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« L'ulcère pénétrant est un ulcère chronique de la paroi » gastrique qui a perforé lentement cetie paroi en totalité » et qui s’est ouvert dans un viscère voisin ou au niveau de
» la paroi abdominale antérieure.
» C’est toujours un ulcère calleux qui subit fréquemment » la dégénérescence cancéreuse. Celle-ci débute par les » bords de l’ulcératton.
» La symptomatologie est celle d'un ulcère calleux de » l'estomac, mais elle revêt une acuité particulière ; les cri- » ses paroxystiques deviennent de plus en plus rappro- » chées, de plus en plus violentes; l’état général s’altère ra- » pidement. La douleur est atroce, souvent fixe, continue, » toujours plus tenace, plus constante, plus irradiée que
» dans l’ulcère non compliqué ; elle ne cède pas à la médi », cation.
» Dans quelques cas, elle revêt une aïlure particulière, » irradiant à la région dorsale, vers la pointe de l’omo- » plate gauche lorsque l'ulcère s’est extériorisé dans .e » pancréas. L'examen radiologique est indispensable pour confirmer le diagnostic clinique d’ulcère pénétrant.
» Le pronostic est grave. Toujours fatal si l'on n'inter- » vient pas chirurgicalement. Après intervention, la morta- » lité immédiate est encore élevée (23 p. 100) ; les résul- » tats éloignés encore défavorables par réapparition d’un » cancer à évolution rapide ou par récidive » (1).
(Gi) I s’agit sans doute, dans ce cas, d’ulcères dégénérés, comme celui dons nous donnons ci-dessous l'observation, apparaissant macroscopiquement comme un ulcère, et dont la nature néoplasique fut diagnostiquée à l’examen histologique.
1 1Paul bmans:
Antécédents : Souffre de l'estomac depuis huit ans, mais accuse
Tous les ulcères haut situés ne sont pas ténébrants, mais la grande fréquence de ces derniers parmi ceux qui nous occupent semble montrer qu'il faut craindre cette complication bien plus que dans l’ulcus de situation basse.
Symptomatologie.
Guérin (Thèse Lyon 1910), distingue quatre formes cliniques d'ulcères juxta-cardiaques :
Une forme type, caractérisée par des douleurs interscapulaires, des régurgitations œsophagienres :
Une forme œsophagienne;
Une forme pylorique;
Une forme fruste.
Ces distinctions nous paraissent assez subtiles et pour notre part relativement peu importantes. Néanmoins, la forme pylorique présente un certain intérêt par la confusion qu'elle peut créer en égarant le diagnoslis sur une lésion juxta-pylorique. Nous verrons du reste qu’il n’est pas rare de rencontrer chez ie même malade un ulcus duodénai ou
une recrudescence des symptômes depuis deux mois. Douleur épigastrique très vive, survenant quatre heures après le repas, avec irradiations au niveau de l’omoplate gauche.
Prélèvement : Il montre une légère augmentation de l'acidité avec une évacuation un peu retardée.
R. X. montre une niche de la partie supérieure de la petite courbure.
On porte le diagnostic d'ulcère de la petite courbure.
A l'intervention, le 8 mai 1924. on découvre deux ulcus, un ulcus duodénal et un ulcus haut situé sur la petite courbure,
On pralique une gastrectomie en gouttière qui enlève largement toute la zone malade, Anastomose gastro-jéjunale postérieure {ransméso-colique à la Polya.
L'examen histologique montre qu’il s’agit en réalité d’un épithé- Homa au début.
Le malade sort le 26 mai, mais n’a pas été revu depuis.
juxta-pylorique et un ulcus haut situé sur la petite courbure. Dans ce cas, le diagnostic clinique est, reuf fois sur dix, ulcus duodénal. ., *.
Les symptômes cliniques de l’ulcère gastrique haut situé diffèrent peu d’après nos observations de ceux fournis pai l’ulcère ordinaire.
Le Début est ancien et remonte à plusieurs mois, voire à plusieurs années ; c'est la plupart du temps une histoire de dyspepsie à symptômes progressivement croissants et aggravés, dont :
L’Evolution est coupée d’accalmies amenant un souiagement complet (symptôme capital) et pouvant faire croire à une guérison.
La Douleur répond au type marqué, tenace, régulier et fixe. Sa fixité dans le temps et la localisation est remarqua ble. Elle survient habituellement deux à trois heures après les repas, sous forme de brûlures, crampes, sensation de torsion ; neuf fois sur dix elle siège au creux épigastrique Elle est soulagée pr l'ingestion d'aliments ou de bismuth. Parfois, on note des irradiations dorsales, ou même, comme dans l'observation d’'Hirschberg un syndrome d'angine de poitrine.
