FIN DE L'OPÉRATION

L'organisation du caillot sanguin est sans doute une réalité. Mais elle jette un trouble dans la perfection de la réparation par juxtaposition directe des parties.

Je tiens pour certain que des réunions qui ont paru satisfaisantes peu après une opération ont été suivies à courte échéance de récidive parce que la réunion primitive faite sans drainage navait pas présenté les conditions de solidité parfaite et permanente qu'il faut exiger après ces opérations.

La région est close par une série de sutures de crins de Florence placées, comme je le fais toujours, un point plus profond alternant avec un point tout à fait superficiel. Je place ainsi une série de points séparés et j'estime que j'obtiens le meilleur mode de réunion possible.

Lorsque j'ai fait cette suture superficielle;, je place debout, à Vangle supérieur de la plaie, un drain relativement assez gros.

On pourrait sans doute ne pas drainar. Je l'ai fait un bon nombre de fois: la chose est possible et très facile. Elle n'est pas fameuse.

Je crois le drainage utile à la constitution de la cicatrice la plus régulière et la plus solide possible au niveau des parois croisées. Il me parait, dans mon opération, tout particulièrement indispensable parce que je fais des décollements infiniment plus considérables que ceux faits par d'autres auteurs. Cherchant à accoler des surfaces plutôt que des lignes, je mets à nu en dessus et en-dessous de véritables plans de sécrétion séreuse et hémorragique. J'obtiendrai de la sorte une solidité cicatricielle que les autres procédés n'obtiendront pas. Mais aussi je dois compter avec la possibilité d'un épanchement secondaire.

Grâce sans doute au drainage, je ne constate pas ces épanchements.

Tandis que je vois par les observations des autres chirurgiens que les décollements secondaires, que l'œdème des bourses, que l'hématome du cordon sont choses communes, je puis

160 l'opération de la cure radicale

dire que je n'obtiens jamais rien de semblable ou plutôt l'extrême rareté des accidents de cet ordre fait qu'en réalité je n'ai jamais à compter avec eux.

Il y a une autre raison pour laquelle je n'ai pas de ces épanchements secondaires, cette raison vous la trouverez dans le pansement.

Je tiens à bien spécifier ce rôle du drainage au cours de la cure radicale de la hernie, car on se méprend souvent sur ce rôle. Beaucoup de chirurgiens qui ne connaissent guère la question de la chirurgie antiseptique imaginent que l'on draine parce qu'on ne peut faire autrement à cause des écoulements séreux que provoquent les attouchements antiseptiques. C'est une erreur que la moindre observation directe suffirait à faire reconnaître. 11 est facile et même plus facile avec l'antisepsie qu'avec l'asepsie de se passer de drainage. Je pourrais citer un nombre considérable d'opérations pour lesquelles systématiquement je ne draine pas tandis que des chirurgiens aseptiques estiment qu'il faut drainer. Mais le drainage me paraît capital pour une réunion solide, irréprochable dans le cas particulier; et, grâce à l'antisepsie, je draine sans aucune chance d'infection secondaire comme celle à laquelle expose toujours le drainage sous un pansement simplement aseptique, tandis que je laisse le mien à volonté pour des périodes de temps considérables sans m'exposer à aucune infection.

INCIDENTS OPÉRATOIRES. — INFILTRATION DE GRAISSE. — DIFFICULTÉS POUR PÉNÉTRER LE CANAL. - DÉCHIRURE DE LA PAROI A COTÉ DESPINCES. — DÉCHIRURES DU SAC. — ADHÉ- RENCES DU CORDON, DE L'ÉPIPLOON, DE LTN- TESTIN.

J'ai donné la marche régulière d'une opération. Mais il ne faut pas se di-simuler que nombre d'incidents peuvent survenir qui demanderont une réelle initiative de la part de l'opérateur sans qu'il soit bien justifié à dire pour cela qu'il a inventé une nouvelle opération.

On peut considérer comme Tune des difficultés les plus communes la présence exagérée de la graisse dans la région herniaire. C'est la cause de grandes difficultés d'abord pour l'établissement des repères. En second lieu, là où la graisse est abondante, les parties sont plus friables et se déchirent plus facilement. Enfin la graisse est le véritable ennemi pour le hernieux. Il faut la détruire, la supprimer le plus possible si on veut faire la plase nette pour avoir un très bon accolement des parties.

Du fait de la graisse vous pouvez prévoir des difficultés de toutes sortes et vous devez redoubler de précautions pour éviter de vous égarer et pour aller jusqu'au bout de votre op'-ration afin de la faire réellement utile. On conçoit aisément que si on agit aves quelque brutalité au lieu de s'avancer prudemment, il est impossible de se débarra^gr de cette

CURE RADICALE il

graisse qui fuit sous les doigts. Il faut donc mettre une véritable patience à l'enlever progressivement.

