CC

Mort : 17 mars.

B..., ANNA. — Entrée le 5 mars.

Examen clinique : Diphtérie toxique. — Examen bactériologique : Bacilles

moyens. — Mort.

DATES

Inoculations.

Volume.

Albumine.

Température.

Mars 15

20 heures sans émission.

Départ sur la volonté des parents.

Après avoir consulté ces tableaux, on notera, comme nous l’avons fait nous-même, que l’oligurie ne dure guère au delà de trois à cinq jours, et que, le plus souvent, la quantité d’urine se relève assez vite.

Assez souvent, les urines rares des premiers jours laissent déposer un abondant précipité d’urates, comme les urines fébriles. La proportion d’urée peut être très éleArée et dépasser 50 grammes par litre ; l'addition d’acide nitrique y produit la formation de cristaux d’azotate d’urée. Le taux de l’acide phosphorique est également exagéré ; l’élimination a varié de 1 gramme à i2fe'''-,50 en vingt-quatre heures (jusqu’à o'r‘,50 par litre) ; ce chiffre est bien supérieur au taux d’élimination normal.

Le plus souvent, dès le troisième ou le quatrième jour après l’injection, le volume de l’urine augmente, l'urée et les phosphates diminuent dans une proportion inverse, les chlorures, au contraire, se relèvent progressivement.

En résumé, il résulte de nos recherches que le sérum antidiphtérique produit habituellement une oligurie durant plusieurs jours avec concentration des principes fixes, azoturie et pliospliaturie, aussi bien chez les enfants non diphtériques que chez les enfants diphtériques’.

11 est à présumer que l’oligurie observée dans ces circonstances est en rapport avec une diminution de la pression artérielle, mais nous n’en avons pas la certitude. M. Chabry, interne en médecine dans mon service, a enregistré la pression artérielle quotidienne sur un certain nombre d’enfants à l’aide du sphygmomanomèlre de Potain. Dans quelques cas, l’oligurie a coïncidé avec l’abaissement très notable de la pression artérielle, mais il

1 L’azùturie a été observée également par Mya, Mongour, etc.

MODIFICATIONS DES URINES

n'en a pas toujours été de même. L’instrument dePotain, qui donne d’excellents résultats chez l’adulte, ne semble pas pouvoir être appliqué tel quel pour les recherches de ce genre chez l’enfant.

Nous devons donc attendre des observations plus précises et plus probantes pour être fixé définitivement sur les variations de la pression artérielle dues aux injections de sérum. Nous avons émis l’idée que le sérum provoquait peut-être la chute des membranes en agissant sur les centres vaso-moteurs bulbo-médullaires et en modifiant les conditions de la circulation périphérique (voir les observations sur la caducité des membranes diphtériques). 11 serait donc de la plus haute importance, pour appuyer ou infirmer cette hypothèse, d’avoir des notions exactes sur les variations de la pression artérielle1.

On ne saurait trop répéter que le sérum ordinaire, inoffensif et inactif, lorsqu’il est ingéré dans les voies digestives, devient une substance plus ou moins toxique, et d’une grande activité, lorsqu’il est introduit dans le tissu cellulaire sous-cutané. Or, les expérimentateurs ont noté que les sérums non immunisés agissaient sur la sécrétion urinaire d’une manière analogue aux sérums immunisés (Siegert). 11 est donc très admissible que le sérum agit pour sa part, autant et peut-être plus que l’antitoxine, pour diminuer la quantité des urines lorsque nous pratiquons des injections à nos petits malades.

Bien ne nous autorise, jusqu’à présent, à considérer cette oligurie temporaire comme dangereuse, pas plus que les hyperthermies initiales et les arythmies cardiaques dues au sérum. Ce sont là des troubles physiologiques

1 Ces observations ont été faites depuis celte époque par M. le professeur Arloing (de Lyon) qui annoté, après ies injections de sérum aux animaux, un abaissement durable de la tension artérielle.

üOG

LA DIPHTÉRIE ET LA SÉRU.MTHÉRAPIK

qui disparaissent en quelques jours sans conséquences graves. Même dans les formes toxiques, oii l’oligurie aboutit à l’anurie, nous doutons que le sérum puisse avoir une action défavorable.

