Partie

moyenne de

l'urèthre.

Col vésical.

Dilatation bulbaire.

sortir les services qu'il peut rendre lorsqu'il est bien employé.

Les quelques tracés précédents permettent de comprendre la façon dont on doit interpréter la ligne obtenue avec mon instrument. Chaque canal rétréci présente une physionomie spéciale, et ce n'est que lorsqu'on aura recueilli un grand nombre de tracés qu'on pourra établir d'après eux une classification nouvelle des strictures complexes, reposant sur le dessin qu'elles donnent.

Jusqu'ici l'uréthrographe démontre que les types principaux des rétrécissments simples sont au nombre de trois : le cylindre, Yentonnoir (simple ou double) et la valvule (complète ou incomplète).

En terminant donnons encore un tracé d'un rétrécissement complexe, (n° 9.) Je l'ai obtenu avec une pointe traçant à l'encre.

Nouveau stérilisateur par le formol, destiné surtout à l'antisepsie des sondes et des objets en caoutchouc et en gomme.

But. — Le but que je me suis proposé est :

1° d'obtenir une stérilisation parfaite dans un temps très court ;

2° de faire porter la stérilisation principalement sur la face interne des sondes. On sait, en effet, que la surface intérieure de ces instruments qui se met spécialement au contact de l'urine et qui se trouve être la partie la plus infectée, est celle qu'il est le plus difficile de stériliser ;

3° J'ai cherché aussi à éviter d'abîmer les sondes en gommes ou en caoutchouc qui sont si souvent victimes des étuves et autres instruments de stérilisation. Aussi ai-je voulu que dans mon appareil la stérilisation se fit complètement à froid.

Principe de l'appareil. — J'entraîne, à l'aide d'un gaz sous pression, qui vient barboter dans de l'aldéhyde formique, des vapeurs formulées qu'un dispositif spécial oblige de traverser tout d'abord l'intérieur des sondes, pour, de là, venir remplir le récipient qui les contient et stériliser leur surface extérieure.

Le gaz, chargé de vapeurs formulées, s'écoule ensuite à travers un bec brûleur qui a pour but :

D'une part de le comburer et de détruire en même temps le formol, qui, au contact de la flamme, se transforme en carbures. De cette façon aucune odeur n'est perçue dans l'appartement où se trouve l'appareil.

D'autre part, la flamme brûlante échauffe le récipient d'aldéhyde formique et active dans d'énormes proportions son évaporation.

De telle sorte que, dans mon appareil, le dégagement formolé est progressif et la stérilisation va en s'accentuant de plus en plus. C'est là une condition nécessaire pour la stérilisation rapide et complète.

Description de l'appareil. — Mon appareil se compose d'un récipient dans lequel on verse par une ouverture, qu'un bouchon vissé ferme hermétiquement, de l'aldéhyde formique (1). Ce récipient est muni d'un

(1) Ou du triforrnométhylène.

tube intérieur qui plonge jusqu'au fond, et qui, à l'extérieur, peut se mettre en communication, à l'aide d'un tube en caoutchouc, avec une prise de gaz d'éclairage, d'acétylène, d'acide carbonique, ou même d'air sous pression. C'est par ce tube que le gaz vient barboter à travers l'aldéhyde formique.

Le récipient porte, sur sa partie supérieure, un second tube d'écoule-

Fig. 1.

ment du gaz, relié par un tube en caoutchouc à la chambre de stérilisation. Le petit récipient, que je viens de décrire, se fixe sur cette dernière à l'aide d'un crochet.

La chambre de stérilisation est formée d'un cylindre de 12 centimètres de diamètre et de 40 centimètres de hauteur.

Ce cylindre se termine en haut et en bas par une coupole. La cou-

pôle supérieure est mobile et forme couvercle. Une fois en place, elle assure l'occlusion hermétique de l'appareil, grâce à un bourrelet circulaire en caoutchouc qui vient s'appuyer contre le bord supérieur du cylindre, et grâce à une anse de seau qui, s'articulant sur ce dernier, peut être placée au-dessus de la coupole. L'anse de seau est traversée à sa partie culmimante par une vis de pression qui vient appuyer sur la coupole et assure une fermeture hermétique.

La coupole supérieure est fermée vers ses deux tiers inférieurs par un plancher métallique pouvant se visser et se dévisser.

Il résulte de cette disposition une sorte de chambre à laquelle aboutit le tube évacuateur du gaz saturé de formol.

Le plancher que je viens de signaler est perforé de vingt trous, sur lesquels s'adaptent, à la face inférieure, 20 tubes creux, cylindro-coniques.

C'est sur ces derniers qu'on fixe les sondes creuses qu'on veut stériliser, de telle sorte que le gaz antiseptique, arrivé dans la chambre de la coupole supérieure, est obligé de traverser de haut en bas tous les instruments fixés sur les petits tubes cylindro-coniques.

Une fois sorti de l'intérieur des sondes, le gaz se répand dans le cylindre, et grâce à sa densité, plus légère que l'air, il remplit ce dernier de haut en bas, stérilisant la surface externe des sondes creuses, et tous les instruments pleins qu'on a placés dans la chambre de stérilisation.

Cette chambre se termine en bas par une seconde coupole, dont le but est de conduire vers son centre, occupé par un orifice de sortie, les produits de condensation des vapeurs formulées qui, sous forme d'un liquide, se portent naturellement vers les parties les plus déclives.

Pour plus de commodité, la chambre de stérilisation contient un panier métallique, qu'on peut enlever à volonté, et dans lequel on place tel instrument que l'on veut, et en particulier, le cystoscope dont l'appareil optique ne supporte pas la stérilisatisn par la chaleur.

Après avoir traversé la chambre de stérilisation, le gaz s'écoule par l'orifice central de la coupole inférieure.

Sur cet orifice, s'adapte, à l'aide d'un pas de vis, un cylindre de verre dans lequel finissent par s'écouler les produits de condensation formulée.

Un tube ouvert et occupant le centre du cylindre, prend origine au tiers supérieur de ce dernier. C'est par ce tube que s'engage le gaz. Cette disposition, on le comprend, s'oppose à la pénétration dans le tube de toute partie liquide.

A sa sortie du cylindre, le tube est muni d'un robinet permettant de régler à volonté l'écoulement du gaz. Le tube se recourbe ensuite deux fois à angle droit, et se termine en un petit bec brûleur situé exactement au-dessous du récipient de l'aldéhyde formique.

Quand l'appareil est vidé de l'air qu'il contenait, le gaz peut être enflammé au niveau du bec brûleur et la flamme vient chauffer le récipient de l'aldéhyde formique. Cela active beaucoup le dégagement des vapeurs antiseptiques.

Fig. 2.

Fig. 3.

Mais il faut bien prendre garde que réchauffement du récipient de formol ne dépasse pas 50 à 60 degrés. En effet, au delà de ce chiffre, le formol se décompose en partie en carbures et son action antiseptique diminue considérablement.

Au début de mes expériences, beaucoup de mes tubes à culture ensemencés avec des sondes sortant du stérilisateur ont germé parce que je chauffais trop le récipient de formol. Dans l'intérêt de la stérilisation, il vaudrait donc mieux ne pas chauffer ce récipient que de le chauffer trop .

Pour vérifier cette température, il est inutile d'employer un thermo-

(1) Le gaz chargé de formol suit le chemin indiqué par les flèches E, A, D, B, et vient bniler en C.

mètre : il suffit que la main puisse, sans désagrément, se mettre au contact du récipient. Si la chaleur perçue semble trop forte, il faut écarter la flamme en détournant à droite ou à gauche le brûleur.

Les pieds de l'appareil, au nombre de trois, peuvent se replier. Le brûleur se dévisse et s'enlève. Le récipient de formol se décroche, et il reste un cylindre très facilement transportable et contenant un matériel suffisant pour n'importe quelle opération des voies urinaires. Mon stérilisateur devient ainsi une boîte hermétiquement close permettant le transport facile des instruments une fois antiseptisés.

Ga\ servant d'excipient pour le formol. — Le gaz dont l'emploi est le plus commode est le gaz d'éclairage.

J'ai aussi essayé l'acétylène que j'ai pris tantôt à un grand gazomètre, tantôt à une simple lampe. Dans tous ces cas l'appareil fonctionne très bien.

J'ai aussi essayé l'acide carbonique qu'on obtient facilement à l'aide du bicarbonate de soude et de l'acide tartrique. Ce gaz étant incombustible, il est nécessaire de chauffer légèrement à l'aide d'une lampe à alcool ou même d'une veilleuse, le récipient formolé, si l'on veut activer la stérilisation. Mais cette dernière peut être effectuée absolument à froid. Dans ce cas, la séance dure un peu plus longtemps.

Il n'est pas jusqu'à l'air atmosphérique que l'on ne puisse employer et cela à l'aide de la poire à soufflerie du thermo-cautère ou même, à son défaut, au moyen d'un soufflet de cuisine. Comme précédemment, on aura avantage à chauffer le récipient formolé pour activer le dégagement.

