Avec d’autres zones nous avons eu 1,18 COMme moyenne
pis 39 Put
Dimensions Nombre des vaisseaux
de la zone pour la zone par eme.
5oX 50 38 1,5 io x go GG 1, 50 X 60 34 1,1 90 X 20 18 I,0 So 40: 31 1,0 120 X 30 36 1 44 x 100 de e 0,7
C’est le record de la destruction (exception faite pour la pneumonie fibreuse), car si l’on considère les zones qui entourent Les cavernes, on y trouve un pourcentage plus élevé, dû à l'existence de vaisseaux de nouvelle formation reliés aux branches de l’artère pulmonaire.
Voici encore des chiffres :
Circonférence Nombre des artères
de la caverne pour la zone par cmc.
7 Cm. 18 2,6 13 — 14 1,2 5 — 6 1,2 3 — 18 6
* 7 cm. 50 42 6 Css 38 5,6
donc Z vaisseaux par centimètre cube, qui sont le plus souvent de petit calibre et sans bifurcation. Les bandes de sclérose qui entourent parfois les gros vaisseaux sont pou vascularisées. La pneumo: nie fibreuse péricaverneuse esi encore plus pauvre en vaisseaux que la pneumonie caséeuse, ses artères lobulaires ayant disparu et seules les grosses branches, avec des parois irrégulières, ayant persisté.
— 40 ss
Dans un sommet devenu fibreux et creusé de petites cavernes, nous avons compté :
Dimensions Nombre des vaisseaux
de la pièce par pièce par cmc.
30 X 60 8 OS bo X 60 : II re 0,3 60 X 70 21 Fe 5008
la dernière pièce comptait un bloc de pneumonie caséeuse.
L'emphysème associé à la tuberculose augmente encore la pénurie de vaisseaux ; pur, il donne des images que nous étudierons ailleurs.
Espaces avasculaires. — La disparition des petites artérioles laisse donc des espaces dépourvus de branches de l’aitère pulmonaire et dont l'étendue dépend de la lésion tuberculeuse.
Avéc des granulations discrètes, la zone avasculaire a des dimensions de 1/2 à 3 millimètres ou moins sur les clichés radiographiques. Plus nombreux, les tubercules laissent des espaces d’un dizième de centimètre cube sans artères (branches de la pulmonaire) Avec la broncho-pneumonie, ces espaces alteignent un liers ou un demi centimètre cube.
La pneumonie caséeuse a des zones de 5, 10 ou 15 centimètres cubes qui ne sont pas nourries par l’artère pulmonaire. La paroi des cavernes enfin, a des blocs avasculaires dont les dimensions varient
—— 41 = entre une fraction de millimètre cube et quelques centimètres.
* * Li
Nombre des vaisseaux restants. — Si maintenant nous comptons le nombre des vaisseaux visibles sur une tranche entière de poumon, nous trouvons :
Dans un poumon gauche (planche V):
Lobe supérieur (caverne et pneumonie ca-
ÉUANE) eo SN PR ER NES RE TES 139 artères Lobe inférieur (granulation)............... 2.610 artères Fotals. te) 2.755 artères
landis que dans une tranche de poumon normal de même dimension, nous aurions trouvé vingt mille vaisseaux, c’est-à-dire sept fois plus.
Dans le poumon droit d’un tuberculeux mort d'hémoptysie, nous avons complé pour l'organe entier. | |
Lobe supérieur :
Une moitié atteinte de pneumonie caséeuse.. 31 artères L'autre moitié farcie de granulations......... 149 artères
Lobe moyen :
2/3 atteints de pneumonie caséeuse.........: 33 artères 1/3 avec nodules étendus............-:...:: . 125 artères
Lobe inférieur :
Contenant la caverne siège de l’hémoptysie et
des granulations..............:...-..... 307 artères
Ed
BOtal Ares ns o 625 artères
tes
Ce poumon haut de 24 centimètres, large de 15 à la base, aurait dû avoir près de deux cent mille arlérioles, c’est-à-dire trois cents fois davantage.
Ces chiffres prouvent mieux que loute description l'importance de l’oblitération artérielle dans le poumon. <
Pathogénie. — Les premiers auteurs avaient cru, avec Baïllie à une contraction ou plutôt, comme Laënnec, à une compression. N. Guillot qui rejeta l’une et l’autre hypothèse, n’en émit pas d'autre. Virchow crut d’abord à une thrombose mais se rendit compte, plus‘tard, que l’endartérite y jouait un rôle.
Les histologistes ne s’aperçurent pas aussilôt de l’importance de ce dernier facteur. Cornil, constatant l'existence de thrombus fibrineux dans la lumière des vaisseaux oblitérés, pensa à une coagulation du sang, favorisée par un ralentissement de la circula- Uon (Chauveau).
Ce fut H. Martin qui mit en relief la fréquence de l’endovascularite et lui attribua un rôle peut-être excessif,
Telles sont les principales hypothèses soulevées par la question des oblitérations artérielles,
Histologie pathologique. — L'examen microscopique montre que la disparition des vaisseaux correspond à trois formes histologiques :
1° Disparition totale des vaisseaux de petit calibre
qui se retrouve partout où le poumon présente l'aspect caséeux (centre des tubercales et des granulations, broncho-pneumonie et pneumonie caséeuse). Seuls les colorants électifs (Weigert, Orcéine) mettent en évidence les fibres élastiques qui sont les vestiges de ces vaisseaux. Cette forme est l’aboutissant de toutes les artérites caséeuses ;
90 Vaisseaux oblitérés, dont la lumière est remplie par des thrombus plus ou moins caséifiés et visibles au moyen des colorants habituels. L’oblitération cor-
respond ici à une attaque brutale de l'artère par le bacille tuberculeux ;
3 Vaisseaux en voie d'oblitération, atteints d'endartérite oblitérante,
Cette lésion est très nette sur les artères d'un certain calibre englobées dans les zones de pneumonie caséeuse, dans les foyers seléro-caséeux ou dans la paroi des cavernes (1).
