II. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE DE LA DIATHERMO-COAGULATION MONOPOLAIRE

Matériel

Le générateur de courant que nous utilisons est du type à éclateur. Nous avons vu en effet que le courant obtenu ainsi a une action coagulante marquée et très peu de tendance à amorcer un effet de coupe. L'appareil est pourvu d’un dispositif dit de contrepoids, qui permet d'augmenter la capacité relative du patient.

Les électrodes sont de deux types : aiguilles et anses.

a) Aiguilles. Un jeu de deux aiguilles suffit : l’une, pour effectuer les coagulations à l’intérieur de l’anuscope, est portée par un manche isolant long, mince et coudé de façon à permettre une bonne visibilité; l’autre, pour coaguler à l'extérieur, est portée par un manche court et trapu. Dans les deux cas, la partie active est constituée par une aiguille métallique rigide de 0**5 à 1°*5 de diamètre, la longueur dépassant le manche isolant est de 1° à 1°, elle n’est recouverte d'aucun vernis, ni substance isolante.

b) Anses. Nous utilisons différents types de serre-nœud du commerce portant une borne que l’on relie au générateur de façon à ce que le courant passe dans l’anse métallique.

Mentionnons dans notre appareillage l’indispensable anuscope de Bensaude et signalons qu'il

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est prudent d’avoir sous la main une mèche pour tamponnement et une solution antihémorrag'que.

Préparation du malade ,

Élle est nulle, nous lui conseillons simplement de prendre un lavement évacuateur de propreté la veille au soir et le matin de l'intervention, de façon à vider son ampoule rectale.

Réduction des hémorroïdes.

Ayant l'intervention, nous réduisons le plus possible les hémorroïdes prolabées de façon à les coaguler à l’intérieur, ce n’est que la portion externe que nous coagulerons à l'extérieur. Nous évi-

terons ainsi de favoriser le prolapsus post opératoire.

Désinfection.

L’antisepsie du champ opératoire nous paraît inutile. Rachet, l'ayant supprimée complètement depuis des années, n’observé cependant jamais d'infection secondaire de l’escarre.

Anesthésie.

L'anesthésie est toujours réduite à son plus strict n minimum, deux cas sont à à envisager suivant là position de l’'hémorroïde :

a) Hémorroïdes franchement internes. Lorsque là coâgulation est franchement muqueuse, nous ne pratiquons aucune anesthésie et jamais nos malades

n'accusent de sensations douloureuses par trop intenses.

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b) Hémorroïdes mixtes. Pour les interventions

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se faisant à la limite de la muqueuse et de la peau ou en pleine région cutanée, il est indispensable d'infiltrer la base de l’hémorroïde d’une solution anesthésique. Cette infiltration doit rester discrète, il ne faut en aucun cas distendre l'hémorroïde. Si la coagulation ne doit pas être profonde, un attouchement au liquide de Bonain est suffisant

Position du malade.

C'est celle de l'examen rectoscopique : malade sur une table assez haute, à genoux, appuyé sur les coudes et creusant forlement les reins, ce dlérnier détail favorisant l'intervention.

Mise en évidence de l’'hémorroiïde.

Pour obtenir ce résultat, nous avons recours non pas à l’extériorisation, manœuvre préconisée par la plupart des auteurs, mais nous utilisons l’anuscope de Bensaude.

Après avoir refoulé toutes les hémorroïdes intèrnes prolabées, à l’intérieur du canal anal, on introduit l’anuscope muni de son mandrin le plus profondément possible. On enlève alors le mandrin et si l’anuscope a été suffisamment enfoncé son extrémité se trouve dans l’ampoule rectale, on retire alors très doucement l’anuscope, sous le contrôle constant de la vue, jusqu’au moment où le paquet hémorroïdaire fait saillie dans la lumière de l’appareil. On peut alors luxer celui-ci à droite où à gauche de façon à bien mettre en évidence la masse à coaguler. Il suffit alors de maintenir l’anuscope dans cette position avec la main gauche.

COAGULATION MONOPOLAIRE

Elle se fait suivant deux techniques : l’étincelage et la coagulation proprement dite.

1° Etincelage. Il se pratique sans enfoncer l’aiguille, on la met simplement au contact de la muqueuse, de courtes étincelles jaillissent alors et déterminent une escarrification superficielle de la muqueuse qui devient blanche.

Nous commençons toujours la destruction d’un paquet hémorroïdaire par cet étincelage, de façon à ce que toute la muqueuse recouvrant l'hémorroïde soit détruite.

2° Coagulation proprement dite.

On enfonce franchement l'aiguille à une profondeur de 1° environ en plein centre de l'hémorroïde tumorale et on l'y maintient en faisant passer le courant suffisamment longtemps pour coaguler l'hémorroïde. On est averti que la coagulation est terminée par le blanchiment de la masse tumorale, il faut alors retirer l'aiguille d’un mouvement brusque et en continuant de faire passer le courant. Si l'aiguille adhère aux tissus, on lui imprimera de petits mouvements de rotation de façon à la détacher de l'escarre et à ne pas arracher celle-ci, ce qui provoquerait une hémorragie.

La durée de passage du courant est toujours assez longue avec la méthode monopolaire, elle est en général de l'ordre de 30 à 4o secondes. En effet, l'intensité du courant mis en jeu est faible, de sorte que la coagulation est progressive. Lorsque l’on a atteint le blanchiment des tissus, si l'on n'interrompt pas le courant, on voit apparaître une lueur dans la profondeur des tissus traduisant leur calcination : nous verrons lors de la discussion qu’une bonne coagulation ne doit pes atteindre ce stade.

Même avec cette méthode progressive, il faut rester très prudent et pratiquer une coagulation en apparence moins importante qu'il ne paraît néces-

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saire. En effet, autour des tissus qui ont blanchi pendant le passage du courant, existe une zone en apparence saine, mais qui est cependant profondément modifiée, la circulation y est supprimée et dans les jours suivants l’escarre s’étendra à cette région.

Donc la coagulation doit toujours être discrète, il n’y a aucun inconvénient à faire une destruction insuffisante, il suffira alors de pratiquer une séance supplémentaire. Au contraire, une coagulation trop lourde présente des dangers considérables, elle risque de dépasser les limites du rectum et de provoquer, lors de la chute de l’escarre, des fistules (rectovaginales et recto-vésicales), des abcès (prostate et €spaces périrectaux) et même des cicatrices vicieuses ou sténosantes.

Ce sont là des cas extrèmes qu'un opérateur un peu attentif évitera facilement (nous n’en avons personnellement jamais observé). Pour cela, | suffit de ne jamais effectuer de coagulations profondes au niveau du raphé antérieur, puisqu'il correspond à la cloison recto-vaginale chez la femme, à la prostate et à la vessie chez l'homme. À ce niveau, on se contentera d’un étincelage un peu appuyé.

Cas particuliers

Prolapsus récidivant compliquant une couronne angiomateuse, sans forme tumorale (par laxité sphinctérienne). Pas de coagulation profonde puisquil n’y a pas de masse iimorale à détruire ; l’on pratiquera de nombreuses coagulations Saperfictels les (aiguille enfoncée de 1 à 2°”) sur toutes la surface de la muqueuse prolabée

Prolapsus du vieillard. [ci encore : coagulations nombreuses et superficielles, étincelage.