L’anurie était bien connue dans les diphtéries toxiques avant l’usage du sérum, et nous n’avons pas remarqué que l’anurie fut jamais la suite de l’oligurie temporaire dans les formes moyennes de diphtérie.

Dans le très grand nombre d’analyses d’urines que nous avons pratiquées, l’albuminurie a été relevée assez rarement et presque toujours dans des diphtéries graves ou toxiques. Nous ne saurions donc accepter l'opinion répandue parmi un assez grand nombre de médecins que les injections de sérum déterminent souvent des albuminuries. 11 paraît en effet naturel de penser que des substances albuminoïdes injectées sous la peau, non assimilées, soient rejetées par les urines. Cl. Bernard, en injectant l’albumine du blanc d’œuf dans les veines des animaux, produisait des albuminuries expérimentales.

Il n’en est pas de même pour les injections souscutanées de sérum ; les substances albuminoïdes, ainsi introduites artificiellement dans l’organisme, ne s’éliminent que très lentement, puisque huit à dix jours après les injections, elles déterminent des érythèmes cutanés d une grande intensité, avec ou sans élévation thermique1.

Nous ne devons pas oublier que les diphtéries graves, en dehors de toute médication, déterminent souvent des albuminuries massives. J’ai vu, chez un bon nombre d’enfants atteints de diphtérie toxique, l’anurie survenir, après ces albuminuries massives, comme phénomène

1 L’albuminurie tardive, peu abondante, en général, dépassant rarement un gramme par litre, apparaît assez souvent en même temps que les troubles divers en rapport avec l’élimination du sérum. Cette albuminurie coïncidant avec l’hyperthermie, se prolonge rarement au delà de deux ou trois jours.

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précurseur de la mort. Ces petits malades avaient reçu jusqu’à 100 centimètres cubes de sérum, mais je n’ai jamais songé à attribuer ni l’albuminurie, ni l’anurie au sérum, car ces accidents, comme l’a dit Goodall, étaient bien connus dans la diphtérie toxique, avant l'emploi de la méthode curative de Behring. J’accorde volontiers que le sérum soit impuissant à modifier ces albuminuries, mais je doute, pour ma part, qu’il soit capable de les déterminer, d’après mon expérience clinique.

Dans ces derniers temps, j’ai étudié et suivi, avec beaucoup de soin, une petite fille atteinte de néphrite aiguë avec anasarque qui, après avoir contracté la diphtérie à l’hôpital Trousseau au cours de cette néphrite, nous avait été envoyée au pavillon Bretonneau. — Dès que le diagnostic de diphtérie a été bien établi par l’examen clinique et par l’examen bactériologique, j’ai fait pratiquer une injection de sérum, de 20 centimètres cubes 1 .

Le jour de son entrée dans notre service cette enfant présentait 16 grammes d’albumine par litre; elle était complètement anasarquée avec une ascite abondante et de la suffusion séreuse dans les deux plèvres. On pouvait donc craindre que l’injection de sérum n’aggravàt le processus de néphrite en évolution. Dans les jours qui ont suivi l’injection, l’urine, déjà peu abondante, a diminué de quantité dans des proportions telles qu’il devenait difficile de la recueillir pour faire les analyses chimiques. La diarrhée qui existait est devenue profuse. L’albumine s’est élevée au chiffre de 30 et de 40 grammes par litre. Mais, à aucun moment, la vie de l’enfant ne sembla en danger : ni coma, ni phénomènes convulsifs n’ont apparu.

1 Zagari et Calabrese ont injecté également du sérum à des malades atteints de néphrite chronique et n’ont pas remarqué d’augmentation de 1 albuminurie. (Voir Roger. Des applications des sérums sanguins au traitement des maladies, 1896, Paris.)

L’enfant parut affaissée certains jours, surtout lorsque les selles liquides étaient très fréquentes. Mais elle est sortie heureusement de cette crise et aujourd’hui, plus de trois semaines après l’injection de sérum, la diurèse s’est rétablie, l’albuminurie est extrêmement réduite et nous avons l’espoir de voir l’enfant guérir de sa néphrite, après avoir échappé à la diphtérie.

