TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

KYSTES SÉBACÉS

Sommaire. — Des kystes sébacés tégiimentaires. — Loupes, — Kystes sébacés simples Kystes sébacés enflammés. -Opérations appropriées à leur transformation

Les kystes sébacés sont de deux ordres : les kystes sébacés accidentels et les kystes congénitaires ou kystes dermoïdes. Les kystes dermoïdes siègent d'ordinaire en un lieu d'élection, â l'angle externe de l'orbite ; ils sont souvent inappréciables ou peu appréciables dans le premier âge, mais avec le temps ils acquièrent un développement plus ou moins considérable, et c'est à l'âge de vingt à vingt-cinq ans que le kyste atteint généralement son plus grand volume et que les malades réclament une opération.

J'ai peu de chose à vous dire de ces kystes dermoïdes, dont le siège et l'existence depuis la tendre enfance constituent les signes diagnostics non équivoques. Yous devez savoir seulement qu'à l'inverse des kystes sébacés qui sont contenus dans l'épaisseur de la peau, les kystes dermoïdes du sourcil sont sous-cutanés. 11 n'y a pas plus de fluctuation franche dans ces kystes qu'il n'y en a dans les kystes sébacés, et cela tient à ce que, à part des poils qui sont implantés sur la face interne de la tumeur, le contenu est le même dans les kystes dermoïdes et dans les kystes sébacés.

Diverses métamorphoses existent dans les kystes dermoïdes, la liquéfaction du contenu et des productions villeuses sur la face interne du kyste, ainsi que cela est observé sur les kystes sébacés anciens, tels que les loupes du cuir chevelu, par exemple. Les kystes dermoïdes du sourcil anciens présentent une particularité qu'il importe de connaître : les os à leur niveau semblent usés, et l'on croirait, si l'on n'était pas prévenu, que les os présentent une perte de substance ; toutefois, il est positif que les

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OS au niveau des kysles dcrmoïdes offrent une sorte d'usure, car quelquefois l'on a beaucoup de peine à détacher le kyste du périoste du bord i orbilaire, et j'ai vu, chez un malade qui a été opéré à l'âge de vingt-cinq j ans, une périostile peu grave survenue après l'ablation et la guérison du i kyste. Chez ce malade, l'os était notablement dépi-imé au moment de l'opération, et il est positif que, pendant l'opération, le périoste a été lésé, quelques précautions que j'aie prises en enlevant la tumeur.

Les kystes accidentels sont des tumeurs développés dans un cul-de-sac d'une glande sébacée dont l'orifice est oblitéré. La matière sébacée s'accu- ■ mule dans une cavité glandulaire agrandie. Quelquefois elle finit par se faire jour à travers l'orifice de la glande, qui redevient perméable après ■ la chute d'un petit bouchon noir de matière sébacée durcie. Ces cas sont i exceptionnels ; cependant il ne se passe guère d'années sans que l'on en i rencontre un ou deux dans les grands services de nos hôpitaux.

Les kystes sébacés de la tête, du tronc et des membres se ressemblent i par beaucoup de points; ils forment une tumeur arrondie, plus ou moins = blanche à son sommet, c'est-à-dire à la partie la plus saillante lorsque ■ l'on presse le kyste entre les doigts. Cette tumeur est mobile avec la peau i sur les parties profondes ; elle est comprise dans l'épaisseur de la peau. Quelles que soient les modifications du contenu du kyste, ce dernier caractère existe toujours.

Les kystes sébacés du cuir chevelu sont ceux qui résistent le plus longtemps et qui restent le plus longtemps dans le même état; sans doute, cela tient à ce que la tête, étant moins exposée aux chocs et aux froissements que le reste du corps, les kystes sont plus protégés et suivent leur évolution naturelle avec plus de régularité. Un kyste sébacé du cuir chevelu peut acquérir le volume du poing sans se rompre. La première modification des kysles sébacés anciens est la liquéfaction du contenu du kyste. La paroi sécrétante une fois détruite par le fait de son accroissement, il n'y a plus de matière sébacée sécrétée; il n'y a plus que de la sérosité, produit de la liquéfaction. En même temps, la face interne du kyste, dépourvue d'épithélium, végète; il se forme alors dans ces kystes des franges, des viUosités, comme il s'en forme dans les kystes anciens de toute nature. Quelquefois il y a des crélifications dans les parois du kysle. Arrivés à un très-grand volume, ces kysles sont beaucoup plus accessibles à des chocs, et ils se rompent quelquefois après une inflammal.on. J ai observé un cas de ce genre chez un homme âgé; son kyste, ouvert, suppurait et bourgeonnait. Chez une autre malade, âgée de so.xante-qumze ans, traitée il y a deux ans à l'hôpital, il s'agissait d'un kysle rompu depuis

