I. — Forme lente et progressive

Dans cette forme nous croyons utile de faire une subdivision. Les phénomènes indicateurs de l’artérite et prédécesseurs de la gangrène, qui peuvent se manifester parfois pendant longtemps, se bornent

dans certains cas aux signes qu'il est courant de Druelle 3

rencontrer dans toute gène de la circulation artérielle d'un membre. Dans d'autres cas à ces signes s’adjoint un symptôme d'allure toute spéciale, la elaudication intermittente, à laquelle nous réserverons une place spéciale dans cette partie de notre travail en raison de l'importance de ses rapports cliniques avec la gangrène par artérite syphilitique.

1° Cas sans claudication intermittente. — Dans ces faits le premier phénomène qui traduit l'artérite et attire l'attention du malade est une douleur d'intensité variable survenant sur le trajet connu d'une artère des membres. Cette douleur qui apparait et se développe progressivement est habituellement exagérée par la pression soit du membre, soit de l'artère malade.

Cette dernière est dure et rigide. Elle peut faire sous les téguments une corde tendue et douloureuse et elle roule sous les doigts explorateurs.

Les battements artériels sont faiblement perçus sur le trajet du vaisseau et de la gène de la cireulation résulte une ischémie de toute la partie du membre irriguée par l'artère malade. La peau peut pàlir, devenir froide et livide et prendre dans certains cas une teinte brunâtre plus ou moins foncée, conséquence de la stase capillaire qui apparait au niveau des téguments. Mais le vaisseau peut être encore perméable et la circulation se rétablir sous l'influence du repos et du traitement spécifique. Les mèmes accidents peuvent du reste récidiver et se

reproduire à une date plus ou moins éloignée.

Parmi les divers troubles de la sensibilité, symptomatique de l'artérite syphilitique des membres,

On note souvent une anesthésie douloureuse éten-

due à toute la partie ischémiée du membre. Le malade y éprouve des engourdissements, des crampes, des fourmillements, des élancements, des irradiations douloureuses, et tous ces phénomènes peuvent exister alors que la peau est devenue complètement insensible. Dans d’autres cas le malade s'aperçoit que son membre devient plus froid et il redoute le contact de l’air extérieur.

Des troubles de la motilité viennent aussi traduire l’artérite. Le malade éprouve de la difficulté à mouvoir le membre atteint. Les doigts ou les orteils restent fléchis et les mouvements qu’on leur imprime peuvent réveiller les phénomènes douloureux. Les muscles peuvent se rétracter et dans certains cas même il apparaît des phénomèues de contracture. Des troubles trophiques ont même été signalés dans certaines observations.

Tels sont les phénomènes qui traduisent parfois pendant longtemps la lésion vasculaire dans cette forme de l’artérite syphilitique oblitérante des membres que nous qualifierons de simple.

Nous l’avons vu, cette artérite syphilitique oblitérante des membres est susceptible de guérir par le traitement mercuriel sous l'influence duquel on peut” voir ses divers symptômes rétrocéder progressivement. Plusieurs observations en font foi. Il en a été ainsi entre autres dans un cas présenté par Proust à

la Société médicale des hôpitaux en 1878 : Une artérite syphilitique oblitérante de l’humérale gauche fut considérablement améliorée par le traitement mercuriel. C’est aussi sur l’humérale gauche que siégeait l’artérite syphilitique dans une observation rapportée par Zeissl (Vierteljahr. für Derm. und Syph., 1879) et où la guérison fut complète après cinq mois de traitement actif. Nous ne citerons point d’autres faits analogues car ïils ne se rapportent qu'incidemment au sujet que nous traitons ici. Ces deux exemplessuflisent pour montrer la curabilité de l’artérite syphilitique des membres à forme simple.

Quand cette rartérite n’est pas traitée, elle peut aboutir à la gangrène du membre atteint et cela après un stade évolutif plus ou moins prolongé. Dans ce cas les douleurs s’accusent, deviennent plus vives et le cortège symptomatique de la gangrène fait son apparition. Cette gangrène est sèche et aboutit à la momification des parties atteintes. Elle peut être limitée comme dans le cas de d’Ornelles, mais elle peut aussi envahir toute une extrémité et suivre une marche lentement ascendante comme dans les observations de Podres, de Schuster et dans une de nos observations personnelles où les symptômes prémonitoires de la gangrène existaient depuis six mois.

2 Cas avec claudication intermittente. — Ce n’est que tout artificiellement que nous séparons cette variété de la précédente, car la claudication inter- Mittente par artérite syphilitique peut être associée aux phénomènes que nous venons d’énumérer et de

re

décrire. Nous ne faisons cette division que pour bien mettre en relief l’importance du symptôme claudication intermittente dont l’apparition comme conséquence d'une artérite syphilitique a été bien mise en relief par différents auteurs, entre autres comme nous l’avons déjà dit dans certains travaux émanant de l'Ecole de la Salpêtrière (Charcot : «Sur un cas de claudication intermittente probablement par oblitération artérielle d’origine syphilitique, Bulletin Médical, 1891. — Magrez : De la claudication intermittente, thèse de Paris, 1892. — Levet: Essai clinique sur la claudication intermittente consécutive à l'artérite syphilitique des membres inférieurs, thèse de Paris, 1894-1895).