11 m’a semblé que si le sérum antidiphtérique avait une action offensive sur le rein, ce serait surtout dans ces conditions qu’elle devrait s’exercer.

Sans vouloir tirer de conclusions générales d’un fait unique, je crois néanmoins qu’il est utile de le rapporter en détails. On lira ci-dessous l'observation clinique de cette enfant qui a été relevée avec un soin particulier par M. Ghika, interne en médecine du service. M. Gochinal, interne en pharmacie, a bien voulu faire, sur ma demande, des dosages quotidiens de l’urée et de l’albumine dont on trouvera plus loin le tableau.

Angine diphtérique contractée à r/iôpilal au cours d'une néphrite parenchymateuse grave. Injection de 20 centimètres cubes de sérum. Guérison rapide de V angine , malgré la lésion rénale préexistante.

La nommée S.., Lucienne, âgée de huit ans, entre le 23 septembre 1896 aux Douteux diphtériques. Elle vient de la salle Blache, où elle était soignée dans le service de M. Combv, depuis le IGjuillet pour une néphrite aiguë ayant débuté dans la deuxième quinzaine de juin. On ne trouve dans ses antécédents aucun signe de scarlatine. 11 n’y a pas de trace de desquamation.

La néphrite est survenue brusquement, sans être précédée d’une fièvre éruptive et de toute autre maladie susceptible de retentir sur les reins. Il s’agiL donc vraisemblablement d’une néphrite aiguë primitive. Jusqu’ici l’enfant n’a eu que la rougeole, il y a quatre ans, et depuis elle a toujours été bien portante.

Nous n’insisterons pas sur l’évolution que celte néphrite a présenté du 16 juillet au 23 septembre. Nous trouvons notés de l’œdème des membres inférieurs, de la bouffissure du visage, des

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épistaxis, de l’oligurie; 8 grammes d’albumine par litre le jour de l’entrée. Le taux de l'albumine tombe à 4sr,50 le 21, à 0sr,25 le 23, et la température qui le 17 juillet était de 38°, 6, descend en lysis, pour atteindre la normale le 22.

Le 25, il existe quelques signes de myocardite : on constate de l’arythmie. Le pouls est lent, irrégulier à 66.

Le 27, recrudescence de l’albumine, 2si-,50 par litre ; mais elle diminue régulièrement jusqu’au 31 juillet où elle atteint seulement 0sr,60.

Le 2 août, crise de polyurie ; 1250 grammes d’urine dans les vingt-quatre heures.

Mais le 4, l’albumine est à 2 grammes.

Le o, il se produit une violente poussée aiguë avec anasarque généralisée. Vomissements urémiques. On applique aussitôt des ventouses scarifiées sur la région lombaire ; on donne de grands lavements froids.

Le 8, les symptômes alarmants ont cessé ; il y a 1 100 grammes d’urine et 1 gramme d’albumine. Du 9 août au 7 septembre, le taux de l’albumine reste faible, sauf le 14 août où l’on noie 5sr,50 d'albumine par litre et 400 grammes d’urine.

Du 8 août au 22 septembre, l’état général s’améliore, l’albumine diminue, les œdèmes sont moins accusés.

C’est alors que l’enfant contracte la diphtérie et que, brusquement. son état devient très inquiétant.

Le 22 septembre, date où l’infection a dû se faire, la température monte assez brusquement à 38°, 5; le 23, l’enfant se plaint pour la première fois delà gorge. On constate sur l’amygdale gauche, un petit exsudât blanc bien circonscrit. On fait aussitôt passer l’enfant aux Douteux diphtériques, où nous la voyons pour la première fois.

Ace moment, l’état semble des plus sérieux.

L'enfant est abattue et plongée dans une torpeur dont il est difficile de la tirer, mais l’intelligence est intacte. Le visage est extrêmement bouffi, le teint d’une pâleur blafarde, les pommettes, les lèvres sont un peu cyanosées.

Les membres supérieurs et inférieurs et le corps tout entier sont distendus par un œdème mou. La pâleur des téguments, la décoloration des muqueuses témoignent d’une anémie très accusée.

