N VIE

Soit, au bout du premier quart d'heure, une proportion de 41/60 à la maternité de Lariboisière et de 40/60 à la maternité. |

Pour la délivrance dans la présentation du sommet nous trouvons sur 120 observations prises pendant notre stage et presque toutes personnelles, les chiffres suivants :

Maternité de Lariboisière (service de M. BoNNAIRE).

Décembre, janvier 1905-1906.

Délivrances spontanées immédiates . . - . 0 Cinq minutes après la sortie du fœtus . . . . 9 Dix minutes — Te 148 Quinze minutes — DRETTR. 12 AS Vingt minutes ne — RE TRE Fr Vingt-cinq minutes — ROUE OUS - 9

Trente minutes — MT ORTOE Lo 420 Trente-cinq minutes ; — 0 SRE 9 Quarante minutes — 3 Quarante-cinq minutes — RU 9 Cinquante minutes — È 1 Une heure -- AE 4

Soit une moyenne de 35/120 au bout de quinze minutes et une moyenne de 85/120 après le premier quart d'heure. Et soit la proportion de 18/60 au lieu de 40/60 dans la présentation du siège pendant le premier quart d'heure et 42,60 au lieu de 20/60 dans la présentation du siège après le premier quart d'heure.

En chiffres ronds, tandis qué sur trois délivrances dans la présentation du siège, deux se font pendant le premier quart d'heure et une après, dans la présentation du sommet il n’y en a qu'une avant et deux après.

De plus il n’y a pas ou très rarement de délivrances

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spontanées immédiates dans la présentation du sommet et comme nos observations le montreront c’est la délivrance naturelle vaginale qui a été faite le plus souvent par le siège. |

D'après Bouchacourt, il serait rare que la délivrance suivit, sans intervalle de repos, le dernier temps de l'accouchement proprement dit, c’est-à-dire l'expulsion complète du fœtus.Cela s’observe tantôt dans un accouchement très rapide si la femme a été pour ainsi dires surmenée et tantôt aussi, dans certains accouchements dont la marche très lente au début, s’accélère d’une façon rapide et presque inquiétante. Ces délivrances-là ont effrayé les accoucheurs et leur ont fait craindre, plutôt avec juste raison, soit une inversion utérine, soit une des hémorragies post-partum soudaines et graves, occasionnées par une inertie complète de. l'utérus.

Or, ces délivrances immédiates, considérées comme pathologiques et graves, se rencontrent, comme notre statistique le montre assez fréquemment dans la présentation du siège et n'impliquent pas ici, la gravité qu’on leur donne dans les autres présentations. Elles ne sont donc pas un signal d'alarme parce qu'elles sont très rarement la cause importante des accidents précédents pour la mère et de mort du fœtus.

Nous n’avons pas trouvé une seule de ces complications. D’après la plupart des auteurs, on regarde, quoiqu’on ne puisse assigner d'époque fixe pour la délivrance, celle de quinze à vingt minutes comme la plus fréquente.

Paul Dubois avait chargé Depaul de faire des expériences destinées à éclairer la durée du temps nécessaire

et le résultat des efforts naturels pour l’expulsion du. délivre et voici ce qu'il recueillit de ces observations.

Chez quelques femmes le placenta fut expulsé en 10° 45° 20’, mais ce fut l'exception. Le plus souvent il l’est 1/2 heure, 3/4 heure,1 heure et même 2 heures apres:

Nous allons montrer que la délivrance, dans la présentation du siège, se présente comme une exception à

cette règle.

Murray, dans sa thèse sur la durée de la délivrance, en arrive aux conclusions suivantes :

Les multipares offrent une durée de délivrance de beaucoup plus courte que les primipares.

C’est chez les multipares que, pendant la première heure qui suit la sortie du fœtus, le placenta se décolle plus facilement.

Mais, après ce temps, les primipares qui, jusqu'ici, avaient offert des cas de délivrance de courte durée bien moins nombreux que les multipares, offrent, au contraire, des exemples de délivrance à longue durée bien plus fréquents.

