ANNÉE RÉPUBLICAINE

GOMUUNB

DÉCLÀftATION

Je, soussigné, habitant domicilié dans la , pour me conformer à midor an III, déclare ce qui snit :

la commue • la loi fta 1M-

axe personnelle

Taxe des cheminées

Taxe des poêles. .........

Taxe des domestiques mâles. . . .

Taxe des chevaux ou mulets. . . .

Taxe des voitures à quatre roues..

Taxe des voitures à deux roues.. .

Total

Quart en sus comme célibataire. .

Total général. . .

Nonibra d«s

cheminées, domcs»

tiques, chevaux.

Toitures

Fait el certifié véritable à

ANNEXES