Mise en action de V appareil. — On garnit d'abord le récipient d'aldéhyde formique ou de triformométhylène. Il suffit de verser quelques grammes de cette substance. On réunit ensuite, à l'aide d'un caoutchouc le tube d'écoulement du récipient au tube d'entrée de la coupole supérieure.

On a préalablement placé dans le panier les instruments pleins et fixé, en les vissant sur les tubes cylindro-coniques du plancher de la coupole supérieure, les sondes creuses qu'on veut stériliser.

L'appareil étant bien fermé, on réunit, à l'aide d'un caoutchouc, la prise de gaz au tube barboteur. Cela fait, on ouvre le gaz et aussitôt on entend un clapotement spécial, dû au passage du gaz dans le liquide, et qui annonce que l'action commence.

Au bout de deux minutes environ, l'appareil est plein de gaz, et on peut présenter une allumette au brûleur qui s'enflamme.

On règle le débit de l'appareil soit à l'aide du robinet de la prise de gaz, soit à l'aide de celui du tube évacuateur. Mais il vaut mieux employer ce dernier, afin de permettre au gaz de conserver toute sa tension et d'arriver dans la chambre de stérilisation en aussi grande quantité que possible.

Lorsque le bec brûleur est allumé, il faut veiller à ce qu'il ne chauffe pas trop, ainsi que je l'ai dit, le récipient formolé.

Résultat. — J'ai fait un grand nombre d'expériences d'ensemencement sur sérum gélatinisé, ou sur agar, avec des sondes contaminées ayant passé par mon appareil. De ces expériences il résulte que la stérilisation, pratiquée dans les conditions que j'ai indiquées, est complète au bout de 7 minutes.

Si pendant son fonctionnement l'appareil répandait une odeur quelconque de formol, c'est qu'il existerait une fuite résultant d'un défaut de fermeture. Si même la fuite prenait feu, ce qui m'est arrivé souvent avec l'appareil très imparfait que j'ai construit moi-même de toute pièce en premier lieu, il n'y a qu'à fermer le robinet du gaz. Je n'ai jamais eu le moindre accident.

Depuis que mon appareil est construit dans de bonnes conditions je n'ai jamais constaté de fuite, une vérification préalable ayant été effectuée. Du reste, je le répète, une telle fuite est annoncée aussitôt qu'elle se produit par l'odeur très particulière de formol et elle ne saurait constituer le moindre danger.

Nouveau système de cathétérisme conducteur.

Mon conducteur uréthral consiste en une bougie fine de 50 centimètres de longueur environ et aplatie [bougie en ventre de poisson). Il existe une série graduée de ces instruments.

L'introduction de cet instrument dans l'urèthre se fait de la même manière que celle d'une bougie mince ou filiforme quelconque. C'est sur elle qu'on fait glisser tel instrument de cathétérisme que l'on désire.

Mes instruments de cathétérisme, qu'ils soient métalliques ou en gomme, sont tous perforés à leur extrémité terminale. Une seconde ouverture, placée sur la convexité à 3 centimètres de la première, présente une forme allongée dans le sens de l'instrument.

On engage ma bougie conductrice dans le premier de ces deux orifices. La bougie vient naturellement sortir par le second. De cette façon l'extrémité de la sonde est prise dans le conducteur sur une étendue

de 3 centimètres et l'instrument est dirigé naturellement vers la vessie.

Grâce à sa forme aplatie, mon conducteur, à la sortie de son second orifice, se place facilement entre la sonde et la paroi inférieure de l'urèthre.

Mon système de conduction s'applique aussi bien à la sonde ordinaire, qu'à celle à grande courbure, ou celle à courbure brusque (sonde exploratrice).

Je l'ai adapté aussi aux sondes en gomme soit droites, soit à béquille, soit courbes, soit uni ou bi-coudées.

La seule modification que j'ai fait subir à ces instruments, outre l'existence des deux orifices destinés à laisser passer mon conducteur, a été d'aplatir légèrement leur bec de haut en bas. Do cette façon, ce bec pénètre plus facilement, continuant la bougie conductrice presque sans transition.

Nouveaux instruments métalliques pour la dilatation progressive

de l'urèthre.

J'ai appliqué mon système de conduction aux instruments métalliques de dilatation.

Ici j'ai été obligé de faire parcourir leur bec sur une longueur de 3 centimètres par un petit canal qui s'ouvre, d'une part à l'extrémité terminale, d'autre part dans une rainure placée sur le dos de l'instrument et qui va en mourant et cesse d'exister après un trajet de 2 à 3 centimètres.

Afin de faciliter la progression de la bougie, son extrémité est légèrement conique et vient aboutir en pente douce à la surface du conducteur.

Me fondant sur de nombreuses recherches que j'ai faites autrefois à l'amphithéâtre d'anatomie de la Faculté, j'ai donné à mes instruments une courbure un peu plus ouverte que celle employée ordinairement et appartenant à une circonférence de (i centimètres et demi de diamètre.

J'ai aussi tenu compte de la courbure latérale signalée et décrite autrefois par Jarjavay, et que j'ai rencontrée principalement chez le sujet âgé. Cette courbure latérale résulte d'un défaut de symétrie des lobes prostatiques dont l'un est presque toujours un peu plus fort que l'autre.

Mes instruments présentent un bec obliquant légèrement de droite à gauche, puis au bout des trois centimètres obliquant de gauche à droite.

On trouve la preuve de cette déviation latérale de l'urèthre dans ce fait, c'est que les vieux Béniqué en étain, lorsqu'ils sont facilement déformables comme les premiers numéros de la série, présentent par le fait de l'usage prolongé l'inflexion latérale que je viens de décrire.

J'ai donc cru devoir me rapprocher le plus possible de l'état de nature et adopter une disposition qui, certainement, quoique dans une faible part, favorise le cathétérisme et le rend un peu moins pénible.

Mes instruments sont rigides et en cuivre nickelé.

Une nouvelle sonde à demeure.

Cette sonde, une fois dans la vessie, s'y maintient sans qu'il soit nécessaire de la fixer.

Elle présente l'avantage de n'exiger aucune technique spéciale pour être introduite.

On la manœuvre exactement de la même façon qu'une sonde quelconque en gomme.

On peut enfin lui donner telle courbure qu'on désire, ce qui facilite beaucoup sa pénétration chez les prostatiques où la sonde à demeure est spécialement indiquée.

Ma sonde à demeure présente à son extrémité vésicale deux petits ressorts en acier, divergeants et formant un angle d'écart assez prononcé.

Ces deux petits ressorts solidement fixés à la sonde sont enrobés dans la matière emplastique qui la compose.

Chaque ressort présente sur sa face interne un petit anneau. Lorsqu'on rapproche les ressorts l'un de l'autre, ces deux anneaux se superposent exactement.

Dans cette position, les ressorts rapprochés continuent la sonde et la prolongent.

Pour maintenir les ressorts rapprochés, j'emploie un mandrin-verrou dont l'extrémité entre dans chaque anneau et constitue un moyen de fermeture suffisamment solide.

Mon mandrin est composé d'une tige rigide qui, au niveau de la portion courbe du canal, se continue avec un fil spiroïde serré, susceptible de prendre l'inflexion de la sonde quelle qu'elle soit.

Le mandrin se termine par une petite tige mousse de cinq millimètres de longueur constituant le verrou proprement dit. Cette dernière pièce est destinée à entrer dans les anneaux.

Pour placer l'instrument, on rapproche l'un de l'autre les deux petits ressorts. Les anneaux se trouvant ainsi superposés, on introduit le

mandrin dans la cavité de la sonde, on ponssele verrou, et les ressorts sont fixés au contact l'un de l'autre. L'instrument devient alors une sonde quelconque qu'on peut facilement introduire dans la vessie.

Une fois en place, on retire le mandrin. Les ressorts livrés à leur élasticité propre redeviennent divergents et leur écart constitue un moyen suffisant de contention.

Pour retirer la sonde, il n'y a qu'à exercer sur elle une légère traction. En pénétrant dans l'urèthre, les ressorts divergents se rapprochent l'un de l'autre et leur souplesse calculée permet la progression facile de l'instrument dans le canal.

Il va sans dire que lorsqu'on retire l'instrument à soi, il faut éviter de le repousser vers la vessie. Ce mouvement écarterait les branches l'une de l'autre et pourrait blesser. C'est la seule recommandation à faire, mais elle me paraît tellement banale qu'on aurait pu se dispenser d'en parler.

Ma sonde à demeure, lorsqu'elle est bien fabriquée, peut séjourner un temps relativement long dans la vessie sans s'altérer. Il est du reste extrêmement aisé de l'enlever de temps à autre, de la nettoyer, et de la remettre en place.

Explorateurs uréthraux lancéolés.

La coupe de l'extrémité de mon explorateur rappelle un fer de lance, terminé par une extrémité fine, souple et courte. Si j'ai créé ce nouveau modèle, ce n'est pas dans le but d'innover, mais bien pour rendre l'exploration plus sensible.

Toutes ces bougies sont graduées d'après la filière Charrière.