Sans vouloir attacher une grande importance à cette théorie, nous admettons toutefois que la délivrance est plus brève chez les primipares que chez les multipares, mais dans la présentation du siège ce n'est pas là la vraie cause ?

L'âge de la mère, la parité, le terme, la position, la durée totale du travail, le poids du placenta, le poids de l'enfant, sont également, comme la statistique le prouve,

des facteurs qui ne doivent pas entrer en ligne de compte,

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Quelle est donc cette. cause ? IL faut la rechercher dans le travail, dans la contraction utérine.

Nous ne voulons pas étudier en détails l’étude du mécanisme, du décollement et du glissement du placenta. Ils n’ont rien de particulier dans la présentation du siège. Ils s'effectuent exactement de la même facon que dans les autres présentations ; nous n'avons pas trouvé que l'insertion du placenta fût une cause en faveur de la rapidité de la délivrance. Le seul point intéressant à noter serait de savoir si, l'insertion du placenta sur le segment inférieur,cause de présentation du siège, est une cause en faveur du décoliement rapide.

Or la mensuration des membranes ne nous a pas

fourni de preuve en faveur de cette hypothèse.

A quel moment commence le décollement du placenta?

Pour Devilliers, les liens qui unissent le placenta et les membranes à l’utérus commencent à se rompre pen. dani les dernières douleurs de l'accouchement et surtout au moment où le fœtus franchit la vulve.

Jacquemier a montré que ce n’est qu'au moment de l'expulsion du fœtus ou plutôt au-moment où cette expulsionest sur le point d’être achevée que commence le décollement.

Est-ce à tort qu'on a cru que cette séparation commence avec les premières contractions de la matrice ou tout au moins après la rupture des membranes? Un

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fait qui semblerait le prouver c’est l'absence de tout écoulement sanguin un peu notable tant que le fœtus n’est pas expulsé.

Mais nous savons que, dans le siège, lorsque nous avons affaire surtout àune délivrance spontanée, il peut s’écouler du sang si le placenta se présente à la sortie par son bord. Il est vrai qu'il ne faut pas prendre pour écoulement sanguin venant de l’utérus, les suintements sanguinolents qui apparaissent souvent à cette époque du travailet qui s'expliquent par le décollement des membranes voisines ou par ds éraillures plus ou moins profondes que la dilatation progressive produit du côté de l’orifice. D’autres fois la-perte est utérine ; il n’y a aucun écoulement et pourtant la délivrance coiffe la tête du fœtus.

Baudelocque admet que le décollement du placenta commence pendant le travail.

Febling admet que le placenta est complètement décollé au moment où lenfant est expulsé et qu'il est dû aux tractions du cordon par la descente de l'enfant. Nous ne nous arrèterons pas longtemps sur cette théorie qui n'a de vrai, comme l’a montré Ahlfeld, que dans les cas de brièveté du cordon (nous en avons trouvé une observation).

On a cru aussi que le décollement du placenta se faisait tout à fait à la fin de la période d'expulsion, au moment où le siège de l'enfant était chassé de la cavité utérine par les dernières douleurs d'expulsion. IL est vrai qu'on a opposé à cette théorie que le décollement était incompatible avec la vie de l’enfant et qu'il ne se

os —

faisait pendant le travail que dans les cas pathologiques. 1l est pourtant bien évident que le placenta se décolle pendant le travail quand il coiffe la tète du fœtus et qu'il est expulsé en mème temps que celui-ci, mais peuton dire pour autant que ce soit là une délivrance pathologique? Nous ne le croyons pas puisque ce mode se rencontre assez fréquemment dans la présentation du siège. IL faut donc admettre que le décollement du placenta s’opère quelquefois pendant la fin du travail et au moment où la tète du fœtus va être expulsée. Et puis, si tant d'auteurs ne sont pas d'accord sur la moment où s’opère le décollement, première phase de la délivrance, ne peut-on pas faire entrer un facteur qui, en clinique obstétricale, joue un rôle important : chaque femme a un utérus particulier et chaque déli-

vrance a, pour ainsi dire, sa physionomie particulière.

