totale du canal.

La distension de l'urèthre antérieur est quelquefois très douloureuse. Mais, alors même qu'elle ne l'est pas, elle produit des effets bien singuliers ; elle détermine un malaise général qui peut aller jusqu'aux sueurs froides, la défaillance et même la syncope. Ce n'est là toutefois qu'une

iiiipression passagère qui ne tarde pas à s'eil'acer et surtout qui ne se reproduit pas aux lavages suivants. Elle ne doit donc en aucune façon empêcher de continuer non seulement le traitement, mais la séance commencée. Elle se produit, du reste, beaucoup moins quand le patient est couché, que lorsqu'il reçoit le lavage dans la position verticale. Cependant, c'est cette dernière que je préfère, parce qu'il est ainsi plus facile d'uriner, quand la vessie est pleine. Dès que le sphincter cède, le malade est immédiatement soulagé et le liquide pénètre dans la vessie. L'opérateur le sent entrer aussi bien que le malade. Mais, de temps en temps, le sphincter est pris de contractions rythmiques involontaires qui interrompent momentanément la pénétration et s'accompagnent de douleur. Peu à peu, cependant, la vessie arrive à se remplir. Alors, on laisse uriner le malade. Le liquide employé sert donc deux fois, à l'entrée d'abord, puis à la sortie, et l'injection de sortie n'est pas la moins utile, car le liquide est chassé avec violence, il produit ainsi un balayage énergique, et, d'ailleurs, si on interrompt de temps en temps sa sortie, en comprimant le canal, on favorise très utilement, et sans aucun danger, la diffusion du médicament dans tous les replis et anfractuosités du canal, particulièrement dans les diverticules de l'urèthre postérieur,

TnAITKMENT ABOIITIF:

si difficiles à alleindrc, peut-être même dans les foramina des conduits glandulaires de la région pénienne. La vessie vidée, on recommence jusqu'à ce que lout le liquide préparé soit épuisé. Toutefois, comme l'urèthre postérieur et la vessie supportent assez mal le permanganate de potasse, il est sage, sauf indications spéciales, de réserver environ la moitié de l'injection pour le lavage exclusif de l'urèthre antérieur; en général, 2 ou 3 pénétrations intra-vésicales sont amplement suffisantes (Janet).

Il va sans dire que si la cocaïne est utile quand on agit seulement sur l'urèthre antérieur, à plus forte raison peut-elle rendre de grands services pour le lavage uréthro-vésical. Elle diminue considérablement la résistance du sphincler et par suite les chances de lypothymie. J'emploie toujours la cocaïne sous forme d'instillalions pour être certain qu'elle franchit le sphincter. Une simple injection avec une seringue de 10 grammes que conseille Janet ne va jamais ou presque jamais dans l'urèthre postérieur.

Doses et quantité des solutions. Intervalles des séances. — Tel est le manuel opératoire des grands lavages uréthro-vésicaux. Pour ce qui est du titre de la solution de permanganate qu'il convient d'employer, Janet conseillait, dans le principe (juin J892), de faire 5 lavages le jour, à

GRANDS LAVAGES AU PERMANGANATE DE POTASSE. il3

5 heures d'intervalle, le 1" au 1/^2000% le 1" au •l/I 500% le 3^ au 1/1 000% puis ^2 lavages par jour au 1/2 000'= pendant 5 jours ; il employait pour le premier lavage 1 litre de liquide, pour les autres 1 demi-litre. D'après l'expérience que j'en ai faite, cette méthode provoque, en général, une irritation excessive de l'urèthre et peu de malades ont le courage de continuer. D'ailleurs, les résultats définitifs sont loin d'être satisfaisants. Aussi, Janet liii-mème n'a-t-il pas tardé à modilier sa technique en diminuant à la fois le titre de la solution, la quantité du liquide et la fréquence des lavages. Il était ainsi, je crois, dans la bonne voie, mais ne poussait pas encore assez loin d'après moi, (Y. p. 424) l'atténuation des doses.