La friabilité des parois caractérise habituellement la présence de la graisse et il faut prendre garde en ces cas de déchirer avec les pinces les parois comme nous l'avons déjà indiqué. Si cette déchirure survient, il faut placer de nouvelles pinces en repère, sous peine de s'égarer et de ne plus retrouver à la fin de l'opération des lambeaux assez bien formés pour les accoler utilement.

J'ai dit déjà que si le sac est prtit, la recherche peut en être très difficile. lia pu arriver qu'on ne l'ait pas trouvé du tout. C'est un fait que j'ai constaté plusieurs fois et bien constaté car j'ai trouvé le sac que d'autres opérateurs avaient cherché eu vain.

On conçoit aisément que si les conditions difficiles se combinent, si la graisse, la friabilité du sac et sa petitesse se réunissent sur un sujet, l'opération devienne de plus en plus difficile. C'est alors que la recherche du sac devient infiniment laborieuse. Je pense qu'en ces cas on peut toujours venir à bout de l'opération en ne quittant pas ses repères. Or les meilleurs repères sont la partie supérieure du canal inguinal et le canal déférent. En se guidant sur le canal déférent à la partie supérieure du canal inguinal, on trouvera toujours le sac s'il existe et on ne courra aucun risque de s'égarer.

La déchirure du sac au moment où vous l'avez bien repérée est un incident fort ennuyeux.

C'est ce fait qui m'a amené d'abord à renoncer aux tractions énergiques qui, lors de mes premières opérations, était un temps nécessaire de mon intervention.

Si l'incident survient, il faut aussitôt saisir le péritoine largement au-dessus du point déchiré et le tenir bien repéré et diminuer les tractions. Il ne faudrait pas hésiter, en cas de difficultés, à inciser largement la paroi abdominale pour reprendre le péritoine en un point plus élevé.

Je n'ai jamais vu un inconvénient à exagérer cette incision

ADHÉRENCES DE L'iNTESTIN ET DE L'ÉPIPLOON 16 3

en haut. Les parois pour lesquelles je l'ai faite sont restées particulièrement solides.

Il faut noter en effet que la tendance à la récidive après mes opérations ne pourrait se faire à la partie supérieure de l'incision.

C'est là en effet que le croisement de parois esta son maximum. C'est là que la résistance doit être au maximum. En aucune des circonstances dans lesquelles les nécessités opératoires m'ont amené à inciser la paroi abdominale bien loin au-dessus du canal inguinal, je n'ai vu en ce point un signe de faiblesse quelconque de la paroi. Il n'y a donc aucune raison même dans les cas ordinaires de mettre une timidité quelconque dans l'exécution de cette partie supérieure de F incision.

N'hésitez pas du reste à vous donner ce jour à la partie supérieure de l'incision toutes les fois que les difficultés, particulières aux cas opérés, vont vous créer des embarras exceptionnels. Or, si des masses graisseuses sans formes ou sous formes de hernie graisseuse, ou sous la forme pédiculée avec une friabilité exceptionnelle des parois peuvent rendre votre tâche difficile, il y a des cas plus complexes encore dans lesquels, sans un jour très large, vous ne viendrez pas à bout d'opérations devenant de plus en plus embarrassantes.

ADHERENCES DE L INTESTIN ET DE L EPIPLOON

Supposez en effet, comme le cas est fréquent, une hernie plus ou moins volumineuse dont les parois ont été assez solides pour vous permettre de vous bien guider. L'ouverture du sac faite, vous pouvez trouver des adhérences de l'intestin, des adhérences de l'épiploon; vous pouvez trouver des hernies qui n'ont qu'un demi-sac ou qui n'ont pas de sac.

Si là vous opériez au fond d'un puits, vous auriez toutes chances de ne faire qu'une opération imparfaite. Vous au

164 l'opération de la cure radicale

aussi toutes chances de subir des accidents plus ou moins nombreux et graves. Dans la hernie inguinale les adhérences intestinales sont rarement aussi le fait de l'intestin directement comme celles que l'on trouve dans la hernie crurale. Pourtant il arrive que l'on en trouve.

Le plus souvent les adhérences sont le fait de l'épiploon plutôt que de l'intestin. Bien que l'intestin y soit intéressé, c'est l'épiploon qui fait la fusion des anses intestinales, et la séparation peut toujours être effectuée en coupant sur l'épiploon plutôt que sur l'intestin. L'épiploon lui-même subit d'extraordinaires transformations et telles qu'il est méconnaissable jusqu'à une grande hauteur.

Grâce seulement à un champ largement ouvert.il sera possible de parvenir sans trop de peine et sans danger jusqu'aux parties supérieures au niveau desquelles on retrouve l'épiploon normal et sain auquel il faut à tout prix parvenir.

Si on a affaire seulement à des adhérences épiploïques,aux fusions de cet organe avec la paroi du sac, en remontant hardiment très haut, on donnera une fin facile à l'opération par la résection épiploïque en tissus sains à laquelle j'ai consacré un chapitre en entier.

