LE POULS PARADOXAL DANS LE CROUP

Les caractères du pouls dans le croup avec tirage sont assez difficiles à préciser.

Lorsque l’enfant a un tirage intense et continu, avec une obstruction laryngée telle que les viscères abdominaux semblent en quelque sorte aspirés dans le thorax, pendant l’inspiration, en même temps qu’une forte dépression sus-sternale et sus-claviculaire se produit, l’agitation est extrême, et c’est à peine si l’on peut explorer le pouls pendant dix à quinze secondes consécutives ; il ne faut pas songer, dans ces conditions, à se servir d’un appareil enregistreur quelconque, ni à ausculter le cœur. Lorsque le tirage, au lieu d’être intense et régulier, est remplacé par de véritables accès de suffocation, il faut alors presque renoncer à tâter le pouls de l’enfant, pour lequel toute gêne, toute contrainte devient absolument insupportable.

Ces difficultés d’exploration clinique expliquent peutêtre comment les auteurs les plus recommandables et les plus autorisés ont pu méconnaître autrefois certaines modifications du pouls qui sont assez fréquentes dans le croup.

Voici les caractères du pouls dans le croup, tels que les ont spécifiés Rilliet et Barthez (t. I, p. 207) : « Dans les cas où la laryngite pseudo-membraneuse a débuté sous

nos yeux, nous avons noté le pouls, le premier jour, à 112 chez un enfant de dix ans, à 128 chez un garçon de trois ans. A mesure que la maladie marche, le pouls devient de plus en plus accéléré et l’est surtout avant et après les accès de suffocation ; il atteint alors le chiffre de 140 à 160. M. Hache a compté jusqu’à 170 pulsations dans un cas où la maladie avait atteint son maximum. En général, régulier au début, le pouls devient, à une période un peu avancée de la maladie, très petit, faible, difficile à compter. Ces caractères sont exagérés pendant les accès de suffocation, on a peine alors à sentir les battements de l’artère. »

Archambault, dans l’article Croup du Dictionnaire encyclopédique , décrit les variations du pouls en ces termes : « Le pouls peut être fréquent, 120, 130, 140, mais en même temps la température enregistrée à l'aide du thermomètre oscillera autour du chiffre de 38°, 38°5. Fréquemment même, on ne trouvera pas plus de 37°6 à 37°8. D’ailleurs, la fréquence du pouls n’est point en rapport constant avec l’élévation de la température, c’està-dire que celle-ci, étant peu élevée, peut correspondre à de nombreuses pulsations dans le cas de croup simple ; seulement, en général, on voit la fréquence du pouls et la température augmenter parallèlement chez un même croupeux quand se développe une complication inflammatoire. »

Cette description du pouls dans le croup, d’après nos meilleurs cliniciens, est manifestement incomplète, et, plus récemment, de bons observateurs ont appelé l’attention sur une perturbation du rythme du pouls que l'on a désigné, depuis Kussmaul, sous le nom de pouls paradoxal 1 .

1 M. Hauclifuss, au congrès de Moscou (1897), désigne le pouls paradoxal sous le nom d 'asyslolie inspiratoire, en lui attribuant la même signification clinique que nous.

LE POULS PARADOXAL

On a beaucoup discuté et on discutera peut-être encore sur la justesse de ce terme de pouls paradoxal. M. Duroziez, dont la compétence est incontestable dans les questions de cardiopathie, me disait qu’il ne pouvait accepter cette bizarre expression 1 ; mais en attendant qu’elle soit remplacée par une autre plus logique et moins critiquée, je suis bien obligé de m’en servir.

Lorsqu’on parvient à tâter le pouls d’un enfant atteint de croup, en proie à un fort tirage, il est assez habituel de sentir l’ondée artérielle dans la radiale s’affaisser notablement au moment de l’inspiration. Cette diminution d’amplitude dans le pouls, en rapport avec les mouvements inspiratoires diminuant la pression intra-thoracique, n’est vraisemblablement que l’exagération d’un phénomène physiologique décrit spécialement par Marey. L’inspiration diminue la pression autour de l’aorte thoracique, et par conséquent, le sang des artères périphériques reflue vers ce vaisseau. Or, ces effets ne se bornent pas toujours à un simple abaissement du pouls correspondant à l’inspiration, mais peuvent aller jusqu’à un véritable arrêt. C’est là le pouls paradoxal proprement dit.

En examinant attentivement un enfant placé dans de telles conditions, on remarque un arrêt complet du pouls toutes les trois, quatre ou cinq pulsations, correspondant exactement à chaque inspiration. Au moment même où la dépression sous-sternale et sus-sternale est la plus apparente, l’ondée sanguine ne frappe pas le doigt, et cette intermittence, cette arythmie offre un type assez régulier, tout à fait subordonné au rythme des mouvements respiratoires.

Le simple affaissement du pouls au moment des inspirations, avec quelques intermittences complètes, est plus

1 L’entretien que j’ai eu sur ce sujet avec M. Duroziez, a précédé de peu de temps la mort de ce médecin si distingué.

commun dans le croup que le vrai pouls paradoxal, qui est régulièrement arythmique.

MM. Levrey et Piatot, internes du service de la diphtérie, ont relevé dans le cahier de visite du pavillon Bretonneau les trois faits suivants qui sont tout à fait typiques :

Observation I. — Diphtérie du pharynx , du nez et du larynx.

Pouls paradoxal.