C'est la boule de l'explorateur qui en passant sur les inégalités de l'urèthre et en traversant les strictures, transmet à l'observateur, par l'intermédiaire de la tige, toutes les sensations provenant du contact du renflement avec les parois du canal. Ces sensations auront d'autant plus de netteté et d'intensité qu'elles seront plus exclusivement recueillies par la boule.

Pour que l'instrument soit sensible, il est donc nécessaire qu'il existe entre le diamètre de la tige et celui du renflement une différence suf-

fisamment grande pour que ce dernier seul prenne part au frottement révélateur contre les parois uréthrales. On explorera bien mieux l'intérieur d'un tube en y introduisant l'index replié en crochet, que complètement droit. La boule de l'explorateur représente en quelque sorte un doigt ainsi disposé.

La tige cependant, pour un renflement d'un certain volume, ne doit pas être trop mince, car alors elle est douée d'une résistance insuffisante et se plie trop facilement sous le moindre effort.

Le renflement de mon explorateur a la forme et le volume d'une forte lentille. Son équateur seul se met au contact de la paroi uréthrale. De cette façon la partie tangentielle de l'instrument est presque linéaire. Elle donne des sensations d'autant plus accusées que ces dernières se diffusent moins et sont recueillies par une surface plus restreinte.

Explorateurs uréthraux pariétaux.

Tous les rétrécissements sont loin d'être circulaires et d'entourer complètement le canal. Cette disposition est même rare en comparaison des cas où le tissu pathologique n'occupe qu'un segment de la circonférence de furèthre.

Dans l'immense majorité des circonstances le rétrécissement débute par la paroi inférieure on plancher de furèthre. Lorsque la paroi supérieure est atteinte, c'est que le processus inflammatoire s'est diffusé peu à peu. La raison de ce fait est que les inflammations virulentes de l'urèthre se développent à leur maximum sur la paroi inférieure, grâce à sa déclivité et à sa richesse glandulaire. Il en résulte que le plancher est le siège de prédilection des rétrécissements inflammatoires, qui sont de beaucoup les plus nombreux.

Les blessures directes ou indirectes du canal qui donnent lieu aux rétrécissements traumatiques intéressent aussi le plus souvent le plancher pour des raisons que je ne puis développer ici (1). Cependant elles se localisent parfois au plafond uréthral et dans ce cas la coarctation consécutive occupe cette même région.

Il est donc important, en présence d'un rétrécissement qui n'entoure qu'incomplètement le canal, de déterminer dans laquelle des deux parois, supérieure ou inférieure, il est situé ; et dans l'hypothèse d'une stricture circulaire il est très utile pour la précision du diagnostic et

(1) Voir mon traité de rétrécissements de l'urèthre.

pour l'intervention, de s'assurer si elle est plus développée en bas qu'en haut ou inversement.

La plupart des médecins jugent a priori, et s'en rapportent au cas habituel. En d'autres termes, comme le plancher de ïurèthre est la paroi pathologique par excellence, on a une tendance toute naturelle à y localiser les lésions stricturales.

De plus un explorateur qui pénètre dans le canal, recueille bien plus les sensations émanées du plancher que celles du plafond, parce qu'il se met beaucoup plus intimement en rapport avec le premier qu'avec le second, ainsi que cela ressort de la figure ci-contre. De sorte que dans toute exploration c'est la paroi supérieure qui est la plus négligée, à moins qu'on n'emploie un instrument métallique, une sonde ordinaire, ou une bougie à boule rendue rigide à l'aide d'un mandrin. Mais de tels cathéters constituent des explorateurs peu sensibles et très sujets à caution.

Pour remédier à cette insuffisance des instruments, j'ai imaginé un nouvel explorateur que j'ai nommé pariétal et qui permet de se rendre compte de chaque paroi isolée du canal sans qu'on puisse rapporter au plancher ce qui appartient au plafond, et vice-versa.

Cet instrument, très habilement construit par M. Collin, se compose de deux conducteurs analogues à celui de l'uréthrotome de Maisonneuve. Il est facile de faire varier leur courbure. L'un est cannelé sur sa concavité, et l'autre sur sa convexité. Une série de mandrins, munis de boules de différents calibres glissent dans ces rainures. Afin de rendre leur surface tangentielle aussi restreinte que possible, et d'assurer à l'appareil une grande sensibilité, j'ai fait aplatir latéralement ces boules, dont le diamètre transversal est plus petit que celui des conducteurs dans lesquels elles cheminent.

Quant on veut explorer le plafond de l'urèthre, on introduit le conducteur à rainure placé sur la concavité. On peut lui adapter une bougie filiforme conductrice (de Maisonneuve). Si on juge à propos de se passer de cette dernière on visse sur son extrémité une petite olive.

Cela fait, on tend légèrement la verge et on insinue un mandrin, en choisissant une boule appropriée. Celle-ci transmet à la main avec une fidélité remarquable et d'une façon absolument exclusive les sensations émanées du plafond de l'urèthre.

Pour l'exploration de la paroi inférieure, on procède de même, sauf qu'on introduit le conducteur dont la rainure occupe la convexité.

En faisant tourner légèrement sur son axe, chacun de ces conducteurs, il est très aisé d'explorer les parois latérales. Du reste l'examen de ces dernières offre peu d'intérêt par rapport à celui des parois supérieure et inférieure. En effet, lorsqu'on possède une notion exacte de

l'état pathologique du plancher et du plafond, on a tous les éléments d'un diagnostic complet.

J'ai fait construire aussi un conducteur permettant le glissement des boules exploratrices en même temps sur la concavité et sur la connexité. Ce conducteur résume à lui seul les deux précédents.

Pour rendre mon explorateur d'un usage plus courant j'en ai fait établir un modèle en gomme par la maison Delamotte.

Ce modèle donne des résultats moins précis, moins mathématiques que le précédent, mais son maniement est plus simple.

Il se compose d'une bougie fine qui porte, sur son trajet, à quelques centimètres de l'extrémité une saillie latérale, une boule aplatie, dont le diamètre transversal ne dépasse pas celui de la bougie.

La graduation de l'instrument, comme celle du modèle précédent, est basée sur la saillie plus ou moins considérable de la boule.

L'extrémité libre de la tige est terminée par un index latéral qui placé du même côté que la boule indique la situation de celle-ci.

La tige de l'appareil, tout en étant flexible, offre une certaine rigidité, de sorte qu'elle se tord difficilement sur elle-même et que l'index ne donne pas de fausse indication sur la position de la saillie exploratrice.

On introduit f explorateur pariétal comme une bougie ordinaire. On

met d'abord la boule au contact de la paroi supérieure et on note, à l'aller, les modifications de celle-ci ; puis une fois dans la vessie on imprime à la tige un demi-tour de rotation de façon à ramener en bas la saillie exploratrice, qui à la sortie de l'instrument accroche toutes les aspérités du plancher uréthral et en décèle l'existence. Il est facile d'explorer les parois latérales.

Longues bougies coniques pour la dilatation rapide des rétrécissements de l'urèthre.

Depuis longtemps je me sers de cathéters d'une forme spéciale qui ont l'avantage de faire rapidement, sans danger et plus complètement ce que font moins vite et moins bien les bougies molles ordinaires.

Je n'ai jamais eu à me plaindre de mon procédé auquel je dois déjà un très grand nombre de succès. Il est bien entendu que, si on emploie mes instruments, on ne leur demandera que ce que peuvent donner les cathéters mous et flexibles. Ils procureront ce résultat d'une façon parfaite ; mais j'estime qu'il ne faut pas s'en tenir là pour assurer au malade une guérison durable et que le procédé en question doit toujours être le précurseur de la dilatation par les bougies métalliques.

Quand on enfonce dans l'urèthre rétréci un instrument progressivement conique, à mesure que celui-ci pénètre plus avant, l'action dilatatrice exercée par lui augmente puisque son diamètre devient de plus en plus grand.

C'est le principe de la dilatation progressive faite avec des cathéters multiples, sauf qu'ici c'est la même bougie qui donne le résultat complet.

Cette dilatation mérite le nom de conique, ou celui de lente progressive extemporanée.

C'est de la dilatation et non de la divulsion, car il ne doit y avoir aucune rupture des tissus stricturés. Le procédé actuel rentre dans le groupe des moyens de douceur. L'instrument agit lentement, sans aucune brusquerie ; quoique cela, la dilatation est remarquable par sa rapidité comparativement à celle obtenue avec les bougies en gomme ordinaire. Elle est quasi-extemporanée, et souvent deux ou trois séances

suffisent pour donner la totalité du résultat cherché. Cette dilatation est enfin aussi progressive que celle obtenue avec la série complète des autres cathéters.

Lorsque le canal est le siège d'une coarctation trop serrée (rétrécissement traumatique), trop dense pour permettre sans déchirures la progression de mes instruments, mon procédé n'a plus de valeur. Il ne vise pas ces cas, et n'a que la prétention de remplacer avec avantages les bougies en gomme qui dans la circonstance précédente, échoueraient aussi complètement.

Lorsqu'on juge que la dilatation sera impuissante à donner une guérison, il est inutile d'y recourir, et on fera mieux de choisir d'emblée l'uréthrotomie interne ou externe.

