ÉTUDE CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE

L'étude clinique nous explique la distinction que l’on trouve dans la littérature entre les fractures hautes et les fractures basses de la diaphyse radiale, différence que n’explique pas la pathogénie. |

En effet, les fractures basses évoquent des traumatismes du poignet, en particulier la fracture de Pouteau accompagnée de lésions articulaires.

Les fractures hautes, au contraire, présentent le tableau d’une fracture de l’avant-bras et il y a deux foyers distincts de lésion. C’est cette dualité qui fera la difficulté du diagnostic. Nous ne décrirons que cette dernière variété, renvoyant pour la précédente aux travaux de Perrin et Duroux.

Le membre inférieur, complètement impotent, se présente avec l’avant-bras en supination et la maïn au contraire en pronation. Il existe une angulation antéro-externe ou postéro-externe selon que la luxation concomitante est antérieure ou postérieure. La ligne bistyloïdienne horizontale témoigne d’une ascension de la styloïde radiale. Un point douloureux exquis localise le trait de fracture. La tête radiale ne suit pas les mouvements de rotation imprimés à l’avant-bras. En somme, tous les signes d’une fracture de la diaphyse radiale sont réunis.

En présence d’un tel tableau, il faut rechercher l’intégrité cubitale possible en explorant cet os au niveau de la crête postérieure et se souvenir alors que, « en l’absence de fracture cubitale, il faut savoir que toute angulation radiale antéro-postérieure signifie raccourcissement de l’avant-bras,

Foie

donc luxation eubitale ou diastasis radio-cubital inférieur » (Lefèvre et Leuret).

Les signes de luxation cubitale existent, mais ils sont toujours discrets, souvent noyés dans l’œdème. Quatre fois sur huit, ils ont été ignorés.

Normalement, la tête eubitale fait saillie en arrière, particulièrement quand la main est en pronation. Dans le cas de luxation postérieure, cette saillie est plus nette, toujours plus marquée que celle du côté opposé. Elle est facilement réductible, et cette mobilité «en touche de piano » est un excellent signe, rapporté par presque tous les auteurs et que nous avons nous-même retrouvé. Dans le cas de luxation antérieure, les signes sont moins nets. L'absence de saillie cubitale doit au contraire attirer l’attention. L’existence d'une zone douloureuse au niveau de l’interligne radio-cubital est un excellent signe de probabilité. Enfin, l'axe de la main n'est pas lui-même sans ressentir le contrecoup de la dislocation radio-carpienne. La main désaxée fait avec l’avant-bras un angle ouvert en dehors.

La possibilité de l'existence de telles lésions et la gravité de leur méconnaissance doit faire une règle de comprendre le poignet dans le cliché radiographique, car seule l’image radiologique objectivera de façon précise les lésions.

ETUDE RADIOLOGIQUE

L'étude radiographique doit porter sur la lésion radiale et sur le désordre articulaire. Diaphyse et poignets doivent être réunis sur un même cliché. Thiébot a minutieusement analysé ces lésions et nous ferons à sa description de larges emprunts.

Au premier aspect, on remarque la fracture diaphysaire radiale et l'allongement cubital dont l'ombre empiète sur celle des os du carpe.

RG Le La fracture diaphysaire

Le trait de fracture siège plus ou moins haut sur la diaphyse. Il est transversal ou oblique. Quelquefois (observation I), un troisième fragment est attenant à sa partie interne. Le fragment supérieur subit peu de déplacement et l’espace interosseux est conservé. Le fragment inférieur subit un déplacement variable suivant le sens du traumatisme. De face, on reconnaît sa translation en dehors ou en dedans, élargissant ou réduisant l’espace interosseux. De profil, l’angulation postérieure ou antérieure devient manifeste. En cas d’ascension radiale importante, on peut noter du chevauchement.

La dislocation radio-carpienne

Deux choses la caractérisent : la descente sur le carpe de l’ombre cubitale sur le cliché de face et la luxation postérieure sur le cliché de profil.

Normalement, la styloïde cubitale affleure un plan situé à 2 ou 3 millimètres au-dessus du bord inférieur de la petite cavité sigmoïde. La ligne styloïdienne a son obliquité normale; les ombres des os du carpe restent à distance séparés du cubitus par un espace cubito-lunaire de 2 à 3 millimètres, cubito-pyramidal de 4 millimètres environ et cubito-pisiformien de 5 à 6 millimètres (Thiébot). Dans la dislocation carpienne, carpe et radius sont remontés. La tête cubitale non seulement déborde en bas la petite cavité sigmoïde, mais vient souvent se superposer aux ombres du semi-lunaire et du pyramidal.

Sur le cliché de profil, la luxation cubitale est très nettement visible. Normalement, sur un cliché exactement de profil, l'ombre de la tête cubitale s'inscrit dans l’ombre radiale ou ne la déborde que très légèrement en arrière. Dans le cas de luxation postérieure, la tête cubitale est très nettement en arrière, débordant largement l’ombre

A We

radiale ou même séparée d’elle par un espace clair. En outre, le plan de l’ombre cubitale descend presque au semilunaire. Le cliché de profil met de plus. parfaitement en évidence que l’essentiel de la lésion est le déplacement du segment inférieur radio-carpien se projetant sur le cubitus rigide et intact. A joutons que sur les clichés que nous avons eus en mains, nous n’avons noté aucune trace de maladie de Madelung. En particulier, sur le membre sain de notre malade, il n’existait ni agénie épiphysaire radiale, ni carpus curvus, ni subluxation postérieure du cubitus.

ÉVOLUTION ET SÉQUELLES

Immédiatement traitée, la fracture du radius avec dislocation radio-cubitale consolide en un mois environ. Au contraire, quand la dislocation a été méconnue, la guérison tarde à venir et des séquelles se manifestent qui laissent au blessé une incapacité variable et posent de délicats problèmes thérapeutiques.

Ces séquelles peuvent être classées en plusieurs types :

1° Diminution de la force de préhension des fléchisseurs et degré variable d’atrophie musculaire;

2° Limitation des mouvements des articulations radiocubitale et radio-carpienne, entraînant une diminution de la prono-supination (radio-cubitale) et des mouvements de fiexion, extension, abduction, adduction du poignet (radiocarpienne) ;

3° Des douleurs dans le poignet, aggravées par l'effort et particulièrement vives au niveau de la tête cubitale luxée;

4° Des troubles vaso-moteurs, cyanose, refroidissement de la main, ostéoporose des os du carpe et de l’épiphyse radio-cubitale inférieure.

Ces troubles ne sont évidemment pas dus à la fracture radiale. Ce sont iles désordres articulaires qui en sont responsables. Les fractures du radius non compliquées sont en effet d’une guérison rapide et d’un pronostic excellent. Ce sont au contraire les luxations cubitales isolées qui, comme nous le verrons dans le chapitre « traitement », ont inspiré les méthodes chirurgicales variées et souvent originales destinées à combattre des troubles articulaires persistants.

Abo

Au point de vue de l’évolution de ces fractures, de la lecture des observations que nous avons réunies se dégagent deux notions importantes pour le traitement :

1° Quatre complications reconnues immédiatement et traitées d'emblée n’ont pas eu de séquelles sérieuses; quatre autres méconnues ont été le point de départ d’impotences durables;

2° Il n’est pas besoin d’une réduction absolument anatomique pour avoir un bon résultat; l’important est qu’elle soit précoce.