« Il est presque impossible, disait-il en septembre 1893 [Annales de dermatologie, p. 1025), de fix^r d'avance une gamme de doses et j'engage beaucoup mes confrères à considérer celles que j'indique comme des moyennes et à ne pas s'attacher à les suivre à la lettre. La dose d'un lavage dépend de l'intensité de la réaction du lavage précédent; plus cette réaction est forte, plus cette dose doit être faible, et réciproquement. Il faut s'habituer, d'après le simple aspect du méat, de l'urèthre, de la sécrétion et de l'urine, à reconnaître immédiatement quelle dose peut être employée.

TRAITEMENT ARORTIF.

« I/iirèthrc est-il gonllé, le méat œdémateux, la réaction séreuse abondante, la douleur en pissant assez vive : dose très faible, 1/4000". L'urèthre est-il souple, le méat normal, la sécrétion séreuse minime, la douleur en urinant presque nulle : dose moyenne, 1/2000\ L'urèthre a-t-il un aspect absolument normal sans sécrétion, l'urine estelle claire : dose forte, i/i000^

« Une autre considération bien importante, c'est qu'avec une même dose, on peut obtenir des effets totalement différents suivant la façon dont on la manie. Un lavage à dose faible fait lentement, pénétrant mal ou plusieurs fois de suite dans la vessie, donne la même réaction qu'une dose forte. Un lavage au 1/2 000' rapidement fait avec peu de liquide, 1/2 litre par exemple, ne pénétrant qu'une fois dans la vessie, fera l'effet d'un lavage au l/4 000^ Ce môme lavage au 1/2000' fait lentement avec un litre de liquide, en pénétrant plusieurs fois dans la vessie, fera le même effet qu'un lavage au 1/1000'. Chaque dose peut donc être, au gré de l'opérateur, forte, moyenne ou faible. »

Le docteur Janet arrive à établir la formule moyenne que voici pour le traitement abortif d'une uréthrite antérieure (lavages de l'urèthre antérieur avec un demi-litre de solution) :

1" visile

suivant l'acuité.

2°»'j.,9h. m. : l/SOOO»

2 h. s. : V-iOOO"

2 h. s. : 1/2000° 2 h. s. : i/lOOO° 2 h. s. : 1/1 OOO" 2 h. s. : 1/500°

Quand il y a uréthrite postérieure, les heures et les doses restent les mêmes. Il v a seulement à ajouter à chaque lavage un ou deux remplissages de la vessie, pour agir sur l'urèthre posléineur. Janet conseille en outre, sans que la raison en apparaisse très clairement, d'employer, le S'^jour, une solution au 1/1000" pour l'urèthre antérieur, au 1/2 000^ pour le postérieur, et. le 8" jour une solution au l/oOO" pour l'urèthre antérieur, au 1/1000" pour le postérieur.

Moyen d'enlever les taches. — Les manipulations nécessitées par les grands lavages au permanganate ne peuvent s'exécuter, on le conçoit, sans produire soit sur les linges, soit sur les mains des taches d'autant plus désagréables qu'elles sont très persistantes. Aussi n'est-il peut-être pas inutile de rappeler qu'elles s'enlèvent avec la plus grande facilité au moyen d'une solution concentrée (à 1/3) de bisulfite de soude.

Effets des grands lavages : douleur. — Les effets

TRAITEMENT ABORTIF.

(les grands lavages au permanganate, employés comme Irailemenl aborlif, consistent d'abord en une cuisson plus ou moins vive portant sur les régions touchées par le liquide et, quand il a pénétré dans la vessie, en besoins fréquents d'uriner et même d'aller à la garde-robe. Ces sensations se prolongent environ 2 heures. Elles sont plus ou moins pénibles suivant la susceptibilité des malades. Il en est très peu qui n'accusent aucune douleur; beaucoup se plaignent assez vivement, même quand on ne dépasse pas la dose de 1 p. 4000". Mais presque tous éprouvent des sensations vraiment pénibles quand on arrive au et surtout au-dessus. Je ne puis donc

partager l'opinion de Janet quand il donne ce traitement comme absolument indolore, dans les cas d'uréthrite antérieure, et à peine douloureux, infiniment moins qu'une instillation, dans les cas d'uréthrite totale. J'ai vu môme des malades chez lesquels une solution au 1/2000'' provoquait pendant 24 ou 48 heures des hématuries post-mictionnelles, avec lénesme vésical. Ces sensations sont particulièrement vives lorsqu'on se conforme aux premières règles tracées par Janet (juin 1892) relativement à la quantité, aux doses et à la fréquence des lavages. Elles sont très adoucies lorsqu'on observe sa seconde manière (septembre 1893), mais encore assez pro-

noncées pour exiger quelquefois l'emploi de la cocaïne.