Du décollement du placenta.

Quelle est donc la cause de ce décollement placentaire ?

La plupart des classiques, et, en particulier, MM. Ribemont-Dessaigne et Lepage, soutiennent que le décollement du placenta et des membranes est plutôt dû à la rétraction de l’utérus qu’à la contraction. « Elasticité, rétractilité et contractilité des éléments musculaires de l'utérus répartis inégalement à la surface », voilà pour eux, ce qui produit le décollement. Et s’il y a des diversités si fréquentes observées en clinique, cela tient à ce que chaque femme possède une force « élastique,

rétractile et contractile différente »,

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Nous sommes donc en présence des deux agents du décollement : rétraction et contraction.

On a voulu faire jouer un rèle à l’hématome rétroplacentaire. Il nous parait plus logique de croire que cet hématome est plutôt le résultat que la eause.

Examinons donc l'utérus pendant la délivrance dans l’accouchement du siège, et essayons de fournir l’explication de cette délivrance. . |

Dans les cas où nous observons des délivrances immédiates, l’utérus se contracte sur la tète dernière. Ces contractions ont pour effet de l’expulser, mais, comme il porte à faux, il est facile de comprendre que cet effort a aussi pour effet de commencer le décolle ment du placenta. Tant que la tète dernière reste dans l'utérus, celui ci ne se rétracte pas : il ne se repose pas. Du moins c’est ce que nous avons observé dans plu-

sieurs accouchements du siège à Lariboisière suivis de délivrance immédiate.

Par conséquent il semble que la contraction utérine . seule soit ici la cause du déco'lement placentaire, surtout quand cette contraction est très vigoureuse, puis- ‘sante, énergique.

Après la sortie de l'enfant, l’utérus va se rétracter. ‘Et c’est la rétraction qui va préparer le décollement du placenta en disloquant l’adhérence au niveau des couches profonds de la caduque. Mais la véritable force qui va opérer ce décollement c’est encore la contraction utérine, laquelle suspendue pendant un temps variable après l'expulsion du fœtus (période d'inertie

physiologique), réapparaît et rompt les liens placentai-

DEEE

res. Le placenta se décolle donc seulement hors de la réapparition des contractions utérines qu'on désigne sous le nom d’arrière-douleurs. C’est la délivrance naturelle normale.

Ruysch n'avait-il pas pressenti l'importance de la contraction utérine dans le décollement du placenta quand il décrivait dans l’utérus, au niveau de son fond, un muscle spécial (detrusor placentæ) chargé de celte fonction? C’est au moment de la période d'expulsion physiologique que cette fonction s’opère et ces nouvelles contractions, ces arrière-douleurs seraient l'agent du premier temps de la délivrance.

Ceci est évidemment vrai pour la délivrance naturelle, dans le siège comme dans le sommet. C’est ainsi que la plupart du temps les choses se passeront. Mais dans les délivrances immédiates cette période d'inertie physiologique paraît bien ne pas exister. Il y a peutêtre bien certains cas où l’utérus, fatigué, se contracte à intervalles plus longs et plus irréguliers, afin d’expulser la tête dernière. Il y a peut-être bien une période d'inertie physiologique qui nous échappe et que nous. confondons peut-être avec les contractions du travail de l’expulsion. Et peut-être sommes-nous un peu hardis en pensant que les contractions utérines, les contractions du travail d'expulsion de la tête dernière, sont la seule cause du décollement du placenta. Mais nous n’avons jamais observé de rétraction de l'utérus, c’est pour cela que la contraction utérine seule nous paraît être la véritable cause.