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trois jours ; la mahule élail tombée sur la téte pcudant un cvanouissemenl . La tuincur s'ciinauima àpeine, et pendant le mois où la malade est restée à l'hôpital (7 janvier 1874 au 4 février), s'éteignant doucement, nous avons vu le kyste suppurer, et la mort de la malade, causée par un ramollissement cérébral, est survenue au moment où la face interne du kyste , fortement cautéj-isée, bourgeonnait, et où la cicatrisation commençait à s'effectuer.

D'autres kystes sébacés, avant d'être arrivés k un volume considérable, accidentellement ouverts, laissent écouler une certaine quantité de matière sébacée, et se referment ou bien s'enflamment et suppurent pendant un temps très-long, en donnant .lieu à la formation d'une fistule qui ne guérit qu'après-des inflammations répétées.

Les kystes sébacés de la face n'arrivent jamais à un grand volume, car la plupart des malades s'en font débarrasser dès qu'ils sont un peu visibles. En général, ces kystes sont bien limités, et le front, les joues, en sont le siège habituel. On les enlève toujours à leur période d'état, avant toute transformation.

Les kystes sébacés du tégument du cou et du tronc sont les plus com muns après les kystes sébacés de la face.

Ces kystes, arrivés au volume d'une noix, présentent presque toujours, de la sixième à la dixième année, une inflammation. Vous voyez que la marge est grande (j'ai vu trois kystes du tronc où l'accident est arrivé à la sixième année, et un kyste du cou où c'était à la dixième année). Tantôt cette inflammation paraît spontanée, à la suite d'une fatigue ou d'un coup reçu sur le kyste; tantôt elle survient comme conséquence d'une ouverture du kyste par suite de la chute d'un bouchon de matière sébacée qui oblitérait le goulot du follicule.

Chez un malade qui a conservé son kyste, j'ai vidé en un mois deux fois toute la matière sébacée qui existait dans ce kyste. Cette matière sortait en formant un fil continu. J'espérais qu'il y aurait de l'inflammation; mais tous les phénomènes inflammatoires se sont arrêtés. Ce malade, qui était entré à l'hôpital pour un traumatisme, est sorti ; il désirait garder son kyste. Ce fait néanmoins prouve que les kystes sébacés peuvent se vider et se remplir sans qu'il survienne d'inflammation.

Il y a deux complications peu fréquentes des kystes sébacés du tronc : l'une est la production d'une corne sur le kyste (1), l'autre est la dégéné-

(l) Consultez YoWia, Patli. interne, t. II, p. 42, et Landouzy, Bu«. de la Société anat., 142. J'ai vu un cas de ce genre à la racine du nez dans le service de Velpeau en 1861.

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rescence fibro-plastique du kyste ; et ces deux coniplicalioas ne sont pas ^ très-distantes les unes des autres, car les kystes sébacés sur lesquels cesi ^ cornes se développent finissent presque toujours par revêtir les caractèresa " du sarcome. Cela n'a pas échappé à un certain nombre de chirurgiens. La.!] dégénérescence sarcomateuse des kystes sébacés est révélée par des indij^ ' rations violacées de la peau autour d'un point où depuis longtemps exjjp* ' tait un kysle sébacé. Ces sarcomes ne sont pas des plus graves, et ils ré-» cidivcnt très-tardivement.

Les kystes sébacés sont très-faciles à reconnaître lorsqu'ils existeati sans aucune complication: une tumeur indolente, molle, fluctuante, faisait! corps avec la peau, existant depuis un npmbre d'années proporlionné^lâl grosseur de la tumeur, tels sont les caractères des kystes sébacés, queli que soit leur siège.