Sécrétion séreuse. — Les sensations douloureuses s'accompagnent d'une sécrétion séreuse presque toujours très abondante. Au J30ut de quelques heures, celte sécrétion diminue et s'arrête parfois complètement. Mais la période de sécheresse n'est jamais que de très courte durée. Bientôt, pendant les premiers jours au moins, l'écoulement reparaît et redevient de plus en plus, purulent. J'ai vu dans quelques cas la sécrétion séreuse provoquée par le lavage se produire avec une abondance extraordinaire et sous une forme extrêmement visqueuse. Une fois même le malade m'apporta, dans un flacon, des espèces de vers blanchâtres qu'il avait rendus en urinant et qui n'étaient autre chose que du mucus très épaissi englobant des leucocytes. C'est seulement, je dois le dire, à partir de c€tte expulsion que la guérison s'affirma.

Action antigonococcienne. — L'action de ce traitement sur les gonocoques est des plus intéressantes. Lorsqu'on a l'occasion d'observer les malades quelques heures après la séance, l'examen microscopique, soit de la goutte, soit du raclage, ne permet plus de rencontrer de gonocoques. Mais, à mesure que les heures s'écoulent, à mesure que la purulence reparaît, on les aperçoit de nouveau en nombre de plus en plus con-

TRAITEMENT ABORTIF.

sidérablc. Aussi importe-t-il de ne pas attendre trop longtemps avant de procéder à un nouveau lavage, si l'on veut éviter que la lutte soit entièrement à recommencer. Pour bien faire, il faudrait que chaque nouveau lavage eût lieu pendant la période d'amélioration la plus marquée qui succède au précédent.

Janet ne pense pas que l'action antigonococcienne du permanganate soit due à ses propriétés antiseptiques. Il l'a successivement attribuée au balayage produit de la profondeur à la surface de la muqueuse par l'abondance de la sécrétion séreuse et au milieu de culture défavorable que cette sécrétion représente pour le gonocoque. Je ne puis guère admettre cette explication, car, dans les uréthrites chroniques à gonocoques, j'ai vu bien souvent la guérison survenir, quelquefois dès le premier lavage, non seulement sans aucune douleur, mais encore sans aucune sécrétion séreuse.

. Résullals obtenus par Janet. — Janet fixe à 10 ou M ie nombre des lavages nécessaires pour obtenir la guérison par sa méthode abortive et il pense que la plupart du temps elle est déjà réelle à partir du 5^ Mais il préfère dépasser le but que de risquer de ne pas l'alleindrc.

Souvent, cependant, il reste un peu de sécrétion muqueuse que le malade doit surveiller très

alteiilivemcnt, car il peut se faire que la purulence reparaisse, et alors il faut reprendre une nouvelle série de lavages.

Cet écoulement muqueux peut ti'aîner en longueur. Alors, Janet a recours à quelques lavages au nitrate d'argent au 1/2000" qui auraient, suivant lui, la propriété de provoquer la réapparition des gonocoques s'il en existait encore de latents, et, dans le cas contraire, de compléter la guérison. 11 a souvent vu pourtant, dans les semaines suivantes, les malades revenir avec une goutte blanche assez abondante, aj)rès la reprise du coït, et il constatait une infection secondaire de l'urèthre, dont, il est vrai, il triomphait aisément par quelques lavages au sublimé au 1/20000' ou au l/lOOOO".

Je note, d'ailleurs, que Janet, au cours de son dernier travail, est obligé de reconnaître que « les uréthrites aiguës sont assez difficiles à réussir en une série : on est souvent obligé de faire deux séries de lavages ou de prolonger la première pendant 15 à 20 jours ».

En résumé, sur ses 15 derniers cas, il aurait obtenu la guérison 10 fois en 6 à 10 jours, 3 fois en 15, 15 et 58 jours; 2 cas ont complètement échoué.