Dans la gorge, il existe sur l’amygdale gauche une fausse membrane blanche peu épaisse, n’empiétant pas sur les piliers, il n’y a pas de jetage, les fosses nasales sont perméables. La toux, la

LA DIPHTÉRIE F.T LA SÉRUMTI1ÉRAPIE. 21

voix sont normales. La tuméfaction des ganglions sous-maxillaires est à peine appréciable.

La respiration est superficielle, précipitée, mais régulière et san.rythme de Cheynes-Stokes. Il n’y a pas de tirage. Les deux bases sont mates ; la matité à gauche remonte un peu au-dessus de l'angle inférieur de l’omoplate ; à droite, elle s'arrête il cet angle Plus haut le son est submat, et il y a du skodisme sous-claviculaire à gauche. Les vibrations sont abolies.

Il existe un souffle aigu, léger qui dépasse les limites de la matité. On note enfin de l’égophonie, mais la ligne au niveau de laquelle elle est nettement appréciable est sur un plan inférieur à celui de la matité ; ce qui démontre qu’à côté de l’hydrothorax, il existe certainement de l'œdème et de la congestion pulmonaire. D’ailleurs le cœur n’est pas sensiblement déplacé et il n’y a pas d’abaissemènt du foie Le pouls est petit, mou, très rapide, irrégulier.

A l’auscultation du cœur, les bruits sont sourds, mal frappés, il y a de l’arythmie Presque égalité entre les deux silences.

Pas de bruit de galop.

Malgré une température centrale de 40°, 6, les extrémités sont froides ; cyanose légère du visage.

Pas de vomissements, mais diarrhée séreuse assez abondante.

L’abdomen est volumineux, le ventre est étalé et il existe un peu d’ascite dans les parties déclives.

Le foie déborde peu les fausses côtes.

La rate semble normale.

La région lombaire est douloureuse, l’enfant urine très peu et il existe des quantités considérables d’albumine.

En somme, sous l’influence de cette angine intercurrente, il vient de se produire une poussée grave du côté des reins.

L’angine elle-même paraît légère, ayant peu de tendance extensive. L’exsudât, à localisation exclusivement amygdalienne, empêche d’affirmer d’une façon positive qu’il s’agit d'une diphtérie, et l’on attend le résultat des cultures, avant de faire une injection de sérum.

On prescrit : régime lacté absolu.

Ventouses scarifiées sur la région des reins, grands lavements froids .

Le lendemain, 24 septembre, l’état général est sensiblement le même; un seul changement est survenu, c’est lachute brusque de la température, de 40°, G à 38°. Le pouls est extrêmement rapide à 138 ; l’anasarque toujours considérable , la dyspnée un peu moins forte.

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Du côté de la gorge, il y a une extension manifeste de la fausse membrane. Hier, elle ne recouvrait que la face interne de l’amygdale gauche ; aujourd’hui, elle recouvre sa surface tout entière, et empiète manifestement sur le pilier postérieur.

D’autre part, les cultures donnent du Lœffler pur. A midi, on fait une injection de 20 centimètres cubes de sérum, mais auparavant, on recueille les urines émises dépuis vingt-quatre heures.

L’émission est de 170 centimètres cubes. Elle contient 10 grammes d’albumine par liLre et 38^, '43 d’urée.

Le volume d’urine émise est, comme on le voit, très faible, mais en dehors de l’état des reins et de l’état de la circulation, une cause étrangère contribue h la diminuer, c’est l’abondance de la diarrhée. À cause même de celte diarrhée, il est d’ailleurs impossible de recueillir les urines dans leur totalité.

(Nous faisons une fois pour toutes cette remarque qui peut s’appliquer à toutes les analyses faites depuis que l’enfant est ici, car, depuis cette époque, la diarrhée n’a pas cessé. Cela nous oblige de rapporter au litre et non au volume réel d’urine émise les quantités d’urine et d’albumine trouvées. Mais la diarrhée variant dans de fortes proportions d’un jour à l’autre, on conçoit que les résultats ne sont pas absolument comparables.)

Le 25 septembre, il n’y a pas de changement dans l’état général.

La fausse membrane commence à se détacher, la température est à 37°, 8.