A la face, dans une région spéciale, le voisinage du nez, là où la peaui offre une épaisseur assez considérable, j'ai observé des kystes sébacés d'uai diagnostic très-difficile. Chez une petite fdle de neuf ans, que j'ai traitée^ cà l'hôpital de la Pitié, où je remplaçais le professeur Richet, il y avait une» tumeur allongée à la base du nez, du côté gauche, située dans l'épaisseun de la peau, et qui présentait une dureté telle, que je crus à un corpa étranger enkysté dans la peau, bien que je ne visse point de cicatrice eai ce point. Je fis l'opération et je tombai sur un kyste sébacé franc, dont Irf contenu et l'enveloppe ont été examinés au microscope. J'ai revu depm^ un cas de ce genre dans l'aile du nez ; mais j'estime que ces cas sono rares. Cependant il est bon de les connaître.

Les kystes sébacés susceptibles de se vider seuls sont faciles à recoE-t naître; en effet, sur la partie saillante du kyste, au milieu d'une peaiu saine, on voit un petit point noir, quelquefois une petite croûte, et si Vom presse sur le kyste après avoir enlevé la petite croûte, il se vide.

Les kystes sébacés enflammés ressemblent à des abcès de la peau; 1^ tumeur est rouge, tendue, chaude, fluctuante, et on reconnaît qu'il s'agiti d'un kyste sébacé enflammé à ce que l'abcès existe sur le lieu où il y avaiti depuis longtemps une tumeur indolente qui faisait corps avec la peau.

Les kystes sébacés dont le contenu est liquide sont des kystes anciens; la durée est donc déjà un élément de diagnostic. De la fluctuation évidente, des parois d'inégale épaisseur sont les autres éléments du dia-. gnostic.

Les kystes sébacés ulcérés sont encore assez rares, puisque je n'en aii encore observé que deux exemples, à onze ans de distance. Les ulcères ^ de cette nature occupent une partie sur laquelle, depuis de longues

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années, il existait une tumeur indolente ayant tous les caractères des kystes sébacés. Les ulcères n'occupent point toute l'étendue de la partie saillante du kyste ; il y a une ouverture à bords irréguliers sur un point de l'ancienne tumeur. Cette ouverture conduit dans une cavité à contours irréguliers, dans laquelle on voit des masses blanchâtres à coté de bourgeons charnus francs. Les ulcères laissent écouler une sanie fétide, constatée par tous les chirurgiens qui ont observé de ces lésions. Ils ont une durée indéfinie dans cet état, quoiqu'il la longue ils soient susceptibles de guérir. Mais comme on les observe chez des sujets généralement trèsavancés en âge, les malades succombent épuisés avant d'avoir pu éliminer les parties mortifiées de leur kyste.

Les kystes qui subissent les métamorphoses fibro-plastiques sont reconnaissables à la base indurée et un peu violacée sur laquelle se pose le kyste.

Le pronostic des kystes sébacés n'est jamais grave, hors le cas de métamorphose fibro-plastique. Les kystes suivent leur cours naturel sans entraver jamais les fonctions. Le volume des kystes peut arriver à être gênant, il peut se rompre, il peut s'enflammer; mais cet accident n'offre jamais de gravité, si ce n'est à cause de l'âge des malades chez lesquels on observe ces accidents. Les kystes sébacés ont une fin naturelle, qui est l'inflammation et la suppuration du kyste, et c'est au tronc que cette marche normale est le plus souvent observée.

Le traitement des kystes sébacés ne saurait être un traitement unique ; il y a d'excellentes opérations pour les kystes sébacés communs, qui sont détestables pour les kystes qui ont subi des métamorphoses.

Le traitement des kystes par la méthode suppurative et expulsive est certainement applicable dans un grand nombre.de cas; mais ce traitement est très-long, lorsqu'il réussit comme on se le propose. Depuis de longues années on a employé dans ce but les injections irritantes et les introductions de liquides caustiques dans la cavité du kyste. Jobert, à l'exemple de Tenon, introduisait avec une tige de bois de l'acide nitrique dans le kyste et promenait cet acide dans toute la cavité du kyste. Dans quelques cas exceptionnels, le kyste se momifiait, après inflammation subaiguë, et finissait par être expulsé sous forme de croûte; mais, d'autres fois, le kyste était atteint d'une inflammation violente, et j'ai même vu, en 1857, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de Jobert, un érysipèle survenir autour d'un de ces kystes enflammés.