Mes instruments doivent présenter les qualités suivantes :

1° Etre très régulièrement coniques, c'est-à-dire commencer, par une extrémité très fine pour se terminer par une extrémité volumineuse, chaque numéro de la filière se trouvant représenté sur le trajet de la bougie à une distance égale du précédent et du suivant ;

2° Etre très longs. Courts, la dilatation conique eût été trop rapide et trop brutale, et on n'aurait pas obtenu la progression que nous recherchons. Le procédé se fût rapproché delà divulsion ce que nous ne voulions pas ;

3° Etre extrêmement souples. Grâce à leur longueur, mes bougies doivent forcément se replier dans la vessie. Il est nécessaire qu elles puissent le faire sans blesser le moins du monde le réservoir urinaire.

Ces divers desiderata ont été obtenus par M. Delamotte qui a su donner à mes cathéters la souplesse, la résistance et la cohésion nécessaires pour s'opposer à la fissuration au moment de l'enroulement dans le réservoir urinaire.

J'ai adopté deux numéros, et ces deux bougies constituent toute ma série de cathéters mous.

Chaque instrument offre 80 centimètres de longueur

L'instrument 1 correspond à son extrémité mince au numéro 1 de la filière de Charrière, et à son extrémité opposée au numéro 15 de la même échelle.

Le 2 s'étend du numéro 4 au numéro 24.

En d'autres termes, la bougie 1 offre à son origine un tiers de millimètre de diamètre et 5 millimètres à sa terminaison.

Et la bougie 2, 1 millimètre plus un tiers de millimètre à son début, et 8 millimètres à sa terminaison.

Leur partie moyenne correspond au numéro 8 pour le 1 et au 12pour le 2.

L'extrémité fine de la bougie 1 est pointue ; celle du 2 est très légèrement olivâtre.

La première bougie est pleine dans toute son étendue.

La seconde est creuse dans sa portion la plus grosse, sans cela, elle serait trop rigide et ne pourrait pas se replier facilement dans la vessie.

Qu'on ne croie pas que ces deux longues bougies coniques sont la suite l'une de l'autre, et qu'il faut passer systématiquement la première d'abord, et la seconde ensuite.

L'action du cathéter 2 complète et perfectionne celle du cathéter 1. Mais souvent ce dernier suffit pour assurer le libre passage aux bougies métalliques. Dès que les béniqués traversent le rétrécissement, les longues bougies coniques ont donné leur effet, et rempli leur rôle. A partir de ce moment, la dilatation sera faite exclusivement avec les cathéters rigides.

La grosse extrémité de ma bougie 1 correspond au numéro 15 de la filière Charrière ; l'introduction de cet instrument sera le plus souvent suffisante pour permettre le passage du premier Béniqué, c'est-à-dire du numéro 25, qui représente un peu plus du calibre 12 de l'échelle précédente.

Ma bougie 2, en exagérant un peu la dilatation, permet de choisir d'emblée un numéro Béniqué plus fort que le 25. On maniera le cathéter 2 avec plus plus de ménagement que le 1, car, étant forcément plus rigide, il expose un peu plus aux déchirures de la coarctation. Je ne l'introduis jamais au delà de la moitié ou des deux tiers de sa longueur au plus, ayant observé que cette pénétration est toujours largement suffisante pour l'introduction consécutive des bougies métalliques.

Le manuel opératoire est des plus simples.

Deux cas se présentent :

1° Le rétrécissement est serré, irrégulier, difficilement franchissable. On introduit alors la bougie filiforme qu'on laisse à demeure et qui constitue le premier stade du traitement. Dès qu'on la retire, au bout de 24 heures, on fait passer la longue bougie conique 1.

2° Le rétrécissement, quoique très serré, admet une bougie fine, auquel cas on emploie de suite notre cathéter 1. Son introduction est facilitée par les différentes courbures qu'on imprime à son extrémité mince (tortillée, incurvée, en baïonnette, etc.)

Quoi qu'il en soit, l'instrument est bien graissé sur toute son étendue. On en laisse tomber la grosse extrémité sur le ventre du malade recou-

vert d'une serviette propre, et on en pousse la pointe dans l'urèthre.

On tient la bougie de la main droite pendant que la main gauche dirige la verge comme pour le cathétérisme ordinaire.

On franchit l'obstacle de la même façon qu'avec une bougie filiforme (mouvements de va-et-vient, de rotation, tâtonnements, etc.) et bientôt on parvient dans la vessie. On s'en rend compte en estimant la quantité de bougie qui a disparu dans le canal. Du reste, à ce moment, le malade accuse une très légère souffrance due au contact du cathéter avec la paroi vésicale postérieure.

On n'a alors qu'à pousser progressivement et sans hâte en ne s occupant plus que de la résistance perçue par la main, et de la douleur accusée par le malade.

L'introduction complète dure tantôt quelques secondes, tantôt plusieurs minutes. L'opérateur devra exercer tout le temps de la pénétration une certaine poussée sur le cathéter. C'est cet effet qu'on dosera soigneusement, car c'est lui qui représente la puissance dilatatrice. Fréquemment le spasme interuréthral se surajoute à la coarctation. On s'en aperçoit lorsque l'instrument, qui subissait un temps d'arrêt, se met tout à coup et sans qu'on ait augmenté l'effort de propulsion à pénétrer avec facilité.

La résistance stricturale se caractérise à l'inverse de celle du spasme par sa longue durée. On aura donc de la patience ; on ne lâchera pas la bougie, et la main exercera sur elle une certaine poussée modérée et continue. Bientôt on voit le cathéter progresser insensiblement ; sitôt qu'on s'aperçoit qu'il ne bouge plus du tout et qu'il fléchit légèrement sous l'effort de la pression, on le retire.

On en fait de même dès que la souffrance ressentie par le patient acquiert une certaine intensité. Mon procédé, en effet, ne doit pas être douloureux. A ce point de vue les calmants généraux, les bains, les bromures, si le sujet est impressionnable et nerveux, éloigneront beaucoup cette dernière limite et permettront une dilatation plus active.

Souvent la longue bougie conique numéro 1 pénètre rapidement et tout entière dans l'urèthre. Cela se voit dans les rétrécissements jeunes et mous ou dans les strictures valvulaires.

On peut alors, si le malade ne se sent pas fatigué, passer de suite le numéro 2 en partie, et dès la séance suivante la dilatation est continuée avec les bougies métalliques.

D'autres fois le cathéter numéro 1 ne peut être introduit que d'une façon lente soit à cause du spasme, soit plutôt en raison de la résistance

stricturale. Lorsque la difficulté tient à la contracture du sphincter, l'opération est un peu plus longue et plus douloureuse. Ce n'est pas là une circonstance susceptible de faire suspendre la séance. Quand, au contraire, l'obstacle à la pénétration est continu et qu'il tient à la dureté du tissu rétréci, on saura se limiter et retirer l'instrument dès qu'il aura subi une certaine progression, et qu'on éprouvera une résistance notable. Au besoin on n'enfoncerait qu'une faible partie de la bougie pour recommencer quelques jours plus tard.

Enfin, si le cathéter après une certaine pénétration refuse d'aller plus loin, et ce, malgré plusieurs tentatives faites à quelques jours d'intervalle, on peut être convaincu que la dilatation, de quelque façon qu'elle soit pratiquée, échouera. Il vaut mieux renoncer de suite à cette méthode et recourir à l'incision du point coarcté (uréthrotomie).

Pour faire pénétrer notre longue bougie conique numéro 2, on s'entourera de plus de précautions que pour le numéro 1 . Il est inutile de l'introduire en entier. La moitié de la longueur suffit dans tous les cas. Cependant, si on sent que la stricture n'oppose qu'une faible résistance à la pénétration du cathéter, il vaut mieux le pousser jusqu'au bout. On gagne ainsi beaucoup de temps, puisque d'emblée on arrive presque au numéro 48 Béniqué (la grosse extrémité de notre bougie numéro 2 répondant au numéro 24 de la filière Charrière). Nous disons « presque au numéro 48 » parce que le rétrécissement est toujours situé à une certaine distance de cette extrémité terminale de la bougie, et que, par suite, le segment de l'instrument qui agit sur la stricture est forcément un peu inférieur à ce calibre.

Sitôt qu'on a retiré la bougie numéro 2, on introduit un béniqué d'un numéro plus ou moins fort suivant le degré de dilatation obtenu par ma méthode ou mieux un de mes instruments métalliques sur conducteur (que je décris plus loin.)

Parfois il est bon d'attendre une séance ultérieure pour commencer l'emploi des instruments métalliques. Tout dépend à ce titre de la susceptibilité de l'urèthre.

Dans le choix du calibre du béniqué à prendre en premier lieu, on s'en rapportera à la grosseur du segment de notre cathéter qui aura traversé la coarctation. On s'armera cependant toujours d'un instrument d'une dimension un peu inférieure. Par exemple, si notre bougie numéro 1 passe en entier, on commence par le béniqué numéro 25 ; si le numéro 2 pénètre totalement, on peut choisir d'emblée le béniqué 44 ou 45, etc.

Les soins qni précèdent et suivent l'emploi des longues bougies coni-

ques se confondent avec ceux qui se lient à tout cathétérisme dilatateur.