Les urines recueillies pendant les vingt-quatre heures qui ont suivi l’injection de sérum, ont un volume de 75 centimètres cubes (?) et contiennent 15,50 d’albumine par litre et 51sr,24 d’urée.

Le 2G septembre, la gorge est nette, la dyspnée beaucoup moins accusée, il existe encore de l’épanchement dans les plèvres, mais le souffle, la matité remontent moins haut et il est certain que les poumons sont moins œdématiés. D’ailleurs, bien que l’anasarque soit toujours généralisée, le visage est un peu moins bouffi.

La température atteint encore 38".

Le 27 septembre, elle revient à la normale, l’angine est définitivement et totalement guérie.

Le 28 septembre, les oedèmes continuent à diminuer, mais d’une façon très lente; comme le montre le tableau ci-après, la proportion d’albumine par litre augmente d’une façon progressive.

Le 29 septembre, elle est de 30 grammes.

On est frappé par la pâleur extrême de l’enfant. Son pouls est extrêmement faible, mou, irrégulier. L’arythmie cardiaque est très accusée, les bruits du cœur sont sourds, mais on sent bien la

pointe, la matité précordiale n’est pas notablement augmentée et il n’y a pas lieu de penser à un épanchement dans le péricarde, d’autant plus que, dans les plèvres, le liquide s’est presque complètement résorbé et que, sauf à la face, où la bouffissure est encore très forte, les œdèmes ont plutôt tendance à diminuer.

Le 30 septembre, le murmure vésiculaire s’entend jusqu’en bas, le souffle a totalement disparu.

Il ne paraît plus y avoir d’ascite.

Le 2 octobre, la diarrhée est un peu moins abondante depuis deux jours. C'est surtout l’état du cœur qui paraît inquiétant.

L’arythmie s’accuse, le pouls est d’une faiblesse extrême, les bruits s’assourdissent. On applique 4 ventouses scarifiées sur la région précordiale.

Le 3 octobre, il y a une modification des plus évidentes à l'auscultation du cœur. Les bruits sont plus lents, plus réguliers, mieux frappés. L’œdème des membres inférieurs a beaucoup diminué, les paupières seules restent extrêmement bouffies.

Le 4 octobre, l’albumine atteint une proportion de 40 grammes par litre, mais ce qui est remarquable, l’état général ne semble pas le moins du monde en souffrir. En somme, l’albumine n’a pas cessé d’augmenter, mais si l’on tient compte de ce fait, que les injections de sérum ont pour effet à peu près constant de diminuer, dans les premiers jours, la quantité des urines de près de 2/3, sans influencer beaucoup la teneur totale en principes fixes, on conçoit qu’il s’agit surtout d’une concentration; que l’augmentation d’albumine est plus apparente que réelle, et que de même que l’urée a varié de 38,43 p. '1000 à 62,40 p. 1000 ; de même l’albumine a pu passer de 16 p. 1000 à 40 p. 1000. 11 y a moins d’eau, et partant moins de sel et d’albumine que ne semblerait le montrer la proportion pour 1000 L

1 Examen clu saur/, fait par M. Gochinal. — Sur les conseils de M. le docteur Variot, j’ai dosé la fibrine et les albuminoïdes dans le sang de la malade S..., Lucienne, âgée de huit ans (diphtérie au cours d’une néphrite) dont il est question ci-dessus.

Les urines de l’enfant, comme on a pu s’en rendre compte en lisant l'observation détaillée, contenaient, depuis le 8 juillet, des doses d'albumine véritablement considérables (jusqu’à 40 grammes par litre) et M. Variot pensa que la composition du sérum sanguin devait être influencée notablement par celte élimination exagérée d’albumine. .Nous trouvons dans Armand Gautier dont nous avons suivi la méthode analytique du sang, que la sérine est toujours diminuée dans le sérum des albuminuriques ; les limites de la variation ne sont pas indiquées.

Quelques ventouses scarifiées appliquées sur la région lombaire ont fourni 12 centimètres cubes de sang.

Après vingt-quatre heures de repos, nous avons pu séparer facilement

MODIFICATIONS DES URINES

Du 4 au 8 aclobre, l’état général de l’enfant s’améliore d’une façon manifeste, les œdèmes diminuent; la gaité est revenue. Les hydropisies des séreuses subissent des flucuations irrégulières. Dans les plèvres, le liquide reparaît un peu pour disparaître ensuite, mais le cœur est rythmé.