Aujourd'hui, M. Richet fait, dans l'intérieur des kystes, des injections de chlorure de zinc; le kyste entier est expulsé en douze ou quinze jours,

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comme le bourbillon d'un furoncle. Les injections réussissent dans les cas où le contenu du kyste est de la matière sébacée pure ; dans d'autres cas, elles produisent, comme les autres agents caustiques, une inflammation et une suppuration du kyste. Il est certain que cette méthode est rationnelle; mais est-elle bien applicable à la face, où les cicatrices apparentes sont désagréables aux malades et où les inflammations exposent si souvent aux crysipèles?

Il a été beaucoup employé, au siècle dernier, une méthode de traitement des kystes sébacés par l'inflammation provoquée. On incisait le kyste, on le vidait et on emplissait le kyste de charpie pour le faire suppurer. Ce traitement était encore plus long que le traitement par les injections caustiques. Le séton était un procédé appartenant à la méthode suppurative, qui avait, alors, aussi ses partisans.

Les autres moyens ont tous pour but Vablation plus ou moins complète du kyste. Boyer a fait la ligature d'une loupe pédiculée; aujourd'hui on emploie l'écraseur pour les loupes pédiculées.

Le procédé d'ablation des kystes sébacés choisi par A. Cowper est le suivant : « Après avoir incisé la peau et le kyste on exerce une double compression latérale tant sur la peau qui recouvre le kyste que sur les côtés du kyste lui-même, dont on obtient ainsi l'énucléation (1). » Velpeau et Jobert employaient l'incision par transfixion, et saisissaient avec une pince l'enveloppe de chaque moitié du kyste et l'arrachaient. En efl'et, la pression ne sert qu'à expulser le contenu du kyste. Le procédé est très-expéditif, seulement il exige pour les kystes volumineux une incision considérable, et pour les kystes à contenu liquide et à parois adhérentes il n'est pas sérieusement applicable.

Le procédé d'ablation, qui est surtout applicable aux kystes dermoïdes, est l'ablation suivant les procédés classiques pour l'ablation des lipomes, kystes, à contenu solide, et sarcomes. On fait une incision sur la partie saillante de la tumeur et l'on dissèque la tumeur saisie avec un tenaculum. Cette opération est toujours délicate, car une fois la matière sébacée sortie du kyste après un coup de bistouri involontaire, on aune certaine difficulté à extraire l'enveloppe vidée sans la déchirer. On y arrive cependant, et ce sont les kystes dermoïdes du sourcil qui offrent relativement le plus souvent cette difficulté.

Une fois le kyste enlevé par l'un ou l'autre procédé, on panse à plat avec de la charpie trempée dans de l'alcool camphré et on maintient un

(1) A. Cowper, Œuvres chirurgicales trad. Chassaignac et Richclol, p. 92.

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pansement Jiuinide sur la plaie. Toutes les ibis que l'on a dû disséquer avec peine le kyste, il ne faut jamais réunir par première intention; au contraire, lorsiiue le kyste petit a été enlevé l'apidement, on peut rapprocher les lèvres de la plaie, mais sans faire de suture ; il se réunit tout ce qui se doit réunir, et si quelque partie de la perte de substance qui remplissaitle kyste suppure, il reste un point qui ne se réunit pas et par lequel s'écoule la courte suppuration du fond du foyer. Mais même dans le cas où on rapproche les lèvres de la plaie il faut panser avec de la charpie mouillée, et, ce qui est beaucoup mieux encore, avec un cataplasme.

Le procédé de Marjolin (1) est un des derniers procédés imaginés, et H offre des avantages très-sérieux. Ce procédé consiste à appliquer un cautère allongé sur la partie saillante de la tumeur. On laisse sécher l'eschare, et au bout de un ou deux jours on applique des cataplasmes sur la tumeur. Celle-ci se détache avec la tumeur au bout de neuf à quinze jours^ l'expulsion est plus ou moins rapide suivant l'étendue donnée à l'eschare-. Quelquefois le kyste tombe plus vite si l'on tire sur l'eschare. Après la chute de la tumeur on panse avec des cataplasmes ou avec de la charpi^" mouillée; en vingt jours la réparation s'effectue si le kyste est d'un moyen volume. Si le kyste est très-petit, la réparation est plus rapide.