Il est bon d'antiseptiser l'urèthre soit avec la sonde à instillation ordinaire, soit à l'aide de celle à jet récurrent.

Une sonde filiforme non munie d'un renflement terminal est préférable aux précédentes, car elle a plus de facilité pour progresser dans l'intérieur du point coarcté. On la met en rapport avec une seringue à bec aigu destinée à pousser le liquide antiseptique.

Les bains, le repos, la belladone, le bromure, les calmants, etc., trouvent ici leurs applications générales.

Le malade évitera soigneusement le froid. Il sera bon de lui donner systématiquement un peu de quinine avant et après chaque séance afin de lui éviter la fièvre que peut déterminer toute manœuvre exercée sur l'urèthre. Cette précaution est indispensable lorsqu'on se trouve en présence d'un malade qu'on ne connaît pas et dont on ignore le degré d'irritabilité du canal.

Nous n'avons jamais observé, dans l'application de notre procédé de dilatation que quelques accidents insignifiants tels que de l'excitation nerveuse, de l'agacement général, quelques lipothymies et encore ces manifestations, fréquentes chez tous les nerveux qu'on cathétérise, nous paraissent avoir été constamment indépendantes de l'action de nos bougies.

Elles semblent directement en rapport avec la crainte qu'a le malade de l'acte chirurgical.

Les hémorrhagies uréthrales succédant à une distension un peu rapide sont sans aucune importance, et se réduisent à quelques gouttes de sang. Leur apparition indique qu'on a mal dosé la force dilatatrice et qu'on a un peu éraillé les tissus.

Dans un cas cependant j'ai provoqué une uréthrorrhagie assez considérable, sans cependant commettre de faute opératoire. Il s'agissait d'un rétréci atteint d'une volumineuse hypertrophie prostatique et de rétention complète.

La première séance de dilatation fut suivie d'un important écoulement de sang. J'introduisis aussitôt une sonde à béquille dans la vessie et à mesure que l'urine qui distendait le réservoir s'en écoulait le sang s'arrêtait. Lorsque la vessie fut vidée, l'hémorrhagie était tout à fait terminée. Il est évident que la rétention avait déterminé une violente congestion du corps spongieux et des veines prostatiques, et l'hémorrhagie devait être imputable non à mon procédé, mais à cette circonstance pathologique. Sauf ce cas, je n'ai jamais rencontré d'uréthrorrhagie tant soit peu importante.

Les avantages des longues bougies coniques consistent surtout dans :

1° L'économie de temps. Ma dilatation est quatre ou cinq fois plus rapide que celle faite avec les bougies ordinaires. Mon procédé tient en quelque sorte le milieu à ce point de vue entre la divulsion et la dilatation ordinaire ;

2° L'absence d'irritation uréthrale. Ici on n'introduit qu'un instrument, deux au plus, et on évite au malade l'entrée et la sortie d'un grand nombre de cathéters successifs. On le met à l'abri des fi ottements qui en résultent, qui agacent le patient et enflamment la muqueuse uréthrale ;

3° La sûreté de main est absolue dès que la pointe de l'instrument est parvenue dans la vessie. On est certain de ne pas faire fausse route, de ne pas dérailler. On n'a qu'à pousser la bougie, comme dans le cathétérisme conducteur ;

4° Le dosage du traitement est des plus faciles. On n'a en effet qu'à faire progresser la bougie jusqu'au moment où la main éprouve une résistance telle que l'instrument fléchit un peu sous l'effort, et que le malade éprouve une souffrance assez vive ;

5° Enfin on n'observe pas d'hémorrhagies en raison de l'absence des tâtonnements, des heurts contre les parois anfractueuses du canal, des frottements qu'il est si difficile d'éviter avec l'emploi des bougies successives ;

La seule objection qu'on pourrait faire à mes cathéters, c'est qu'ils semblent exposer la vessie à s'enflammer, en raison du traumatisme résultant de leur enroulement dans la cavité du réservoir urinaire.

J'ai prévu et redouté cette complication dès que j'ai commencé à employer mes instruments, il y a vingt ans. Je me hâte d'ajouter que je ne l'ai jamais observée, ayant toujours eu le plus grand soin d'employer des cathéters très souples et surtout extrêmement propres. J'attribue à cette dernière qualité une importance bien plus grande qu'à la première, au point de vue de la détermination de la cystite secondaire.

Sondes lourdes à cavité remplie de mercure.

Ces sondes présentent une cavité remplie de mercure. On ferme leur extrémité libre à l'aide d'un bouchon muni d'un pas de vis.

Ces instruments une fois préparés constituent des bougies souples, fermes et lourdes, d'une introduction très aisée et qui sont une sorte

d'intermédiaire entre les instruments flexibles et les cathéters métalliques.

Insufflateur de vapeurs d'iode pour le traitement des uréthrites

chroniques.

Un certain nombre d'uréthrites chroniques résistent à la plupart des traitements employés.

Contre les cas rebelles j'ai imaginé un procédé d'insufflations de vapeurs iodées qui m'a constamment donné les meilleurs résultats, et que j'emploie concurremment avec la dilatation progressive destinée à combattre le rétrécissement, cause initiale des accidents.

L'expérimentation chez les animaux et la clinique m'ont démontré que les vapeurs d'iode n'exercent sur la muqueuse uréthrale aucune action fâcheuse. Elles sont à peine douloureuses, dans quelques circonstances même elles calment l'irritation uréthrale et amènent une sédation locale. Je n'ai jamais vu une inflammation tant soit peu sérieuse succéder à leur application.

Chose plus remarquable, ces vapeurs semblent exercer sur le tissu du rétrécissement une sorte d'action résolutive qui rend plus aisé le passage des instruments, et plus rapide l'action de la dilatation.

Au début de mes expériences je redoutais la pénétration dans la vessie des vapeurs iodées. J'ai pu me convaincre que cette frayeur était exagérée. L'action de ces dernières sur la muqueuse vésicale est nulle et provoque tout au plus quelques symptômes passagers de cystite. Du reste, il est facile d'éviter cette pénétration ; je dirai plus, avec mon instrument il est difficile de l'obtenir.

Au début, j'employais une sonde en gomme, à bout coupé, que j'introduisais dans l'urèthre antérieur à une profondeur variable. A son extrémité libre j'adaptais l'une des deux tubulures d'un ballon de verre contenant de l'iode métallique. A l'autre tubulure je fixais une soufflerie. Je chauffais l'iode et je chassais les vapeurs à travers la sonde Elles refluaient d'arrière en avant, entre les parois de cette dernière, et celles du canal de l'urèthre, et ressortaient avec un bruit particulier à chaque pression de la poire à insufflation. Même lorsque je portais l'extrémité de la sonde jusqu'au sphincter interuréthral, je constatais que le retour de l'air à l'extérieur se faisait aisément et que la tendance des'vapeurs à pénétrer dans la vessie était nulle.

Mon appareil définitif est composé de deux sondes (AB) contenues lune dans l'autre. La sonde intérieure est en caoutchouc durci. L'extérieure est en maillechort. Entre les deux existe un espace libre (C). Elles présentent l'une et l'autre une petite ouverture circulaire à leur extrémité (DE).

Fig. t.

Leur courbure (F) est angulaire et très ouverte, de manière à rendre assez difficile l'introduction de l'instrument dans la vessie.

Nous venons de dire, en effet, que la pénétration des vapeurs iodées dans ce réservoir est toujours inutile. Elles ne doivent agir que sur l'urèthre antérieur.

La sonde extérieure se divise en trois segments, à l'aide de deux pas devis (M, N). De cette façon on nettoie facilement sa cavité à l'aide d'un écouvillon. La sonde intérieure est d'une seule pièce, et son pavillon évasé (B) dépasse celui de la sonde extérieure. L'appareil porte à son extrémité libre un anneau (0) situé du côté de la convexité.

L'iode métallique est placé dans un petit ballon tubulé, dont le bou-

Fig. 2.

chon en caoutchouc est traversé par un tube de verre recourbé et effilé à sa pointe. A la tubulure s'adapte une double poire à soufflerie.

Le manuel opératoire est des plus simples. On huile la sonde et on l'introduit jusqu'au sphincter interuréthral. On confie à un aide ou au malade lui-même son extrémité libre. On chauffe le ballon sur une lampe à alcool, de façon à sublimer l'iode, puis on introduit l'extrémité du tube de dégagement dans le pavillon de la sonde intérieure. On imprime alors des pressions plus ou moins rapides à la poire en caoutchouc qu'on manœuvre de la main droite, tandis que la gauche soutient la sonde et le ballon.

L'air de la poire à soufflerie chasse les vapeurs iodées qui sont forcées de sortir par le tube de dégagement et de pénétrer clans la sonde intérieure. L'iode se condense rapidement et est projeté sous forme d'une poussière métallique très fine, sur la muqueuse uréthrale, à travers les orifices terminaux des deux sondes, tandis que l'air rétrocède vers l'extérieur dans l'espace situé entre elles deux.