Cette amélioration continue jusqu’au 14 octobre. A ce moment il se produit une brusque aggravation.

En vingt-cinq heures l’anasarque se généralise de nouveau, le visage devient tellement bouffi que les yeux ont peine à s’ouvrir ; les épanchements des plèvres, du péritoine reparaissent. Il survient des vomissements, la diarrhée est profuse, ne cesse pas; l’enfant est dans un état de somnolence continuel ; dans un état demi-comateux. L’intelligence est engourdie, mais non supprimée.

Le rythme respiratoire est normal.

Le pouls très petit mais régulier.

En somme il s’agit là d’une attaque d’urémie. On applique des ventouses scarifiées sur la région lombaire. On prescrit 10 grammes d’eau de-vie allemande.

Jusqu’au J 7, l’état reste très grave, on craint même à plusieurs reprises un dénouement fatal, car la torpeur augmente et le cœur faiblit.

4 centimètres cubes de sérum très limpide pour le dosage des albuminoïdes.

Le caillot a été enfermé dans un nouet et soumis à un lavage très prolongé dans un courant d'eau ayant pour but de séparer tous les globules rouges ; une immersion du nouet dans l’eau distillée, puis dans l’alcool fort et enfin dans l’éther a permis d’enlever facilement la fibrine bien rétractée, incolore et privée des traces de graisse et de sels qu’elle pouvait contenir après le premier lavage.

Après dessiccation à 110°, nous avons trouvé une proportion de fibrine de 4sr,53 p. 1000 centimètres cubes : quantité un peu élevée, la moyenne étant de 2sr,80 à l’état normal.

Pour coaguler la totalité des albuminoïdes, nous avons additionné les 4 centimètres cubes de sérum de 25 centimètres cubes d’alcool à 83° acidulé par l'acide acétique.

Après vingt-quatre heures, pendant lesquelles le mélange a été agité plusieurs fois, le précipité a été reçu sur un filtre Berzélius taré (le liquide filtré ne donnait plus au réactif de Tanret la réaction des albuminoïdes). Les lavages successifs à l’alcool chaud, à la liqueur d’IIolTmann et à l'eau bouillante ont éliminé les extraits alcoolique, éthéré et aqueux.

Le précipité ainsi traité contenait : les albuminoïdes et les sels insolubles; le poids de ces derniers, obtenu après incinération, retranché du poids du précipité total nous a donné 42sr,25 d’albuminoïdes totaux par litre.

Les mêmes dosages ont été faits quelques jours après et nous ont donné des résultats identiques aux premiers.

Si l’on rapproche le chiiïre 42,25 de ceux donnés par Rodier et Becquerel : 52 à 73 p. 1000 pour les albuminoïdes totaux du sérum humain, on est surpris de l’énorme différence : diminution d’un tiers.

Mais le 17, il se produit manifestement une amélioration. Les œdèmes diminuent, l’air est plus éveillé.

Le 19, crise urinaire. 11 n’y a plus que 3 grammes d’albumine. L'urine triple de volume, de foncée elle devient claire, limpide. En même temps les œdèmes se résorbent.

Le 20, l’enfant a tout à fait bon aspect. Il n’existe presque plus d'œdème ; jamais depuis l’apparition de l'angine, l’état général n’a été aussi bon. Il y a tout lieu de croire maintenant que celte amélioration va persister, car il y a plus de trois semaines que l’angine s’est déclarée et nous sommes maintenant à l’abri des complications tardives du sérum.

Cette observation nous semble intéressante à plus d’un titre. Il est d’abord un fait évident c’est que la néphrite a subi une brusque recrudescence, sous l’influence de la diphtérie intercurrente (16 grammes d’albumine par litre avant l'injection).

Le deuxième fait à noter, c’est que malgré l’état général de l'enfant, l’angine a guéri très rapidement et complètement sous l’influence de l’injection de sérum.

Ci-joint le tableau de l’analyse des urines fait depuis le 24 septembre par M. Cochinal, interne en pharmacie dans le service.