Les Voriissements existent dans un tiers des cas. Ce son: tantôt des vomissement alimentaires (rares), indice de stase par Spasme pylorique, tantôt des rejets squeux mélangés de bilé. Nous n'avons jamais rencontré de sténose caractérisé dans l’ulcère haut situé existant seul.
Les Hémorragies, hématémises et mælena semblent plus fréquentes que dans l'ulcère gastrique ordinaire. Elles ne
paraissent pas en rapport avec le caractère pénétrant de l'affection. l
L'Examen du suc gastrique montre, sauf dans de très rares cas, une assez forte augmentation de l’acidité.
L'acidité totale A oscille entre 2.10 et 3 70;
L'acidité chlorhydrique Hcc entre 1 et 2.50,3 (1).
En somme, les symptômes précédents peuvent faire diagnostiquer l'ulcère, mais ne permettent pas d’en préciser ië siège. Reste l’examen radiologique. |
Celui-ci révèle dans la plupart des cas une image diverticulaire haut placée située sur la petite courbure. Le diagnostic est alors confirmé. Mais parfois, on trouve un estomac d'apparence radiologique et de fonctionnement normaux (obs. XXIII, XXXI, ou bien une simple diminution marquée de la motilité avec hypersécrétion légère (obs. X). Enfin, comme dans l'observation XXXIX où il existait ua ulcus duodénal et un ulcus haut situé, le premier seul dosinait des signes radiologiques.
(x) Dans toutes nos observations, le chimisme a été étudié de la façon suivant (Delort et Verpy) :
Prélèvements successifs de dix en dix minutes par le tube d’Einborn que le malade conserve pendant toute la durée de l'épreuve. Le malade, à jeun depuis le soir à minuit avale l’olive d’Einborn et nous recueillons le suc gastrique (tube 1). On administre alors le repas d’épreuve et nous faisons 8 prélèvements successifs (tubes IT à IX). Le repas comprend 250 cm8 d’eau, 5 grammes de peptone et o g. 10 de salicylate de soude. (Le salicylate de soude sert d’indicateur facilement décelé par le perchlorure de fer).
Normalement, l'acidité totale varie entre 1 et 1,7; la chlorhydrie entre 0,2 et 0,7. À la cinquantième minute, il n’y a plus trace d'acide salicylique dans le tube.
«': CHAPITRE Il lraitement
De nombreux chirurgiens français et étrangers se sont occupés du traitement chirurgical des ulcères haut situés.
GUÉRIN (loc. cit.) propose les interventions suivantes :
Résection de l’ulcère (gastrectomie).
Thermocautérisation et enfouissement.
Gastro-entérostomie.
« Mais, dit-il, la gastrectomie nous paraît être dans les » ulcères de la région qui nous occupe le procédé de choix. » Ce sur quoi nous tenons à insister, ce sont surtout les dif » ficultés qui se présentent au chirurgien, tenant à la lésion » particulière que nous étudions. Bien que nous estimions » que ce soit l'opération idéale, nous sommes obligés de » reconnaître que sur les douze observations personnelles » que nous publions, notre maître n'a pu la pratiquer que » quatre fois ».
Le Professeur DUvVAL, parlant des ulcères de la petite courbure situés près du cardia juge la résection très diff-
cile. L'isolement de l’ulcus est très délicat. Il ne faut pas faire la résection en selle : le cardia et l’œsophage se rétractant rendent la suture très malaisée. Mieux vaut pratique” la résection totale après libération, suivie de suture bout à bout.
DELAGÉNIÈRE, du Mans, pense même que l'implantation
œsophagienne après fermeture de l'estomac serait plus aisée. .
BRAITHWAÏTE, au sujet du traitement des ulcus inaccessibles situés trop haut près du cardia, ou trop loin sur !e duodénum conseille la cholécysto-gastrostomie qui pour lu agirait sur l’ulcère en alcalinisant le milieu gastrique.
SCHMIEDEN et OSTERMEYER préconisent une résection longitudinale falciforme plastique, mais lui reconnaissent des indications assez rares.
Le Professeur GOossET propose une œsophago-gastroanastomose transdiaphragmatique. Nous n'avons pas pu découvrir une observation relatant semblable intervention réalisée in vivo.
Nous allons maintenant exposer la technique de la « résection gastrique en gouttière », telle qu’eile a été pratiquée dans les quarante-quatre observations que nous publions.