On y voit d’abord une infiltration de cellules embryonnaires dans la tunique externe et aboutissant à un placard caséeux de périartérite.
La tunique moyenne se laisse envahit à son tour : ses fibres musculaires se résorbent et ses fibres élastiques s’étirent.
A ce moment l’endartère a déjà réagi (2) du côté
1. On trouvera des descriptions d’endartérites tuberculeuses chez :
Pauli (66), Meyer (64), Eppinger (46), Ménétrier (65), Letulle et Nattan-Larrier (58), Letulle (56-57).
2. L’endartérite est très précoce et reconnaîtrait pour cause, d'après Hyp. Martin, l’oblitération du vaso-vasorum, cé quinous semble douteux.
atteint, en proliférant et peut atteindre jusqu’à dix fois son épaisseur primitive. On y trouve des fibres conjonctives contenant dans leurs mailles des cellules fixes tuméfiées, des leucocytes et même des capillaires de nouvelle formation et dilatés. ee
Les couches périphériques de l'endartère se laissent envahir à leur tour par ia caséification et sile vaisseau est pelit, l’oblitération ne tarde pas dans la lumière du vaisseau rétrécie (1). j
L'artère disparaîtra progressivement dans sa gangue caséeuse.
Artérite primitive. — On peut opposer à l’artérite précédente qui est secondaire aux lésions tuberculeuses voisines, l’artérite primitive dont l’existence a été démontrée expérimentalement. Elle siège sans doute dans les plus fines artérioles et dans les capillaires, car les artères de moyen calibre sont envahies secondairement et les grosses contenant des granulations, ne s’oblitèrent pas en général.
On trouve souvent des nodules tuberculeux centrés par une artériole caséifiée (Charcot, Grancher) est nommés pour cette raison « périvasculaires » et où la lésion paraît avoir débuté dans le vaisseau.
Mais la fréquence de l’actériolite primitive est loin d'être connue, car l’examen histologique montre rarement des lésions débutant dans un vaisseau dont les parties avoisinantes soient saines.
La thrombose. — La thrombose devrait être une
1. D'après Pauli, il est nécessaire que l’endothélium soit lésé pour que le thrombus terminal se produise.
po
cause fréquente d’oblitération artérielle, puisque le bacille de Koch se trouve souvent dans le sang (1).
En fait, la thrombose de l'artère pulmonaire ou de ses grosses branches est plutôt exceptionnelle. Seul Virchow a eu la chance de trouver 11 cas sur dix-huit thromboses.
En 1895, on en connaissait à peine soixante-six observations chez les tuberculeux, réunies dans la thèse de Serre, et depuis on n’a pas publié beaucoup d'observations nouvelles (2).
Mais la thrombose doit être plus fréquente dans les artérioles pulmonaires, dont l’endothélium est si souvent irrité par l’infiltration bacillaire périphérique.
D'après Serre, les thromboses de l'artère pulmonaire sont d’origine embolique. Dans d’autres cas, coexistant avec une affection cardiaque ou une phlébite, l'embolie est évidente. Mais ce sont des faits
rares.
La raréfaction des veines
Historique. — La raréfaction des veines dans Îles tissus tuberculeux n’a pas été, au début, l’objet de
recherches spéciales.
1. Cornil, Hérard et Hanot (41) on trouvé, en injectant des bacilles de Koch dans la veine de l'oreille d’un lapin, et en sacrifiant l'animal à partir du cinquième jour, des vaisseaux oblitérés dans le foie.
2, Fischer a trouvé plus récemment (47) du thrombus dans les branches de l'artère pulmonaire, mais il croit qu'il s’agit plutôt
d’embolies.
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& ae
Mais en 1899, Weigert a publié quelques obser- - vations de veines pulmonaires bouchées par des thrombus ayant jusqu'à 2 cm. 1/2 de longueur. Plus tard, Ménétrier a signalé la fréquence des oblitérations veineuses par thrombose et Cornil (1) a décrit les formations opaques de la : pneumonie interstitielle et qui ne sont que des Veines thrombosées entourées d’une circulation de suppléance.
Récemment, M. ie professeur Letulle (2) a insisté sur la faible résistance des veines qui se laissent envahir rapidement et se transforment en des blocs fibrinoïdes.
Pour connaître la fréquence et le siège des oblitéralions veineuses, nous leur avons appliqué la même méthode de recherches qu’aux artères, en injectant des substances radio-opaques dans la veine pulmonaire.
Nous rappellerons que dans un poumon normal, la radiographie des veines montre 80 veinules par centimètre cube,
Lorsque les granulations tuberculeuses apparaissent, la raréfaction des veinules est nette. Nous ne trouvons plus que 38, 31, 30, 29, 27, 22, 24 et SI Vaisseaux, avec une moyenne de 29 péinules par centimètre cube.
Mais ce ne sont pas toujours les veines les plus | volamineuses qui persistent. L’oblitération respecte