Telle est la méthode de Janet que certains auteurs et, en particulier, Audry, de Toulouse,

TIIAITRMENT ABORÎIF.

l'ccominaiidenl avec la plus absolue conviction, comme la méthode de choix dans le traitement de la blennorrhagie aiguë.

Reproches dont la méthode est passible. — Pouiapprécier cetle méthode comme il convient, il est sage de la juger d'abord d'après les résultats mêmes obtenus par son auteur. Kh bien! quoique la seconde manière de Janet me paraisse inlinirnent préférable à la première, je dois dire que la persistance fréquente après le traitement d'un écoulement muqueux exigeant des lavages complémentaires au nitrate d'argent ou au sublimé, que la difliculté de la guérison dans les cas aigus rendant parfois nécessaires deux séries de lavages ou tout au moins une seule série prolongée jusqu'à "20 séances, qu'enlîn la possibilité d'insuccès complets, tout cela me paraît encore loin de répondre à l'idéal du traitement abortif. Dans l'immense majorité des cas, en effet, les malades que je soumets au traitement classique, en commençant par la vieille méthode anliphlogistique, obtiennent h guérison, sans persistance d'aucune humidité du méat, en un mois à peine, et cela sans lavages plus ou moins pénibles et sans rendezvous aussi gênants pour eux que pour le médecin.

Aussi ne puis-je partager l'enthousiasme qu'a suscité la méthode, en tant du moins que traitement abortif, lorsqu'on l'applique à la lettre sui-

GRA^'DS L.WAGIiS AU PERMANGANATE DE POTASSE. 421

vaut les indications, même les plus récenles, de Janet. Inutile, en effet, d'ajouter que si j'ai, dans certains cas, moi aussi, obtenu des guérisons rapides et encourageantes, je n'ai pas été plus heureux que lui, moins peut-être, tant que je me suis borné à suivre pas à pas les règles qu'il a tracées. Sans doute, j'ai quelquefois constaté la disparition des gonocoques dès le 5' ou 4" lavage, et même dès le premier. Mais d'autres fois je les ai vus persister jusqu'à 10 et 12 jours. On peut alors se demander en quoi consistent les avantages de ce mode de traitement si assujettissant pour le malade et pour le médecin. D'ailleurs, la disparition des gonocoques n'empêche pas l'écoulement de continuer. Le malade ne peut donc pas être considéré comme guéri. Il ne faut pas, en effet, accorder à la disparition du parasite spécifique plus d'importance qu'elle n'en mérite. Dans deux cas où je n'avais pas fait moins de 18 à 20 lavages, du 1/4000" au 1/2000% avec un litre de solution chaque fois, j'ai vu l'écoulement persister, bien qu'il fût complètement dépourvu de microbes depuis le 5" ou 4" jour du traitement. De guerre lasse, je suspendis le permanganate et, suivant le conseil de Janet, je fis 1 ou 2 lavages au nitrate d'argent au 1/2000^ N'ayant pas vu les gonocoques reparaître les jours suivants, j'espérais du moins que l'écoulement n'était plus bien-

TIIAITEMBNT ABOUTI l<\

norrhagiquc. Hélas! je conslatai de nouveau la présence du fâcheux mici'obe, en amas nombreux et typiques, dans le l" cas 10 jours après, dans l'autre au bout d'un mois. Mais ce qui mérite surtout d'être noté, c'est que le premier malade eut, 15 jours environ après la suspension du traitement, une complication de cystite et d'orchite double et que le second conservait encore son écoulement et ses gonocoques à la fin du 5* mois. Je me demande si le traitement n'a pas été pour quelque chose dans cette évolution particulièrement défavorable.

Je ne suis du reste pas seul à formuler des restrictions contre la nouvelle méthode. Finger, qui l'a essayée, mais dont l'opinion n'est pas encore définitivement fixée, fait cependant remarquer qu'elle ne lui paraît pas d'une efficacité certaine et que des accidents désagréables ont pu être enregistrés au cours du traitement : augmentation de l'inflammation, œdème du prépuce et du gland, irritation du côté de l'urèthre postérieur.

D'autre part, dans la séance du 12 octobre 1895, de la Société médicale du IX' arrondissement', Morel-Lavallée et Guinard entretenaient leurs collègues des ennuis que leur avait causés l'application abortive du permanganate de potasse en