Aussi il nous semble qu’on puisse dire que, dans les

délivrances spontanées immédiates que l’on rencontre dans la présentation du siège, le premier travail de la délivrance,commence pendant l'accouchement, surtout à la fin de la période d'expulsion, et qu'il s'achève avec lui sans le moindre retard. Et cela, parce que la contraction utérine doit donner lieu à une véritable expression qui, très certainement, chasse le sang des vaisseaux utéro-placentaires et le refoule vers les surfaces intimement contiguës aux deux organes. Le placenta décollé partiellement l’est peu à peu sur une surface plus étendue qui, gagnant toute sa circonférence, finit par les membranes, lesquelles déjà ont commencé à se détacher ou à s’isoler vers lecol et le segmentinférieur dès le début du travail.

La facon dont s’opère le décollement, soit par son centre (Baudelocque), soit par sa périphérie (Duncan) n'est pas une cause de rapidité parce que ces deux . modes se rencontrent alternativement. Et d’ailleurs il nous semble que l’hématome rétro-placentaire, soit plutôt une conséquence du décollement que la cause.

Le siège de l'insertion du placenta a une influence prépondérante sur le mécanisme de sa migration, mais pas sur son décollement. Il est prouvé que plus le placenta était inséré haut et plus son bord inférieur était éloigné de l’orifice même et plus le mécanisme de Baudelocque était fréquent.

Le décollement des membranes s'opère de la même façon que dans le sommet.

Un point nous a paru cependant important à signaler. Le placenta, inséré sur le segment inférieur, ne

peut-il être décollé par la tête dernière à qui on fait exécuter ses mouvements de rotation et de flexion intra-pelviennes ? Cette cause nous paraît vraisemblable ; elle peut certainement achever le décollement déjà commencé par les contractions, mais il ne nous semble pas qu’elle puisse le produire entièrement. Nous avons dirigé nos recherches pour approfondir cette question, mais nous n'avons trouvé que des renseignements

peu probants.

Néret, qui a observé tous les cas d’accouchements par le siège à la clinique Baudelocque du 12 décembre 1889 au 29 décembre 1898, rapporte seulement trois observations de ce genre, trois cas en neuf ans. Il semble donc que cette cause ne soit pas impossible, mais ne soit qu'une rare cause adjuvante. Et puis ce que la tête dernière peut faire dans la présentation du siège n'est-il pas évidemment semblable à ce que peut faire

le siège dans Ja présentation du sommet?

Nous n’insisterons pas non plus sur la délivrance dans la grossesse gémellaire parce que, bien que le plus souvent l’un des fœtus se présente par le siège, elle est influencée par divers éléments qui sont : surdistension pendant la grossesse, volume du délivre, unicité ou multiplicité des masses placentaires.

La surdistention utérine favorise l’inertie. De ce fait la période d'inertie physiologique peut se prolonger et atteindre trente minutes ou même une heure. Le décollement du délivre est même plus lent. La faiblesse des

contractions expose davantage aux hémorragies, d’au-

tant plus redoutables que la surface d’insertion placentaire est plus étendue. |

L’excès de volume du placenta, dont le poids peut atteindre 900 ou 1000 grammes, gène sa migration. Si l'expulsion hors du corps utérin est le plus souvent facile l'arrêt du délivre sur le plancher pelvien est plus prolongé que normalement.

Les œufs gémellaires peuvent avoir un placenta unique ou au contraire deux masses placentaires isolées. Ordinairement l'accouchement gémellaire comprend l'expulsion successive des deux jumeaux, et la délivrance constitue un temps unique Cette règle est absolue dans le cas de placenta fusionnés.

Conduite à tenir.

La conduite à tenir, pour délivrer une femme dans la présentation du siège, est évidemment la même que dans toute autre présentation.

Dubois, Pajot, Tarnier ne cessaient de répéter que,

dans l’accouchement, ils ne sont perplexes que pendant le temps de la délivrance.