Si les adhérences épiploïques sont plus ou moins combinées avec des adhérences intestinales, l'opération sera beaucoup plus laborieuse et demandera un soin extrême. Suivant la consistance des adhérences, suivant leurs relations avec l'intestin, les dissections seront plus ou moins laborieuses.

Mais je ne saurais mentionner ce cas difficile sans rappeler que la dissection des adhérences intestinales épaisses, solides et très vasculaires, peut se faire au bistouri ou aux ciseaux. Les surfaces saignantes ssront très heureusement traitées par des applications superficielles mais très larges du thermocautère.

On doit savoir que ces applications faites par un chirurgien réellement antiseptique n'eatraînent ni complications, ni adhérences.

ADHÉRENCES DE l'iNTESTIN ET DE l'ÉPIPlOON 163

On peut même pratiquer la dissection de ces adhérences directement avec le couteau du thermocautère dont on ne saurait trop s'entraîner à bien manier l'extrémité.

Je puis dire qu'avec un champ bien protégé, avec une dissection bien méthodique on peut ainsi exécuter des opérations d'une complexité extrême avec des suites très simples. Mais il y a un cas encore dans lequel cet accès large du contenu herniaire est plus nécessaire encore. Ce sont ces cas que l'on considère souvent comme dus à des adhérences intestinales et qui ne sont que des cas de hernie sans sac du gros intestin, ou, ce qui est plus fréquent et plus dangereux encore, de demi-sac séreux accompagnant un gros intestin audevant duquel ce demi-sac séreux se trouve le plus souvent.

Avec la paroi abdominale bien fendue, on ne se trompera guère pour ces cas. Entre les doigts on sent un sac, une masse un peu plus épaisse que de coutume. Quelquefois cette sensation particulière n'existe pas. Mais ce qui existe toujours, c'est la vascularisation extraordinaire des parties que l'on prend pour le sac. Cette vascularisation doit toujours attirer l'attention de l'opérateur et le faire songer à un gros intestin sans sac, car le vrai sac péritonéal est toujours peu vasculaire.

Il faut alors immédiatement chercher le sac en bas au lieu de le chercher en haut selon ma rubrique habituelle.

En somme, en étant très prudent et en agissant sans excès de vitesse, on réussira à éviter en ces cas l'ouverture du gros intestin que certains auteurs, pour se consoler sans doute de l'avoir faite, ont considérée comme inévitable.

Non seulement j'ai lu le récit de ceux qui ont raconté leur aventure. Mais j'ai vu pratiquer cette incision accidentelle de l'intestin par des opérateurs qui ne m'avaient pas suffisamment suivi dans mes préceptes.

Je ne voudrais à ce propos faire plus qu'énumérer certaines difficultés principales, l'histoire de certains cas particuliers méritant d'être faite en d'autres publications.

166 l'opération de la cure radicale

Toutefois je ne saurais terminer cette énumération sans rappeler la hernie de la vessie.

Elle se présente le plus souvent inopinément, le cas très rare des hernies de vessie diagnostiquées à l'avance avant l'opération ne pouvant entrer en ligne de compte.

Mais s'il est difficile de prévoir par ses symptômes une hernie de vessie, on doit, an cuirs d'une opération,\a soupçonner et la reconnaître nettement à une consistance pâteuse aussitôt qu'elle est découverte.

A la graisse jaunâtre qui l'enveloppe et sur laquelle j'ai le premier attiré l'attention.

A sa réductibilité vers la branche du pubis.

A la possibilité de sentir à travers sa j>nr<>i un cathéter introduit dans la vessie.

J'ai pu ainsi, au cours d'opérations, reconnaître des hernies de vessie que j'aurais infailliblement méconnues au début de ma pratique. J'ai pu ainsi éviter des ouvertures de vessie inutiles quoique je puisse dire que, dans les cas où j'ai ouvert des hernies de vessie involontairement ou volontairement, j'ai toujours obtenu un résultat des plus satisfaisants.

On a dit que la vessie pouvait, en tous cas de hernie, être attirée dans la plaie opératoire et que la hernie de vessie n'avait pas d'existence propre. Je ne le crois pas, d'après les faits que j'ai observés et ceux dans lesquels j'ai su que des opérateurs avaient blessé la vessie.

Dans les cas que j'ai pu étudier, il s'agissait toujours de vessies difformes, de saillies herniaires anormales. La fréquence des accidents dus à certains opérateurs me paraît due à ces séries que l'on rencontre de temps en temps et qui sont bien faites pour surprendre ceux qui ne sont pas accoutumés aux surprimes d'une grande pratique.

Pour la hernie en particulier, à cause de son polymorphisme nous devons nous attendre à toutes les irrégularités, à toutes surprises et à de nombreuses difficultés impossibles à prévoir absolument.