A EME

issue à un flot de sang pur qui rougit la chemise, inonde l’oreiller et les draps.

L'abondance de l'écoulement amène parfois à pratiquer un tamponnement auriculaire d'urgence qui ne fait que le canaliser vers la trompe et le pharynx d’où il s'échappe par la bouche et les narines.

Le sang qui sourd de l'oreille parfois est rutilant et sort par jets saccadés, insochrones au pouls ; mais dans un certain nombre de cas le sang, plus ou moins foncé s’élevait lentement du fond du conduit auditif, en bavant (Politzer). Auvray, Stewart, Heine, Bloch crurent à l’ulcération d’un sinus étant donné l’aspect veineux de l’hémorragie et reconnurent à l’autopsie une lésion carotidienne.

En général, cette hémorragie initiale est très importante ; elle s’élève en quelques minutes à 500 ou 600 grammes; elle a pu être évaluée dans certains cas à 800 grammes, ailleurs 2 crachoirs, ailleurs un litre à un litre et demi (observations de Lannois et Rendu, Aspissof, Sée).

Chez tel malade de Chassaignac ou de Hessler, le jet avait le volume du petit doigt ; dans un cas de Marcé, il avait le volume d’une plume d’oie, et le sang sortait « à plein canal » par le conduit auditif.

Presque tous les auteurs indiquent, sous une forme quelconque, l’abondance et l’impétuosité de l’otorragie. C’est un flot de sang qui effraie. Porter cite un cas où le sang s’écoulait avec une violence telle qu'il dit « ne l'avoir jamais vu couler aussi rapide-

ment dans aucune opération chirurgicale ».

DT

Avec un écoulement aussi abondant et aussi rapide la mort surviendrait bientôt, si l’otorragie durait longtemps. Mais dans l'immense majorité des cas (57 fois sur 65 observations étudiées) elle s'arrête rapidement, d'elle-même, au bout d’un temps très court : deux à trois minutes.

Cet arrêt spontané, brusque, rapide et complet, qui est la règle, contraste étrangement avec l’ahbondance de l’otorragie,

Il est arrivé quelquefois que ce premier écoulement de sang devienne moins considérable mais se prolonge (Joly), On l’a même vu persister très abondant et amener la mort du malade (5. cas : Boinet, Chassaignac, Hessler, Voltoni, Moos). Mais ces: exceptions à la règle de l’arrêt brusque et rapide sont peu nombreuses.

Cet arrêt n’est d’ailleurs que momentané. Il se fait bientôt de nouvelles hémorragies qui se succèdent à intervalles variables. Elles sont un peu moins abondantes, mais présentent les mêmes caractéristiques que la première. La seconde survient habituellement un jour ou deux après celle-ci. Les suivantes se produisent assez souvent toutes les 24 heures.

Ces pertes de sang successives anémient progressivement le malade. Il peut succomber au cours de la dernière otorragie mais habituellement la mort ne survient que quelques heures après la cessation de l'écoulement, Le malade pâle, épuisé, les extrémités froides et le pouls incomptable finit par mourir.

J. Bousquet 6

Le

Si nous éliminons les 5 cas mortels d'emblée et ceux où la ligature a été pratiquée, nous voyons que la durée de la maladie, abandonnée à elle-même, peat varier dans des limites assez étendues. Certains sujets succombent au troisième jour, d’autres huit, dix, quinze jours après le début des accidents. Chez un malade de Joly on ne fit la ligature que quarante jours après le début.

Chez certains malades on est même en droit de penser qu’ils auraient pu guérir définitivement de leur perforation carotidienne, s’ils n’avaient été emportés par la cachexie tuberculeuse ou une affection intercurrente.

C’est ainsi que Grossman, voulant prouver qu’une perforation de la carotide peut se cicatriser, citait le cas d’un malade qui fit une otorragie unique et mourut de scepticémie 11 jours après. Jurgens observa un malade encore plus démonstratif à ce point de vue : ce dernier mourut de méningite purulente 25 jours après la dernière perte de sang. |

Seuls les sujets chez lesquels on a pratiqué la ligature de la carotide ont quelques chances de survivre (50 %). D'ailleurs dans plusieurs cas (Sym, Baïizeau, Billroth) où la carotide primitive avait été liée, les otorragies ont persisté et déterminé la mort. En effet, grâce aux anastomoses du polygone de Willis le bout périphérique continuait à saigner. (D’autres anastomoses entrent même en jeu puisque le malade de Billroth continua à saigner malgré la ligature des

deux carotides primitives).