Pour bien manœuvrer la sonde et le ballon, on passe l'annulaire de la main gauche dans l'anneau. On maintient le pavillon de la sonde extérieure entre la face dorsale du médius et la face palmaire de l'index de la même main. Le pouce repose sur le col du ballon, ou sur son bouchon, et fixe son bec dans la sonde intérieure. La main droite ne s'occupe que de la soufflerie.

Quand on chauffe le ballon contenant l'iode, on voit bientôt se dégager des vapeurs violettes, puis celles-ci se foncent et deviennent d'un violet sombre. A un degré plus accusé de chaleur, l'iode entre en fusion et les vapeurs sont noires.

Ces trois nuances marquent assez bien la force de l'insufflation. Dans les cas rebelles, il est important d'insuffler des vapeurs noires. Dans les autres circonstances le second degré suffit. On ne doit pas craindre de dépasser toujours la teinte violette du début du chauffage .

Il faut, tout en continuant de souffler avec la poire, retirer peu à peu la sonde vers l'extérieur, de manière à répandre les vapeurs iodées, d'arrière en avant, sur toute l'étendue de l'urèthre antérieur. A

Fis. 3.

la fin de l'opération, l'index et le médius gauche de l'opérateur sont maculés par les vapeurs iodées en retour.

Lorsque le bec du ballon s'engorge d'iode précipité, on n'a qu'à le chauffer à la lampe. Il est bon d'en avoir plusieurs de rechange. Après chaque insufflation, on nettoie les sondes à l'aide de petits écouvillons imbibés d'alcool.

Le résultat immédiat de ces insufflations est de déterminer une légère cuisson au patient. Elle est plus ou moins forte suivant le degré de condensation des vapeurs. Il est rare qu'elle soit très vive ; dans tous les cas, elle cesse au bout de quelques instants.

L'effet médiat est la transformation du liquide louche et puriforme en un liquide absolument transparent.

Chaque fois que j'ai employé ce procédé, une moyenne de huit insufflations m'a suffi pour obtenir la guérison.

Pince uréthrale pour maintenir dans le canal les pansements et les injections.

Il y a avantage à conserver dans le canal certaines injections modificatrices pendant un temps plus ou moins long.

Si on introduit dans l'urèthre une bougie médicamenteuse, il faut l'empêcher de sortir, et pour cela on doit serrer le pénis entre le pouce et l'index le bout du doigt étant placé directement sur la face inférieure du canal.

Kijr. 1.

Pour éviter toute fatigue au malade, j'ai fait construire une pince dont le mors supérieur concave prend un point d'appui sur les corps caverneux.

Le mors inférieur légèrement convexe aplatit l'urèthre en le comprimant de bas en haut. Un ressort force les branches à se rapprocher l'une de l'autre et la pression est calculée de façon qu'elle soit suffisante pour empêcher la bougie ou l'injection de sortir du canal tout en étant bien tolérée par le malade.

J'ai vu bien des sujets supporter la pince pendant une nuit entière et conserver dans l'urèthre antérieur une injection ou un pansement pendant ce laps de temps.

Porte-caustique uréthrovésical.

Le nitrate d'argent est certainement un des meilleurs modificateurs de la muqueuse uréthrale.

Les anciens le mettaient directement au contact de l'urèthre postérieur au moyen de cathéters creux contenant un fragment du caustique qu'ils pouvaient découvrir et recouvrir à discrétion. Une fois l'instrument en place, ils faisaient agir le nitrate en le mettant en rapport avec la muqueuse, puis, après l'avoir de nouveau caché, ils retiraient l'appareil. De cette façon, l'action était toute locale.

Nous citerons surtout le porte-caustique de Lallemand (2) qui a été bien des fois modifié, notamment par Dittl (3).

Il en existe deux modèles. L'un est droit, et l'autre coude', à angle très obtus. Le premier est destiné à agir sur l'urèthre antérieur, et le second sur le col vésical.

Le porte-caustique que j'emploie est formé d'une sonde creuse ordinaire A, à bout coupé B, et dans laquelle s'engage une tige pleine D, terminée d'un côté par un bouton E, et de l'autre par une chaîne cylindrique F qui porte une petite cupule G. Cette dernière est munie d'un renflement H. Sur la tige glisse à frottement un petit index I.

Pour se servir de cet instrument on dévisse la cupule G, on place dans la dépression un fragment de nitrate d'argent, et on l'expose à la flamme d'une lampe à alcool. Le caustique fond et remplit la cavité à laquelle il devient adhérent. En se refroidissant, il forme une surface unie.

(1) Petit modèle de pince en bois.

(2) Des pertes séminales involontaires, Paris, 1836.

(3) Wien. med. Zeitschr., 1867.

On enfonce la chaîne et la tige dans la sonde creuse et on revisse la cupule. En tirant sur le bouton E, on force la cupule à entrer dans la sonde. Le renflement H en ferme l'ouverture.

On fait sortir alors de la sonde la cupule, et on pousse jusqu'au pavillon C l'index mobile I, qu'on laisse soigneusement en place. On rentre le caustique en tirant le bouton E, et on sait de cette façon la quantité de tige qu'il faudra pousser, pour découvrir complètement le nitrate, lorsque l'appareil sera parvenu dans l'urèthre.

Grâce à la chaîne F, on peut rouler entre ses doigts le bouton E et faire tourner sur son axe la cupule qui porte le caustique, dès qu'on la fait saillir hors de la sonde protectrice.

De cette manière, la cautérisation porte sur toute la circonférence de l'urèthre.

On possède tous les éléments pour comprendre le mode d'emploi de l'appareil.

A l'aide d'un explorateur on détermine d'abord la distance exacte qui sépare l'urèthre postérieur du méat. On introduit le porte-caustique à cette profondeur. Une graduation tracée sur la sonde extérieure facilite cette manœuvre. Cela fait, on retire à soi l'instrument d'une quantité absolument exacte à la longueur de la cupule. Ce mouvement est nécessaire pour que le caustique, au moment où on le fera saillir hors de la sonde, vienne exercer son action sur l'urèthre postérieur, et non pas à l'entrée de la vessie. On presse sur le bouton E, jusqu'à ce que l'index I vienne effleurer le pavillon C de la sonde. On est sûr à cet instant que la cupule est à découvert dans l'urèthre postérieur. On fait exécuter un tour complet au bouton E, en le roulant entre le pouce et l'index, de manière à cautériser circulairement le canal, puis on rentre le nitrate dans la sonde, et on retire l'instrument.

Le malade éprouve sur le moment une douleur médiocre qui va en s'augmentant pendant un laps de temps variable et qui rappelle celle

d'une uréthrite postérieure intense. Il ressent de fréquents besoins d'uriner, du ténesme et des épreintes. Il rend un peu de sang au moment des premières mictions, puis, après vingt-quatre ou quarantehuit heures, tout rentre dans l'ordre.

En même temps que les manifestations précédentes se reproduisent, l'écoulement spécial à l'uréthrite postérieure augmente beaucoup d'intensité. Les filaments se multiplient et deviennent plus volumineux, pour diminuer et disparaître dès que cesse l'effet de la cautérisation directe. Celle-ci, en dernière analyse, imprime donc à la maladie une violente poussée aiguë.

Il est nécessaire de faire garder le repos le plus complet au patient pendant quelque temps, et d'apaiser les symptômes inflammatoires et douloureux par les calmants généraux et locaux. Il est bon aussi de lui faire prendre un peu de quinine, avant et après la cautérisation.

C'est pour ne s'être pas entouré de précautions suffisantes qu'on a eu quelquefois à déplorer desprostatites suppurées graves consécutivement à la petite opération que nous venons de décrire.

Pour ma part, je n'ai jamais observé d'accident. Je dois dire que je n'ai guère employé la méthode précédente que contre la prostatorrhée et les pertes séminales, les instillations suffisant toujours pour guérir l'uréthrite postérieure. Dans un cas cependant où cette complication s'était développée à la suite d'un rétrécissement bulbaire et affectait une résistance des plus rebelles à tous les traitements employés, j'ai fait appel à la cautérisation directe qui a rétabli le malade en trois séances.

On doit considérer cette cautérisation comme une véritable petite opération. Il faut la pratiquer le malade étant couché, et après anesthésie locale avec la cocaïne. Quand on a besoin de la répéter, on doit laisser s'écouler de huit à dix jours entre deux séances consécutives.

Seringue à instillation.

J'ai adopté, dans ma pratique, une seringue à instillation dont le piston est à' amiante. Elle est formée presque entièrement de verre. Le métal n'entre dans la composition que de l'ajutage supérieur et du piston. Il est ainsi très facile de la nettoyer et de la stériliser. Sa capacité permet de faire huit ou dix instillations dans la même séance sans avoir

besoin de la remplir à nouveau. Le verre de la seringue est jaune ou bleu. De cette façon, je m'oppose à la réduction de l'argent sous l'influence de la lumière.

La canule en caoutchouc durci est très courte et assez brusquement conique. Cette forme en rend le nettoyage intérieur très aisé et s'oppose à son engorgement par l'argent précipité, accident qui survient fréquemment dans les canules plus longues, et en nécessite le changement.

Sondes lancéolées pour instillations.