. Ribemont-Dessaigne nous dit aussi que la délivrance est quelquefois une < période fertile en incidents et en accidents qui demandent de la part de l’accoucheur du sang froid et une connaissance approfondie des phénomènes physiologiques qui se succèdent et des complications qui peuvent survenir. »

Or, il est de toute nécessité de bien connaître la pa-

thologie de la délivrance, parce qu'aucune présenta-

: Rte

tion n’est exempte de ses ennuis. La présentation du siège ne lui apporte aucune cause nouvelle de gravité ; mais elle en revêt toutes les formes simples ou graves et les étudier ici serait entrer dans un chapitre spécial : « La pathologie de la délivrance » qui n’a pas sa place ici puisqu'il s'adresse à toutes les délivrances de toutes les présentations

Nous avons vu que la délivrance dans la présentation du siège est plus rapide que celles des autres présentations. Ceci semble être en faveur d’un pronostic moins sévère. Au moins a-t-on le droit d'espérer soulager rapidement la mère qu’un travail long a fatiguée, découragée, quelquefoismème désespérée et qui s’effraie à la pensée d’avoir à souffrir encore pour être déliviée.

L’écoulement sanguin pendant l’accouchemeni, soit, au moment du dégagement du tronc, soit au moment où on pratique le Mauriceau, pourra nous faire prévoir une délivrance immédiate. Mais comme nous l’avons vu cet écoulement peut provenir d’une déchirure du canal génital et implique la nécessité que le placenta se présente par le bord. Et, souvent, nous serons surpris en recevant le délivre en même temps que la tête parce que nous n’aurons pas vu d'écoulement. Cela tient simplement à ce que le sang, collecté derrière le placenta qui présente sa face fœtale à la vulve, forme une masse liquide emprisonnée par les membranes.

Cette délivrance spontanée immédiate, propre en quelque sorte à la présentation du siège, est-elle d’un pronostic sombre ? Nous le croyons pas. Seulement notre devoir, dans ces cas,est dé nous hâter de couper

AE: > AE 2e ‘

le cordon, de faire la ligature du bout ombilical, de ranimer rapidement l'enfant qui, en plus des souffrances qu'il a éprouvées pendant le long travail de l’accouchement peut avoir souffert encore de l’arrèt de la circulation et s’asphyxier.

Si la délivrance n’est pas immédiate, ce qui est arrivé le plus souvent, notre conduite est celle de tout accoucheur en présence d'une délivrance normale dans n’importe quelle présentation.

Nous ne ferons qu’énumérer les préceptes du professeur Pinard à ce sujet :

Porter la main, aussitôt après la sortie de l’enfant, au niveau du fond de l'utérus qui, pendant le travail, était à l’épigastre et maintenant est au niveau de l’ombilic, tantôt un peu au-dessus, tantôt au-dessous, 1 ou

.Q centimètres d’après Pinard.

Faire vider la vessie qui souvent est une cause d’erreur. |

Surveiller toujours l’état du pouls.

La durée de la période de délivrance sera variable. Pinard donne comme moyenne quinze à vingt minutes après la sortie du fœtus dans le siège. ù

Au moment où réapparaissent les arrière-douleurs, il y a réascension de l'organe. Le segment inférieur qui s’était plissé tout à l’heure pendant la régression de l’utérus se déplisse. Et suivant que nous aurons une délivrance rapide ou lente nous aurons une ascension progressive ou lente. Pinard a donné une moyenne de à 5 centimètres. Schræder 5 à 6. Il y a un facteur qui accentue le mouvement ascensionnel de l'utérus : la

= 33 — présentation de la face fœtale du placenta parce que le sang, épanché dans la coupe placentaire, augmente le volume du délivre.

Quand le placenta aura émigré du segment inférieur dans le vagin, nouveau mouvement de descente parce que le segment inférieur s’affaisse.

Le palper va donc nous fournir des données précises .sur les temps de la délivrance.