AE ge

Les otorragies carotidiennes spontanées, abandonnées à elles-mêmes ont entraîné fatalement la mort sauf dans un cas observé par Jourdin. Ce cas unique mérite au moins d’être résumé.

Il s'agissait d’une tuberculeuse opérée d’évidement pétro-mastoïdien. Quelques jours après l’opération elle fit d’abord des épistaxis rebelles, puis cinq ou six otorragies abondantes. La dernière fut évaluée à 1/2 litre. La cavité opératoire finit par s’épidermiser. La malade revue 2 ans après présentait une petite fistule ; on notait à ce moment l’existence de pulsations au niveau de la partie antérieure de la caisse.

La tuberculose pulmonaire de la malade, les récidives des hémorragies, la parésie du bras survenue du côté opposé à la lésion, les pulsations constatées constituent un ensemble de faits qui permettent d’affirmer qu'il s’agissait bien d’une ulcération de la carotide. D’ailleurs, voici un fait négligé par les auteurs et qui semble indiquer que dans certains cas particuliers une ulcération de la carotide peut s’obturer spontanément et définitivement. Marcé en 1873 a eu l’occasion de faire l’autopsie d’un malade décédé d’'hémorragie carotidienne spontanée. Ce malade avait eu quelques mois avant, plusieurs petites pertes de sang par l'oreille. Or l’artère présentait une ulceration béante et une autre plus petite «peu apparente, complètement oblitérée par un caillot fibrineux ancien ».

Pour nous résumer, nous pouvons dire que l’hé-

RARES RES morragie par ulcération de la carotide intra-pétreuse a un caractère qui lui appartient vraiment en propre. C’est l’arrêt momentané, brusque, spontané, facile, en quelques minutes d’un écoulement sanguin que son abondance rendait dramatique; ce fait ne manque pas de surprendre lorsqu'on songe au calibre de l'artère et au fait que sa blessure s’ouvre dans une cavité, la caisse du tympan, qui dans les conditions envisagées est elle-même ouverte à l’extérieur par une destruction plus ou moins large du tympan.

Ce caractère ne se retrouve pas dans les hémorragies secondaires des autres vaisseaux et même de la portion extra-pétreuse de la carotide interne. On est donc conduit à conclure qu'il existe au niveau du canal carotidien certaines conditions locales qui expliquent cette hémostase spontanée et rapide d’une artère de calibre relativement gros.

Ces conditions locales ont même été suffisamment actives dans un cas pour permettre l’obturation défi-

nitive de l’ulcération (cas de Jourdin).

Mécanisme de lParrêt spontané

des hémorragies.

Tous les auteurs qui ont étudié les ulcérations de la carotide intra-pétreuse ont été frappés par cette hémostase spontanée et rapide, Ils ont tous tenté de rechercher quelles étaient les causes qui la favorisaient.

Un premier facteur agit : C’est l’importance même

Que FRET Has de la perte de sang. Habituellement le malade perd en quelques minutes un demi litre de sang. Sa ten: sion artérielle s’affaisse immédiatement. Il peut faire uné syncope qui va automatiquement favoriser l’hémostase. Chassaignac voulait probablement mettre en jeu cette action dans un cas où il pratiqua une Saignée : moyen inattendu de traiter les hémorragies.

Mais ce facteur intervient dans toute hémorragie quel que soit son siège. Il faut donc rechercher ailleurs le mécanisme.

Poyet croÿyait l’avoir trouvé en examinant les coupes histologiques d’une carotide ulcérée. Elles lui ont montré qu’il existait au niveau de la perforation artérielle un <«bourgeon émané de l’endothélium ». Ce bourgeon endothélial résultat d’un processus d’artérite oblitérante était formé « d’un tissu aréolaire, véritable tissu caverneux dans lequel le taillot aurait toutes chances de se former rapidement et sous Ia moindre influence, diminution de la pression sanguine par exemple ».

L'auteur ajoute que la constitution d’un tel tissu permet de comprendre comment la moindre désagrégation toujours facile à se produire (augmentation de la pression sanguine) puisse amener le retour de l'hémorragie.

En réalité nous verrons plus loin que cette facilité remarquable de l’hémostase n’est pas spéciale aux ulcérations de la carotide intra-pétreuse. On l’observe également dans les blessures de l'artère au

coûts d’une intervention.

MAT Tete

On est donc amené à penser que certaines raisons locales, indépendantes de la cause de l’hémorragie, peuvent seules intervenir.