J'ai fait transformer mes bougies exploratrices lancéolées en sondes à instillation, et ce en les faisant parcourir suivant leur axe par un conduit mince qui, au niveau du renflement, se bifurque et se coude à angle droit de façon à aboutir aux deux extrémités du diamètre de la partie saillante. De cette manière le nitrate s'échappe à la fois dans deux directions opposées qu'il est facile de connaître lorsque la sonde est en place, grâce aune petite marque imprimée sur le pavillon. Le caustique se met en rapport aussi bien avec la paroi supérieure qu'avec l'inférieure et la

latérale, tandis qu'avec l'instillateur ordinaire il tombe naturellement sur le plancher de l'urèthre, respectant davantage les autres parois.

Notre instrument a de plus l'avantage de donner des sensations exagérées de l'appareil sphinctérien uréthral, et d'éviter toute hésitation dans la recherche de l'arrière-canal.

Canule à lavages uréthro-vésicaux.

Les canules que j'emploie pour les lavages uréthro-vésicaux sans sonde, sont en gomme et ont 7 centimètres de longueur.

Ce sont de petites bougies creuses, terminées à chacune de leurs extrémités par une olive coupée d'angle, semblable à celle des explorateurs ordinaires.

L'avantage de ces canules, outre leur prix, qui est infime, c'est qu'une fois la boule introduite dans la fosse naviculaire, elle s'y maintient, et le malade n'a pas besoin de faire effort à l'aide de ses mains pour empêcher l'instrument de quitter l'urèthre. Il lui suffit de maintenir la verge de la main gauche, pendant que la droite s'occupe du robinet du réservoir, et élève ou abaisse, suivant le cas, ce dernier, à l'aide d'une corde de suspension et d'une poulie.

Les boules qui terminent mes canules n'ont pas le même calibre, de sorte que si l'une est trop forte pour franchir le méat on emploie l'autre et inversement. Sur la boule restée extérieure, on adapte l'extrémité du tube du flacon laveur.

Il existe toute une série graduée de canules, répondant aux urèthres des divers calibres.

Flacon laveur à pression permettant de traverser facilement les rétrécissements infranchissables et de faire les lavages uréthrovésicaux.

Dans mon traité des rétrécissements del'urèthre, j'ai conseillé, dans les rétrécissements infranchissables, la manœuvre consistant à tenter de franchir l'obstacle au moment où le malade urine.

Il est probable que la miction agit en rabattant contre les parois uré-

thrales une valvule formant arrêt. Quoiqu'il en soit, c'est une excellente manœuvre susceptible de rendre de grands services.

D'autre part, on a songé depuis longtemps à faire intervenir la pression hydraulique en même temps qu'on pratique le cathétérisme. Faire agir sur la région serrée une colonne liquide plus ou moins élevée de façon à dilater un peu la stricture et profiter de cette circonstance pour franchir l'obstacle ; tel est le principe de cette méthode déjà ancienne.

J'ai pu me convaincre que, lorsqu'avec un appareil hydraulique on arrive au résultat cherché, ce n'est qu'à la longue et par le fait d'une dilatation lente préparatoire, et plus souvent môme lorsque la vessie surdistendue par le liquide qui y pénètre peu à peu du fait de la pression s'en débarrasse brusquement par la miction. Il est complètement inutile que l'introduction de la bougie filiforme se fasse au moment même où s'exerce la pression de l'eau. Voilà pourquoi je conseille le procédé suivant que j'emploie chaque fois qu'il m'est impossible de franchir l'obstacle par tout autre moyen, et qui a l'avantage d'être simple et d'une application facile.

Je pousse dans l'urèthre, aussi loin que je peux, une sonde à bout coupé du numéro 16. Je relie son extrémité à un tube en caoutchouc E au moyen d'un embout conique muni d'un pas de vis F. Ce tube se rattache à un cylindre de verre coudé G qui, après avoir traversé un bouchon à trois tubulures B, va plonger au fond d'un grand flacon A. La seconde tubulure est traversée par un cylindre de verre D coudé comme le précédent et portant une poire double à soufflerie G pour établir une pression dans le vase. L'extrémité du tube D ne doit pas toucher le liquide.

La troisième tubulure du bouchon est munie d'un petit manomètre I destiné à mesurer la tension.

Lorsqu'on veut s'en servir dans le cas qui nous occupe, on l'amorce, en faisant s'écouler une certaine quantité de liquide. On place la sonde dans le canal, et, avant de la pousser à fond, on la fait traverser par le courant d'eau, de manière à en chasser l'air qui reflue au méat entre sa paroi et celle de l'urèthre. On serre ensuite la verge par une ligature faite au moyen d'un ruban, et on établit la pression progressivement en pressant la poire à soufflerie, en suivant les mouvements des aiguilles du manomètre, et surtout en tenant le plus grand compte de la douleur accusée par le malade. Il est inutile d'élever beaucoup la tension duliquide. Une fraction d'atmosphère correspondant à 200 ou 300 grammes est toujours suffisante. Elle varie du reste avec la tolérance du su-

jet. Une fois la pression établie, on attend jusqu'à ce que le malade éprouve un violent besoin d'uriner.

On retire alors la sonde, et on essaie de faire passer une bougie filiforme ; si cette tentative échoue, on conseille au malade d'uriner. 11 est bien rare qu'en ce moment l'instrument ne franchisse pas la stricture. Pour ma part, je n'ai jamais eu de mécompte.

La pression hydraulique exercée pendant vingt ou trente minutes sur un rétrécissement détermine une certaine action dilatatrice qui n'est pas niable. Mais, dès qu'elle est devenue suffisante pour laisser péné-

trer dans la vessie une petite colonne d'eau, elle cesse de se produire. On pourrait peut-être l'activer à nouveau en augmentant la pression. Mais ce serait imprudent, et en tout cas extrêmement douloureux. Donc on ne devra pas espérer autre chose de l'action de l'eau sous pression qu'une dilatation légère et transitoire de la stricture, suffisante pour permettre l'introduction dans le canal d'une petite bougie, mais qui ne pourra jamais, et quoi qu'on en ait dit,prendre rang parmi les méthodes curatives des rétrécissements.

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Le même appareil permet de faire les grands lavages du canal sous pression avec de l'eau très chaude.

Ces grands lavages rentrent dans le cadre de l'hydrothérapie et agissent de la même façon que cette dernière en général. Il suffit de jeter un coup d'œil sur la planche pour comprendre le fonctionnement de l'appareil.

Une tension variant entre 150 et 250 grammes est amplement suffisante.

Dans le vase A on introduit 2 ou 3 litres d'eau froide, d'abord, puis à peu près autant d'eau bouillante, en évitant de remuer l'appareil et de favoriser le mélange delà couche froide avec la couche chaude. En vertu de sa densité, celle-ci a une tendance naturelle à rester en haut tandis que celle-là demeure en bas. En passant la main sur le flacon on se rend compte de la différence de température qui existe entre les deux couches extrêmes du liquide, séparées l'une de l'autre par des zones intermédiaires présentant tous les degrés de température entre l'eau froide et l'eau bouillante.

Quand le tube évacuateur C du récipient plonge au fond, le liquide sort froid. Si au contraire, eu le tirant en haut à travers le bouchon, on amène son extrémité inférieure au contact des couches superficielles, le liquide sort brûlant. Il est donc facile de régler à volonté la température du liquide laveur. Si on ne touchait pas au tube d'évacuation, l'eau froide au début deviendrait peu à peu chaude et brûlante, les couches liquides superficielle-; s'abaissànt au fur à mesure de l'écoulement, et les zones à température élevée venant se mettre au contact de l'ouverture de sortie. De cette sorte on obtiendrait une succession progressive de température variant des degrés inférieurs aux degrés supérieurs de l'échelle thormouiétrique.

Le liquide est transporté dans la profondeur de l'urèthre antérieur au moyen d'une sonde en gomme à bout coupé. Afin d'éviter le frottement douloureux exercé sur la muqueuse par la circonférence d'un tel instrument, j'en ai fait construire un dont le bout, au lieu d'être sectionné perpendiculairement à son axe, porte une ouverture creusée au centre de son extrémité hémisphérique qui a la forme de celle des bougies de Béniqué. Cette sonde glisse beaucoup mieux, et évite de plisser la muqueuse au-devant d'elle.

Il importe de faire un choix judicieux du calibre du cathéter. Si l'on veut exercer une haute pression liquide intra-uréthrale, on doit prendre une sonde volumineuse par rapport au canal. En effet le liquide du récipient va parcourir la cavité du cathéter, arriver à la

région bulbaire, et, trouvant en ce point le chemin barré par la contraction normale du sphincter interuréthral, rétrocéder d'arrière en avant entre la sonde et les parois de l'urèthre pour sortir à l'extérieur au niveau du méat.

Plus la sonde sera forte, et plus étroitement s'appliqueront sur elle les parois de l'urèthre. L'obstacle au retour rétrograde du liquide sera donc augmenté d'autant. Pour le vaincre, la pression intérieure du récipient devra s'accroître parallèlement.

