I. CONSIDERATIONS TECHNIQUES DES EXTRA-PLEURAUX

Pas plus que pour les thoracoplasties, nous ne nous hasarderons dans ce chapitre à un exposé technique précis. Nous mettrons simplement l’accent sur les points essentiels de l’intervention.

— Le malade est placé en décubitus latéro-ventral, reposant sur le côté sain. Le bras droit du côté opéré est tiré vers le bas, écartant l’omoplate. Cette mise en place, qui doit se faire sans hâte, l’orientation correcte du scyalitique et de la table, sont réalisés pendant que l’anesthésiste termine le départ de - l’anesthésie.

— Le temps pariétal présente une particularité notable : la minutie d’un hémostase qui doit être parfaite.

— La côte'n’a été sectionnée que pour nos trois premiers malades. Depuis 1946 l’écarteur spécial donne au chirurgien un jour très suffisant.

— Dès que l’on accède sur le plan brillant et parfois transparent de la plèvre, le scyalitique est éteint, le décollement au tampon monté sera contrôlé et aidé par la lampe.

Les limites du décollement sont fixées par les éléments facilement reconnaissables: la mammaire interne en avant que l’on doit dépasser, la gouttière costo-vertébrale en arrière.

Sur le médiastin on devra reconnaître les crosses des gros vaisseaux. Enfin sur la paroi externe, le décoilement pourra varier en hauteur suivant le malade. Nous avons vu une coupole entièrement dépouillée dans un cas (malade 15). Mais de toute manière il est désormais bien reconnu que le décollement doit constituer une poche beaucoup plus vaste que celle que l’on estime nécessaire, car les jours suivants un recollement inéluctable partiel se produit.

Dans cette phase essentielle le chirurgien rencontre des difficultés très variables : depuis le poumon qui s'effondre littéralement jusqu’à celui qui est engaîné dans une plèvre épaisse, opaque, lardacée et hémorragique, tous les degrés sont rencontrés. En règle cependant les difficultés se dressent en regard des lésions et l’on doit redoubler de prudence pour circonvenir la zone adhérentielle. Jamais ces difficultés n’empêchèrent la réalisation du collapsus.

Une règle est valable pour tous les extra-pleuraux : c'est la lenteur du décollement, qui est la meilleure prévention des deux dangers opératoires essentiels : la perforation et l’hémorragie.

— En fin d'intervention, la poche est garnie de mèches vaginales imbibées de sérum tiède et d’antihémorragiques, laissées en place pendant que l’on prépare la fermeture de la paroi. Elles sont retirées ensuite et une dernière inspection minutieuse est faite qui amène parfois quelques prudentes touches au bistouri électrique.

— L'étanchéité de la paroi est enfin d’une grande importance, elle est très facilitée par la pose de deux doubles fils de soie rapprochant les côtes et énergiquement serrés après que l’on a versé 200.000 unités de pénicilline dans la poche.

Rappelons les points essentiels de l'intervention :

Lenteur du décollement; Minutie de l’hémostase de tous les plans; Etanchéité de la paroi.

Nous ne donnerons pas de schéma concernant les soins postopératoire; ce qui est le plus probable c’est que chaque malade réagira différemment. L'examen répété plusieurs fois par jour du faciès, de la coloration des muqueuses, de la respiration, du pouis, de la tension artérielle, de la température, enfin Ja radioscopie au lit du malade fourniront les indications particulières à chacun des cas.

Nous envisagerons d’ailleurs la conduite à tenir à propos de chacune des complications dans le chapitre suivant.

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