Nous mentionnerons, à titre de mémoire seulemeni, -qu’on a essayé d'activer la délivrance, car les accoucheurs se sont toujours préoccupés de la rendre rapide et facile. On s’est demandé si, pour cela, il y avait avantage à lier le cordon du côté du placenta. M. Budin, alors interne de Tarnier, a fait- des expériences à ce sujet. Mais M. Pinard n’a jamais observé que le décollement füt plus rapide lorsque le placenta était plein et les vaisseaux gorgés de sang que lorsqu'ils étaient vides. D'ailleurs le placenta vide chemine plus facilement vers l’extérieur. Donc il n’y a aucune action à tenter pour la rapidité de la délivrance. Il y a, au contraire, avantage à pratiquer la ligature tardive.

Le point important à connaître est de savoir à quel moment il faut faire la délivrance.

La plupart du temps, dans la présentation du siège, nous constaterons que le délivre est dans le vagin par le palper qui nous renseignera sur l’état de rétraction de l’utérus, sur la présence du globe de sûreté, sur la réapparition des contractions, sur l'apparition des arrière-douleurs, sur la migration du placenta dans le segment inférieur (ascension du fond de l'utérus) et sur

Robert ô

drivuse

sa descente dans le vagin (descente du fond de l'utérus après ascension, renseignements fournis aussi par la mensuration de la hauteur de l'utérus); par le signe d’Ablfeld (signe fourni par l'examen du cordon); par le toucher vaginal doni il faudra s'abstenir autant que possible pour éviter toute cause d'infection ; surtout par la manœuvre suivante : si le placenta a complètement quitté sa cavité, il ne participe plus à ce mouvement d'ascension qu’on imprime à l'utérus en le relevant par la pression de la main au niveau du segment inférieur, et le cordon ne rentre pas dans les organes génitaux.

Alors nous interviendrons à ce moment :

1° Parce qu’on peut faire la toilette de la femme dès que le placenta est expulsé;

2° Parce que le sang, s’accumulant derrière le placenta, peut pénétrer dans l'utérus, le distendre et déterminer une hémorragie ;

3° Parce que la présence du placenta dans le vagin est une cause de rétention d’urine ;

&° Parce que la femme est beaucoup plus tranquille quand elle est entièrement débarrassée.

Nous ferons la délivrance vaginale. C’est celle que nous aurons le plus souvent à faire dans la présentation du siège, et c’est dans le premier quart d'heure qu'elle offre son maximum de fréquence, comme nos observations le prouvent.

Nous ne décrirons pas en détail cette méthode de l'expression combinée à une légère traction, qui est employée dans toutes les maternités.

Si le délivre reste dans le segment inférieur on fera

la délivrance mixte : tractions et expressions combipées.

Dans les deux cas, le placenta étant bien soutenu, à pleine main, on laisse les membranes sortir lentement, comme si elles étaient bavées par la vulve.

Si elles ne viennent pas on exerce de légères tractions sur le placenta auquel on peut faire exécuter sur place une dizaine de mouvements de rotation dans le

but d’augmenter surtout la solidité du faisceau mem- | braneux, puis sur les membranes elles-mêmes, en les saisissant le plus haut possible dans le vagin, entre les doigts, en engageant la femme à pousser très légèrement. Il faut penser souvent que l’antéversion utérine est une cause de leur rétention, et il est bon de la redresser à travers la paroi abdominale.

Ce sont ces méthodes qui ont été employées dans les deux maternités où nous avons recueilli nos observations, parce que le principe de la délivrance naturelle qui est : l’abstention, l’abstention tant que le placenta n’est pas engagé dans le vagin y est rigoureusement observé.

Nous tenons à déclarer que la délivrance spontanée immédiate est évidemment moins désirable que la délivrance naturelle parce que les contractions brusques et violentes qui déterminent l'issue rapide du placenta alors que les membranes sont partiellement adhérentes à la paroi peuvent donner souvent lieu à leur déchirure ou à leur rétention partielle et même complète (pla-

centa découronné).

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