M. Chassaignac a employé ce procédé d'une manière un peu différente : il détruisait la peau avec du caustique Filhos; il laissait sécher l'eschare et détachait ensuite, le jour même, le kyste avec l'eschare. Mais ce procédé n'était applicable que pour les kystes peu volumineux, et sans métamorphoses; car pour peu que le kyste se rompe on a ensuite toutes les difficultés qu'on renconti-e pour extraire les kystes sébacés par une incision avec le bistouri ; et si on n'enlève pas le kyste on a produit une fistule du kyste sébacé qui reste interminable, et qui entraine parfois une récidive du kyste.

Tous les procédés que je viens de vous rappeler sont bons et mauvais à la fois ; le procédé le meilleur, le plus raisonnable est l'ablation. Il ne faut pas toucher aux kystes sébacés simples, ou il faut les enlever d'un seul coup. L'ablation avec le bistouri est la vraie chirurgie ; mais cette opération, lorsqu'elle n'est pas faite dans de bonnes conditions et suivie d'un bon pansement, expose à des érysipèles ; l'ablation, après incision de la peau et dissection, est l'opération qui y expose le plus, surtout si on réunit ensuite la plaie par première intention avec des sutures. L'ablation totale de la tumeur avec la peau qui la recouvre n'y expose pas du

(1) Maijolin m Nélatoii, Patli. chirurgicale, t. II, p. 611.

DESPUÉS.

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lout, toujours à la condition que l'on ne fasse pas de réunion immédiate

(voy.la leçon 38'"°).

Cette opération peut être pratiquée sans chloroforme ; les malades souffrent il peine. Vous avez vu, au mois d'août dernier, un malade, dont il est question plus loin, auquel nous avons enlevé trois loupes du cuir chevelu par dissection, deux sur la région pariétale dont une grosse comme un gros œuf, et une sur la région frontale. Il a supporté les incisions de la peau et la dissection des tumeurs sans pousser une plainte, et il avouait qu'il n'avait pas souffert. Gela tient ;i ce que la peau amincie que l'on coupe n'est plus sensible, les nerfs y sont plus ou moins atrophiés. Aussi, est-il de règle, lorsque l'on fait ces ablations de tumeur de couper la peau, non sur le cuir chevelu sain, mais bien sur la base de la tumeur. Outre que l'on épargne ainsi la douleur au malade, on conserve une certaine quantité de peau qui est précieuse pour remplir la perle de substance résultant de l'ablation de tumeurs volumineuses.

Le siège des tumeurs, leur volume, leur métamorphose, indiquent l'opération que l'on doit choisir.

Les kvstes sébacés non altérés doivent être enlevés au cuir chevelu par le procédé de Marjolin, l'escharification et l'expulsion de la tumeur avec l'eschare, parce qu'il importe peu qu'il y ait une cicatrice dans le cuir chevelu et que la plaie peut être bien pansée. A la tête, un pansement peut être facilement et rigoureusement maintenu. A la face, le procède est au contraire mauvais, car il laisserait une cicatrice très-visible, et jamais la face ne peut être aussi bien pansée que le cuir chevelu. On peut donc dire que les kystes sébacés du cuir chevelu du volume maximum d'une noix ne peuvent être très-bien opérés que par le procédé de Marjolin ou l'injection au chlorure de zinc de M. Richet qui agit dans le même sens que le cautère de Marjolin. Les kystes sébacés non transformes de la face doivent être enlevés par une incision et l'énucléalion du kyste. Oi laisse les lèvres de la plaie se réunir sous un cataplasme ; tout ce qui peut se réunir se réunit, et à supposer que la suppuration arrive, on aura plu tard une réunion par seconde intention, et la durée totale du traitement n dépassera pas vingt jours. Ce mode de pansement met a l'abri des erys. pèles. J'ai vu des réunions par première intention en quatre jours sous u cataplasme et sous un pansement avec des bandelettes de diac lylum lorsque le kyste de la face avait été facilement énucléable et quand la plan'avait pas été longtemps fouillée. Dans d'autres cas, où l'extraction cl kyste avait été un peu laborieuse, la suppuration du kyste a dure quin. jours, par un point de la plaie non réunie.

