À. — LE SQUELETTE
La radiographie reproduite ci-contre, nous permet d'apprécier la situation des trois os restant du tarse
et leurs rapports réciproques. L'’astragale a esquissé un très léger mouvement de bascule, sa tête ayant à peine plongé vers la plante. Le calcanéum a pris une situation strictement horizontale. C’est lui qui constitue la base d'appui du moignon. Le scaphoïde en avant a suivi la descente de la tête astragalienne et se trouve placé comme un coin entre cette tête et l’extrémité articulaire antérieure du calcanéum. Il est logé dans la partie extrême du moignon et, dans certains stades de la marche, il lui sert de point d'appui profond. L'ensemble formé par ces trois os est parfaitement homogène et leurs rapports restent toujours constants.
B.'— LE SYSTÈME MUSCGULO-TENDINEUX.
L'intervention a entraîné la section de différents muscles et de plusieurs tendons. C'est, en outre du paquet plantaire, les tendons des fléchisseurs et extenseurs des orteils, les tendons des péroniers. Les muscles, dont l’action reste inchangée, sont les extenseurs du pied par l'intermédiaire du puissant tendon d’Achille et en partie les fléchisseurs du pied. La conservation du scaphoïde à permis de respecter entièrement l'insertion, sur le tubercule de cet os, du jambier postérieur et nous verrons, par la suite, les avantages apportés par la conservation de cette action musculaire. D'autre part, nous avons été frappés, chez notre malade, par l’amplitude des réactions du jambier artérieur, qui semble avoir conservé, dans le moignon, une attache solide sur le squelette. M. Molin, de même que Dreyfus, avait noté dans son observation ie même
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fait. Il n'avait pas hésité à affirmer que le jambier antérieur conservait une insertion puissante sur le scaphoïde. Ces notions étant contraires aux dounées de l'anatomie classique, nous avons pratiqué, sur une série de pieds, la dissection fine du tendon de ce muscle, et nous rapportons ici le résultat de nos observations :
Nous n'avons jamais pu mettre en évidence une insertion du jambier antérieur sur le scaphoïde. ! etle disposition, donc, si elle se rencontre quelquefois, nous paraît être d’une exceptionnelle rareté, et il nous est impossible de partager l'opinion des auteurs, teis que Dreyfus et Molin. Nous avons, par contre, trouvé constamment des adhérences intimes et très solides jetées entre le fort tendon du jambier antérieur et la branche de bifurcation inférieure du ligament annulaire antérieur du tarse qui, comme on le sait, après avoir croisé le tendon, va se perdre sur le bord interne du pied, où elle se contiue, au devant du scaphoïde, avec l’aponévrose plantaire interne.
D'autre part, nous avons essayé en sectionnant les insertions inférieures classiques du tendon et en tirant fortement sur son bout supérieur, mis à nu au niveau de l'extrémité inférieure du tibia, de l’extraire de sa coulisse. Dans la plupart des cas nous n'y sommes pas parvenus, ou bien ce fut au prix d’un effort puissant, ce qui n'aurait pas eu lieu si les insertions du tendon avaient été uniquement celles que décrivent les classiques. Il nous a donc semblé équitable d'attribuer à ces adhérences, que nous venons de décrire, un rôle primordial dans la conservation de l’action musculaire
du jambier antérieur. Si, quelquefois, des chirurgiens ont cité, à la suite d'une désarticulation de Chopart, la persistance au point de vue physiologique du j;: bier antérieur, il est probable qu'ils avaient coupé ‘: tendon au niveau, voire même au-dessous de la branche inférieure du ligament annulaire antérieur du tar-e. C’est là une précaution opératoire délicate, que le chirurgien n'aura pas le souci de prendre, au cours d’une désarticulation pré-scaphoïdienne, parce que, justement, la taille du lambeau dorsal, sera obligatoirement effectuée au-dessous de la zone des adhérences.
Cependant, en examinant de plus près, le moignon de notre malade, il nous a semblé, au cours des contractions du jambier antérieur, que ce dernier conservait une insertion plus solide, plus étendue, que celle qu'il garde naturellement sur le ligament annulaire antérieur du tarse. Et nous devons penser, que le tendon, ainsi maintenu fortement et immobilisé dans sa coulisse, a toutes les chances de trouver, pendant le temps de la guérison, des insertions nouvelles sur les plans voisins, que ce soit le tissu fibreux compact, que ce soit le lambeau plantaire rabattu sur lui, que ce soit enfin le périoste du scaphoïde, mis à nu et excité au cours de l'intervention.
Quoi qu'il en soit, les résultats cliniques restent et prouvent l'intégrité presque parfaite du jambier antérieur et de son tendon.
