CHAPITRE HI

LES ADHERENCES

La présence d’adhérences est un facteur qui réduit considérablement le nombre de guérisons au cours du pneumothorax artificiel ; elles sont la cause de 40 % d’échecs (MisraL).

Les adhérences au goint de vue radiologique.

La majorité des adhérences se rencontre au-dessus des foyers en général apicaux ou infra-claviculaires, et il est facile d'établir une relation entre elles et les lésions. Les lésions des parties moyennes et inférieures concordent beaucoup moins avec la localisation des adhérences. Ceci est dû au fait que le poumon est beaucoup plus épais à la base qu’au sommet, que les foyers y sont moins fréquents et qu’atteignant plus difficilement la plèvre, ils n’ont pas l’occasion d'y créer des brides.

Selon Carpis et MATTEL, les foyers et les cavernes correspondent aux brides dans 87 % des cas.

Les adhérences au soint de vue pleuroscopique. Grâce à la méthode de JACOBAEUS, nous pouvons avoir des données précises sur les brides qui s’oppo-

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sent au collapsus. Il faut en étudier les attaches, la longueur, la grosseur, la couleur, la consistance, le contenu en vaisseaux sanguins et en tissus pulmonaires, ainsi que le rapport avec les différents organes avoisinants.

Au sommet elles sont souvent très larges et dange-

reuses à sectionner par suite de la proximité des gros vaisseaux. {' Pi

Elles peuvent être celluleuses, minces et transparentes ; mais aussi très épaisses, fibroïdes, formées par du tissu calleux difficile à sectionner, quelquefois même cartilagiformes, surtout au sommet et à la base.

« Rosâtres ou rougeâtres lorsqu'elles sont jeunes et qu’elles contiennent des vaisseaux, elles deviennent nacrées et blanchâtres lorsque la condensation des fibres conjonctives a provoqué leur dégénérescence hyaline. » (MISTAL.)

Leurs parties conjonctives sont blanchâtres ou jaunâtres alors que les tissus parenchymateux sont rouges bleuâtres.

Elles contiennent souvent des foyers virulents, des vaisseaux ; elles peuvent aussi être formées uniquement de parenchyme pulmonaire recouvert de plèvre viscérale sans aucun tissu conjonctif.

La forme des adhérences.

On peut les diviser grossièrement en :

1° adhérences cylindro-coniques, qui selon leur grosseur seront étiquetées fils, cordons ou piliers ;

90 adhérences vélo-membraneuses, qui selon leur

LMBIETS

importance se divisent en voiles, faulx, éventails, dia-

phragmes, membranes ou symphyses.

Evolution des adhérences.

Les adhérences fraîches peuvent s’allonger progressivement et même disparaître.

Les adhérences au début de leur organisation peuvent s’étirer graduellement, les vaisseaux s’oblitèrent et il reste un tissu pleural épaissi avec des faisceaux conjonctifs et des fibres élastiques disposées en long.

Les adhérences organisées fibreuses peuvent être :

considérées comme inextensibles pratiquement.

Forme et disrosition des adhérences apicales.

La plèvre pariétale peut être soudée au feuillet viscéral et recouvrir le lobe supérieur comme un capuchon, c’est la pleurite apicale de LETULLE ét SERGENT.

Fréquemment, les cavernes sont fixées au dôme pleural par des brides très courtes. Elles ne se rencontrent pas toujours à l'extrême sommet mais plutôt dans la région sous-clavière et aussi latéralement et postérieurement, Les plus épaisses et les plus éten-

dues se trouvent au-dessous de la deuxièmie côte.

Action des adhérences sur les lésions.

Une bride pleurale tendue par le collapsus a une action nuisible sur le parenchyme pulmonaire situé à sa base ou à distance sur son axe de traction. Par sa mise sous tension, elle limite la rétraction pulmonaire et détermine une répartition inégale de tensions élas-

tiques.

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Seule une bride tendue a une action néfaste d’autant plus importante que sa mise sous tension est plus grande. L’importance de la traction varie avec trois facteurs : la pression du pneumothorax, le poids du poumon et la rétractibilité pulmonaire,

Une bride apicale est toujours tendue en position, verticale. Si cette bride est supéro-interne, son action néfaste est moins tonsidérable parce que la rétraction pulmonaire peut se faire vers le plan médiastinal. Au contraire, une bride supéro-externe ou un système de

brides en V ont une action beaucoup plus nuisibie parce qu’elles écartélent la lésion et ne permettent

sa rétraction suivant aucune direction.

‘Conduite à tenir.

Etant donné les effets funestes produits par les brides, quelle conduite thérapeuthique faut-il adopter ?

Il est évident que leur section doit être tentés toutes les fois que cliniquement, radiologiquement et pleuroscopiquement Pintervention paraît possible.

Faut-il attendre pour la faire, comme certains le préconisent, un laps de temps minimum de {rois mois dans la crainte d’une sensibilité pleurale particulière dans les premières semaines du pneumothorax ? Nous ne le pensons pas. Depuis longtemps, il a été montre que les sections de brides faites précocement n'avaient pas plus de retentissement pleural que celles réalisées tardivement.

Faut-il attendre aussi dans l'espoir de voir la bride

s'étirer et ne plus gêner le collapsus ? Nous savons

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pas l’histologie des adhérences que si une bride récente et élastique peut s’allonger, une bride ancienne organisée sera par contre inextensible. Il est donc permis de tenter pendant quelques semaines, sous une surveillance clinique et radiologique particulièrement attentive, une élongation des adhérences en élevant progressivement les pressions ou en rapprochant les insufflations. Mais nous croyons qu’il s’agit là d’une technique qui ne peut être employée qu’exceptionneliement dans des cas d’adhérences jeunes et relativement peu importantes ; d’autre part, elle nécessite, pour ne pas être dangereuse, des praticiens avertis, prudents et pouvant examiner radiologiquement les malades plusieurs fois par semaine. En effet, si l’on constate un agrandissement, une déformation de Ja caverne ou une tunellisation de la bride, l'essai d’élongation doit être immédiatement cessé.

D'autre part, les inconvénients d’une pleuroscopie ne peuvent être mis en balance avec les risques d’une temporisation. Ceux-ci sont bien connus actuellement : c’est l’évolution persistante au niveau du moignon mal collabé, la bilatéralisation s’accentuant, les poussées pleurales parfois séreuses mais aussi purulentes, la perforation pulmonaire.

« À ce propos, d’aucuns penseront- peut-être à l’action bienfaisante des poussées plaurales en se rappelant quelques cas heureux où la pleurésie a entraîné lélongation de la bride et l’affaissement progressif d'une cavité. Mais pour quelques cas heureux, que de catastrophes ! Même si elles ne se produisent pas, il {aut craindre la persistance ou la reproduction gé-

More nante du liquide, l’épaississement de ja bride einpéchant toute modification du volume du poumon, enfin la symphyse. Il faut encore ajouter que la temporisation laisse les cavernes vieillir, s’entourer d’une coque fibreuse, épaisse, venant ensuite contrarier leur rétraction. > (RAUTUREAU, PIOT et BOURGUIGNON.)

Dans tous les cas où nous n’avons pu faire faire une section d’adhérence, nous avons essayé la cure en position déclive avant d’envisager les interventions chirurgicales. Nous apportons quelques-unes de nos observations et résumons les cas dans lesquels il nous semble que l’on puisse attendre des résultats encou-

rageants de ce traitement complémentaire.