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Lorsque l'on enlève des kysles de la face, il faul toujours songer à la possibilité d'une réunion immédiate, et pour la faciliter il y a profil à faire l'incision de la peau de telle manière qu'elle favorise la réunion, et de manière à ce qu'il ne soit pas nécessaire de faire de suttire. Pour cela il faul faire une incision en croissant, à convexité inférieure, de façon a ce qu'il y ait un petit lambeau qui retombe et s'applique sur la cavité résultant de la dissection du kyste. Si la réunion est possible, sous le pansement humide, c'est-à-dire le cataplasme, elle se fera alors sans encombre; s'il doit y avoir un peu de suppuration, elle s'écoulera sans difficulté; il se réunira ce qui peut se réunir sans que le pus menace d'être retenu.

Les kystes sébacés du cuir chevelu volumineux, anciens, qui sont toujours métamorphosés enkystes liquides, avec végétations, dépôts et crétifications dans les parois, ne peuvent pas être opérés par le procédé de Marjolin, si excellent pour les loupes simples, parce que le cautère ouvre le kyste et que celui-ci se vide simplement ; on met alors les malades dans les conditions d'une ouverture accidentelle de leur kyste, avec la perspective d'une suppuration très-longue. Ce traitement équivaudrait k une ponction et injection iodée dans le kyste, ou au passage d'un séton dans le kyste. L'incision de la peau qui enveloppe la tumeur et la dissection du kyste n'est pas davantage une bonne opération, parce qu'il est impossible de détacher la peau des parois crétacées et fibreuses du kyste, au moins dans la plus grande partie de son étendue. 11 faul enlever le kyste avec la peau qui le recouvre dans tous les points où celle-ci adhère au kyste. J'ai opéré trois malades atteints de ces variétés de kystes sébacés métamorphosés du cuir chevelu. Chez une malade il y avait trois loupes; la plus grosse avait le volume d'un gros poing, la plus petite le volume d'un œuf; elles étaient situées sur la région occipitale. Une autre petite tumeur non transformée existait sur la région pariétale; les grosses tumeurs étaient un peu pédiculées. Je les ai enlevées toutes trois avec le bistouri ; j'ai circonscrit les tumeurs dans une incision circulaire, en laissant le plus possible de la peau qui recouvrait la tumeur. L'ablation du kyste dans ces conditions devient alors facile : on le dissèque par sa face profonde qui est toujours moins adhérente que sa circonférence à la peau. Chez une autre malade, j'ai enlevé, l'année dernière, une loupe du volume d'une grosse pomme, qui existait depuis trente ans. Le même procédé a été ims en usage, et la guérison est survenue sans complication, comme chez la première malade.

Dans ces deux cas il y avait des loupes énormes chez un malade dont

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l'observaliou est citée plus loin, el dont les loupes étaient uif peu plus petites, la guérison n'a demandé (pie trente-cinq jours.

Cette opération est une ablation de la tumeur avec perte de substance qui doit èlrc pansée à plat avec de la charpie imbibée d'eau et d'alcool camphré. Le traitement est long; la plaie suppure quaraate jours en moyenne et plus encore avant de se fermer. Chez les malades que j'ai opérés, le traitementa eu une durée de cinquantejours. Chezl'une de ces femmes qui avait trois loupes la cicatrisation a demandé deux mois pour être achevée, et chez cette malade j'ai observé des phénomènes qui avaient été depuis longtemps remarqués, et que Dupuytren avait bien étudiés sous le nom d'accidents consécutifs aux opérations de complaisance. La malade huit jours après l'opération était d'une grande faiblesse; sa plaie bourgeonnait mal ■ et elle vomissait ses repas, sans qu'il y eût d'ailleurs aucun symptôme d'infection purulente. Mais la malade avait perdu trois tumeurs qu'elle portait depuis de très-longues années, et qui s'étaient harmonisées avec ses autres organes comme si elles étaient nécessaires à l'existence de la malade. La santé, après la guérison des plaies, a été très-longue à se rétablir, même après le séjour à la campagne. Mais j'ai revu la malade deux ans après ; elle était tout à fait remise el ne s'était jamais si bien portée. Chez la malade opérée à l'hôpital Cochin nous n'avons observé aucun phénomène semblable et j'attribue l'absence des accidents à ce que cette femme était entrée à l'hôpital pour une luxation à l'épaule, et qu'elle était habituée au séjour à l'hôpital depuis plusieurs semaines lorsqu'elle a été soumise a l'opération qu'elle avait réclamée.