Pour Genouville, Marcé, Jourdin deux raisons locales semblent favoriser la formation du caillot : le changement de direction du courant sanguin à Punion des 2 segments du canal carotidien et le tourbillonnement du sang dans les cavités anfractueuses et cariées de la caisse. Ce dernier phénomène est en effet très favorable à la séparation de la fibrine et par conséquent à la formation du caillot.

Ce sont là, à notre avis, des causes locales accessoires dont il faut tenir un certain compte, mais la cause première doit être recherchée dans les caractères histologiques et physiologiques de la portion pétreuse de la carotide qui ont été mis en évidence par les recherches du D" Ramadier et du professeur agrégé Leroux. $

Il paraît en effet indiscutable que l’absence de battements rend singulièrement plus aisée la formation rapide d’un caillot au niveau de l’ulcération.

D'autre part, la tunique moyenne étant composée essentiellement de fibres musculaires, l’absence de fibres élastiques va permettre le rapprochement des lèvres de la plaie.

À première vue, il est étonnant qu’une hémostase aussi rapide et aussi complète soit suivie fatalement de récidives à brève échéance si on ne fait pas la ligature de la carotide au cou.

Ce fait paraît encore plus curieux lorsqu'on sait,

Eb'ogi

comme nous le montrerons, que souvent dans les blessures de la carotide pétreuse au cours d’une opération lhémostase obtenue par tamponnement est définitive.

C'est qu’il existe des différences assez sensibles entre les hémorragies opératoires et spontanées de la carotide : Dans le premier cas on pourra faire un tamponnement très énergique (puisque le malade est endormi) dans une brèche osseuse élargie, évidée, nettoyée par l'intervention en cours. La plaie de la paroi artérielle est linéaire. Cette paroi elle-même est absolument saine. Toutes ces conditions sont excellentes pour obtenir une cicatrisation rapide et complète.

Dans le deuxième cas, au contraire, on fait un tamponnement insuffisant du conduit (rarement de la caisse) chez un malade inquiet, agité, qui ne sup-

porte pas la douleur. Enfin, c’est le point essentiel, les constatations nécropsiques et les examens histo-

logiques (Poyet, Nasetti, Wiening) montrent que la paroi du vaisseau est envahie par le processus (bacillaire ou autre) qui a déterminé l’ulcération. Le caillot s’est formé avec facilité. Mais la carotide continue à baigner dans le pus, les lésions persistent dans la paroi de lartère. Elles continuent à s'étendre et amènent la destruction du caillot ou une deuxième

ulcération ; à ce moment une nouvelle hémorragie

se produit.

LES BLESSURES DE LA CAROTIDE INTRA-PÉTREUSE | AU COURS D'UNE INTERVENTION

Nous étudierons dans ce chapitre un certain nombre de cas de blessure de la carôtide intra-pétreuse au cours d’une intervention. Jamais, à notre connaissance, un travail d'ensemble n’a été fait sur ce sujet. Nous en avons réuni huit cas.

La carotide a pu être blessée au cours de la trépanation du limaçon. Nous avons vu en étudiant le segment intertubo-limacéen de l'artère que les rapports entre les 2 organes sont très intimes. La face postéro-externe de ce segment est en effet plaquée contre la face inféro-interne de la pyramide cochléaire.

Mais les cavités du limacon sont séparées du canal carotidien par une capsule compacte et dure dont l'épaisseur varie entre un millimètre et demi et deux millimètres. D’autre part il nous semble que les anomalies sont plus rares que ne l’avancent certains auteurs. Il est exceptionnel que la C. I. vienne déborder sur la face inféro-externe où promontoriale du limaçon. Ces constatations nous expliquent l’extrême

rareté des blessures de la carotide au cours de la

trépanation du limaçon. Cette rareté est telle que Hautant, en 1914, dans son mémoire intitulé /ndications et technique de la trépanation labyrinthique pouvait écrire à propos de la carotide : « quelle que soit la variabilité de sa situation la blessure de cette artère au cours dé la trépanation du labyrinthe n’a jamais été signalée ».

Si l’on s’en tient à la réunion, même large des deux fenêtres il n’y aura jamais aucun danger. C’est le propre des méthodes d’'Hautant et d’Hinsberg. Mais si comme Botey et Bourguet on veut faire une résection large de toute la face promontoriale du limacon, on peut craindre de mordre sur sa face inféro-

interne et de blesser la C. I.