Inversement, si la sonde est petite, la pression nécessaire sera insignifiante

L'emploi d'une soude dont le volume dépasserait une certaine limite serait mauvais. Le liquide éprouvant dans sa progression d'arrière en avant une difficulté trop grande, et cependant sollicité par une pression qu'on peut toujours rendre suffisamment énergique, le sphincter interuréthral serait obligé de céder, et le lavage porterait sur la vessie et non plus sur le canal. Le traitement manquerait son but, et le malade serait exposé aux accidents des injections forcées.

On emploie de la solution boriquée saturée. La sonde est poussée jusqu'à la région bulbaire, et on s'assure que le tube évacuateur du récipient ne contient pas d'air. Pour cela on laisse s'écouler une certaine quantité d'eau.

(tu adapte ensuite la canule évacuatrice à l'extrémité libre de la sonde et on établit la pression, méthodiquement et peu à peu, en suivant l'aiguille du manomètre. On recueille dans un bassin le liquide qui s'écoule.

Le malade occupe la situation indiquée précédemment, à propos de l'exploration.

On fait passer d'abord de l'eau tiède, puis progressivement on élève sa température en tirant en haut le tube d'évacuation, ainsi que nous l'avons indiqué. Si cette progression thermique est lente, le malade arrive à tolérer des températures que la main peut à peine endurer. A ce titre, des différences notables existent entre les sujets, et il est nécessaire d'en tenir compte afin de ne jamais provoquer de la douleur, et d'éviter des poussées d'uréthrite aiguë.

Dans chaque séance, il faut faire passer de 2 à 3 litres de liquide, suivant la tolérance de l'urèthre.

En résumé, le lavage doit être fait aussi abondamment que possible, avec une eau atteignant peu à peu lapins haute température que puisse tolérer la muqueuse uréthrale, et à la pression la plus élevée qui soit compatible avec la tonicité du sphincter interuréthral, qu'il ne faut forcer dans aucun cas.

Le traitement précédent n'expose le malade à aucune complication lorsqu'il est bien appliqué. On peut cependant observer parfois de légères poussées inflammatoires qui résultent de l'emploi d'une eau trop chaude. Mais ces uréthrites se calment en quelques jours et ne sont jamais inquiétantes.

Les catarrhes uréthraux rebelles que j'ai soignés par la méthode des lavages chauds sous pression ont guéri dans une moyenne de quinze séances.

Fauteuils pour les voies urina ires.

Depuis environ quinze ans je me sers d'un fauteuil spécial auquel j'ai cherché à donner la plus grande simplicité possible, tout en lui demandant du confortable pour le malade, et de la commodité pour l'opérateur.

Voici la description de cet appareil :

Il se compose :

1° D'une partie horizontale, ou siège A : sorte de tabouret élevé de m. 80 au-dessus du sol et porté sur des pieds divergents afin de donner une large base d'appui. Le siège a m. 59 de largeur et 0.22 de profondeur. A droite et à gauche une poignée est fixée sur son bord libre ;

2° D'un dossier B articulé à l'aide d'une charnière I avec le siège, et pouvant se rabattre horizontalement ou s'élever verticalement. Une glissière 2 est destinée à le maintenir dans telle position qu'on veut lui donner. Un coussin 3 termine en haut le dossier qui a même largeur que le siège, et dont la longueur est de m. 75 ;

3° D'un plan d'appui pour les cuisses G articulé avec le siège 4 et pouvant se rabattre ou s'élever par le moyen d'une autre glissière 5. Ce plan d'appui a la même largeur que le reste du meuble. Sa longueur

est de m. 27. Ses deux angles libres sont fortement êchancrés, en forme de quart de cercle. Ces échancrures sont distantes l'une de l'autre deO m. 10.

La description qui précède t'ait comprendre le fonctionnement de l'appareil. On peut donner au dossier et au plan d'appui telle inclinaison que l'on veut. Eu les plaçant horizontalement on unfaitune table.

Pour les manœuvres uréthrales il faut les mettre dans une position intermédiaire à l'horizontale et à la verticale. Le dossier et le plan d'appui doivent être parallèles.

L'appareil est à la hauteur de la main de l'opérateur. C'est dire que pour s'y asseoir l'aide d'un tabouret!) est nécessaire. Celui que j'emploie est à trois marches, dont chacune à une hauteur de m. 13. Sa base est large et il peut être relié au fauteuil à l'aide de deux tringles G qui l'empêchent de s'en écarter.

Terminons enfin cette description en disant qu'au-dessous du siège existe une sorte de caisse 7 limitée par des panneaux se fixant aux pieds dans laquelle on peut placer des instruments. Cette caisse s'ouvre de chaque côté par une porte qui se rabat horizontalement en formant une tablette à la portée de la main de l'opérateur.

En faisant adapter au-dessous dos poignées du siège des pédales à glissière on peut donner à l'appareil un double emploi et en faire un lit à spéculum. Pour s'en servir, on n'a qu'à rabattre complètement le plan d'appui des cuisses et abaisser un peu le dossier

L'urinaire monte sur la première marche du tabouret. Il s'asseoit sur le siège. Ses cuisses portent sur le plan d'appui et les échancrures les forcent à s'écarter légèrement l'une de l'autre. Ses jambes sont pendantes et ses pieds reposent naturellement sur la seconde marche du tabouret.

On fait alors pencher le sujet en arrière, de façon que sa tête s'appuie sur le coussin. Ses mains qui continuellement ont tendance à venir gêner l'opérateur, et que le malade ne sait où placer, saisissent naturellement les poignées latérales du siège et lui fournissent un point d'appui. Dans cette situation le patient est mieux que dans un lit. Tous les points du corps portent, et aucun n'éprouve de fatigue L'urèthre est complètement à portée de la main de l'opérateur qui peut faire le tour de son malade, se placer du côté qu'il désire ou en face si cela lui convient mieux.

Je fais construire aujourd'hui cet appareil en verre et métal.

Pour l'exploration de la vessie je rabats un peu plus bas que l'horizontale le dossier, de manière à donner au malade la position couchée et j'abaisse le plan d'appui des cuisses. De la sorte je soulève le bassin bien mieux qu'avec un coussin sur un lit.

Quoique d'un volume relativement petit, mon fauteuil est très solide, et n'offre aucune chance do se renverser si l'on a soin de placer les fesses du malade sur le siège. Le centre do gravité passe alors toujours par la base de sustentation, quelle que soit la direction qu'on donne au dossier et au plan d'appui.

Ciseaux à circoncision.

Ces ciseaux sont destinés à permettre d'effectuer la circoncision rapidement et de tailler les lambeaux d'une façon absolument régulière et avec la plus grande facilité.

Les lames sont courbes sur le tranchant. Leur courbure appartient à un segment de circonférence de 9 centimètres de diamètre. Cette disposition est celle qui m'a paru la plus conforme au but visé.

Une des lames est plus longue que l'autre do 7 millimètres. Elle se termine par un renflement mousse, olivaire et est concave sur le côté tranchant.

L'autre lame, plus courte de 7 millimètres, se termine en pointe et est convexe sur le côté tranchant.

Rien de particulier à dire sur l'articulation des lames et sur les manches.

Voici en deux mots comment je pratique la circoncision :

Je saisis delà main gauche la verge vers sa partie moyenne, sans exercer aucune traction sur la peau et le prépuce.

J'insinue entre le prépuce et le gland, au niveau de la ligne médiane de la face dorsale, la lame la plus longue jusqu'à ce que le renflement olivaire qui la termine arrive au fond du cul-do-sac balano-préputial, et d'un coup de ciseaux je sectionne le prépuce. L'incision ne peut pas

intéresser la totalité du repli cutané muqueux. De ce que les lames sont inégales de longueur, il résulte qu'une ('tendue préputiale de 7 millimètres reste intacte au niveau du sillon balano-préputial. C'est cette partie qui formera le léger bourrelet préputial qui doit exister après une circoncision bien faite.

Une fois l'incision dorsale médiane effectuée, j'abats le lambeau préputial gauche d'un seul coup, la main qui tient les ciseaux étani placée en pronation. Puis, la mettant en supination, je sectionne l'autre lambeau.

Il faut, dans ces doux derniers temps, que la partie concave dos ciseaux corresponde à la couronne du gland. On ne doit avoir d'autre préoccupation que de tenir les ciseaux parallèles à cette couronne On peut être certain que les lambeaux seront exactement taillés, sans qu'il soit besoin de les retoucher.

En somme, je pratique la circoncision en trois coups de ciseaux, sans fixer préalablement la peau à la muqueuse, et sans exercer aucune

traction sur le prépuce. Bien au contraire, j'évite de déformer le prépuce et de déranger l'état normal.

Quand le prépuce est long et étroit, j'abats d'abord d'un coup de ciseaux, dirigé perpendiculairement à l'axe de la verge, ce qui dépasse du repli, puis j'effectue la circoncision en trois coups, comme je viens de le dire.

J'ai pratiqué parle procédé sus-énoncé plus de 150 circoncisions, et dans tous les cas, le résultat a été excellent, tant au point de vue de lu rapidité et la simplicité d'exécution, que de la régularité de l'incision et de l'accolement de la muqueuse et de la peau.