Ces remarques ne vous seront pas inutiles pour diriger votre conduite en face de kystes sébacés. Les gros kystes sébacés du cuir chevelu et de la face ne doivent pas être enlevés à la légère ; il n'y a aucun danger a l'opération elle-même, mais il faut toujours que les malades soient bien préparés à l'opération.

Voici une observation qui vous servira de guide pour établir les indications de l'opération, et la marche du traitement et de la réparation des plaies résultant de l'opération, les loupes étant d'un volume moyen.

Observation. - Loupes du mir chevelu, ablation avec le bistouri. - Le nommé D..., Jean, âgé de cinquante-six ans, mouleur, entre a 1 hôpital

Crtlmme jouit d'une bonne santé et n'a jamais fait qu'une maladie une fluxion de poi.!ine il y a neuf ans. Il porte sur le cmr c evelu ^ ^^^^"^ sur la région pariétale postérieure gaucho du volume dun gro e a large pédicule elle existe depuis vingt-huit ans. Une un peu en avant de celle-ci.

KYSTES SÉBACÉS. SSI

volume d'une pètite noix, existant depuis dix ans, une troisième sur la ligne médiane du front, à la racine des cheveux, du volume d'une grosse noix quia paru il y a seize ans. La première et la troisième sont manifestement fluctuantes, la deuxième a une consistance plus pâteuse. M. Després diagnostique des loupes transformées en kystes, sauf la petite loupe pariétale.

Le malade resta huit jours à l'hôpital sans être opéré pour s'acclimater à l'hôpital, il est purgé le 7 août. ^

Le 9 août, ablation avec le bistouri par le procédé indiqué dans cette leçon, sans chloroforme. Le malade a déclaré n'avoir pas soulTert et n'a poussé aucune plainte. Pansement à plat avec de la charpie trempée dans de l'eau et de l'alcool camphré. On place sur celte charpie un linge enduit de cérat, charpie mouillée par-de«sus et arrosage du pansement. Le pansement est renouvelé tous les jours, moins la charpie placée sur la plaie et accolée à sa surface.

Le 17 août, chute de la charpie placée dans la plaie frontale. La suppuration l'a détachée ; même pansement humide.

Le 18 août, malaise, fièvre.

Le 19, érysipèle du bras gauche. (Le malade dit qu'il se couchait la tète sur ce bras et qu'il avait un peu souflert la veille. Cette explication est plausible, le froid humide du pansement sur le bras sain a pu causer cet érysipèle qui sans cela n'aurait aucune raison d'être.) Un verre d'eau de Sedlitz, compresses d'eau de sureau sur le bras.

Le 20, mieux, appétit; l'érysipèle est descendu sur l'avant-bras. Chute de la charpie de la petite plaie de la tumeur pariétale, même pansement.

Le 23, chute de la charpie de la plaie de lablation de la grosse tumeur pariétale, même pansement.

Le U, pansement simple, la suppuration est peu abondante. Un abcès s'est formé sur la partie moyenne du bras, au-dessous du point où l'érysipèle a débuté. Incision, cataplasmes.

Même pansement des plaies de tête et cautérisation quotidienne des bourgeons charnus avec le nitrate d'argent les jours suivants.

Le 28, pansement simple sur le bras.

Le 5 septembre, la plaie frontale est presque entièrement cicatrisée. La plaie de l'incision de l'abcès du bras est presque cicatrisée. Bon état général, appétit.

Le iO, la plaie frontale est cicatrisée ainsi que la plaie la plus petite à la région pariétale.

Le 18, la dernière plaie est cicatrisée. Le malade sort de l'hôpital le 25 septembre 1876.

Cette, observation démontre la bénignité des ablations des loupes avec l'instrument tranchant. Elle montre encore ce fait de la plus baute importance, que le pansement humide bien fait, met fi l'abri dos complications.