SECTION D

demeurant à

Je soussigné habitant domicilié dans la m d , pour me conformer aux dispasiiioHê die

de 33 de la loi concernant la contribution mobiliaire,

<• Que fai les facultés équivalentes à ceties qui donner la qualité de citoyen actif.

2*» Que fai

3o Que fai

4o Que mon habitation est dans la rue de , n»

et que la valeur annuelle de cette habitation est de la som de

5* Que je suis

6» Que je suis

7o Que je suis propriétaire dans la municipalité d et qu'en somme totale j'y paie la contribution foncièn raison d'un revenu de , ainsi qu'il résulte

extraits de rôle que je joins à la présente.

Fait à

ANNEXES 703