Voici en quoi consiste ce symptôme. Son début se fait par une douleur spontanée, généralement à exacerbation nocturne, portant sur le mollet et sur le pied, d’un seul côté d’abord. La douleur s’exagère par les mouvements. Cette phase douloureuse dure plus ou moins longtemps. Puis apparait le phénomène de la claudication intermittente qui, dans certains cas, peut survenir plus insidieusement et s'installer sans un cortège prémonitoire aussi marqué. Le malade, dont les souffrances au repos sont supportables, ressent au bout de quelque temps de marche une douleur beaucoup plus vive dans un membre inférieur ou dans les deux. C’est un engourdissement douloureux du pied et de la jambe, quelquefois des fourmillements très pénibles occupant surtout les extrémités; d’autres fois le malade accuse une sensa-

tion de froid, de brulüre. S'il fait effort et veut continuer à marcher, cette douleur devient rapidement intolérable et le patient est contraint de s'arrêter et de s'asseoir. Dans la généralité des cas il survient en mème temps un degré considérable de fatigue musculaire se traduisant par une crampe douloureuse qui raidit le membre et empêche les mouvements communiqués aussi bien que volontaires. Le pied à ce moment est pale, comme exsangue ; la température du membre est manifestement abaissée ; les battements de l'artère pédieuse, de la tibiale postérieure, sont faibles et parfois imperceptibles. L'exploration de la sensibilité révèle une anesthésie oceupant les orteils, le pied, parfois la partie inférieure de la jambe et qui, du reste, peut être variable dans son intensité.

Telle est, brièvement résumée, la symptomatologie de la elaudication intermittente qui est la résultante d'une lésion artérielle. Celle-ci peut avoir des causes diverses et on l'a vue dépendre de l’athérome, du saturnisme, de l’albuminurie, du diabète.

Par l'intermédiaire de l’artérite, la syphilis mérite une place très importante dans l’étiologie du syndrome de la claudication intermittente.

D'après Levet, quand cette claudication intermittente se produit à l'occasion de lartérite syphilitique, elle aurait comme caractéristique d'apparaître à intervalles très rapprochés. En d’autres termes la fatigue nécessaire à provoquer les phénomènes douloureux ne demanderait que des efforts musculaires

MR d'emblée très minimes et le malade finirait par devenir un infirme.

Or, cette claudication intermittente par artérite syphilitique peut être suivie du développement de la gangrène du membre atteint, probablement par suite d’une augmentation d'intensité des lésions artérielles. Il en a été ainsi dans plusieurs observations rapportées par Magrez, par Levet, par Barthélemy. On y voit la gangrène des membres inférieurs venir compliquer la claudication après un temps variable et qui a pu être très prolongé. La claudication intermittente traduit le rétrécissement relatif de l'artère par Île processus syphilitique : à cette phasela faible quantité de sang, qui trouve issue dans le tronc artériel, suffit pour assurer la vitalité du membre, mais ses fonctions de motilité sont néanmoins troublées. Quand le processus d’artérite augmente d'intensité, l’afflux du sang est diminué d’autant et, la vitalité des éléments anatomiques se trouvant compromise, la gangrène se déclare.

Quoi qu'il en soit, il résulte que la claudication intermittente a une grande valeur pour le pronostic de l’artérite et qu’elle doit faire craindre le développen) de la gangrène quand elle est liée à l’artérite syphilitique des membres.

Cette valeur pronostique de la claudication intermittente a été très bien mise en relief par Charcot qui fait remarquer dans la leçon dont nous avons donné plus haut l'indication bibliographique « que si la claudication intermittente due à un afflux insuf-

PER 4 Ne fisant de sang, peut être suivie de gangrène si l'apport sanguin déjà trop faible diminue encore. Notre malade est justement sous le coup de cette menace. Sur les pieds il existe une coloration rouge sombre qui présage la gangrène. Dans les deux membres inférieurs, les battements artériels très nets dans la fémorale, sont nettement imperceptibles dans la pédieuse, la tibiale postérieure et la poplitée. Retenez ce fait et sachez que la claudication intermittente doit prendre place parmi les prodromes de la gangrène : elle ne la précède pas toujours tant s'en faut, -mais, quand elle apparaît, vous devez lui accorder en raison de cette éventualité menaçante une haute importance diagnostique ».

Magrez et Levet dans leurs thèses insistent également sur la grande valeur pronostique de la claudication intermittente par rapport à la gangrène.

De même Goldfleim (Ueber intermittirende Hinken und arteritis der Beine. Deutsche medicinische Wochenschrift, 1895) en a montré toute la valeur

prodromique.

= La claudication intermittente par artérite syphilitique est du reste susceptible de guérir par le traitement spécifique. Levet, Magrez, Sabourin en rapportent des observations absolument probantes. On voit donc toute l'importance préventive que peut avoir en pareille occurrence un diagnostic étiologique exact puisque cette claudication intermittente déterminée par une artérite syphilitique et non traitée peut se compliquer de gangrène.