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i8 décembre igoS. — On cesse les piqûres et le malade prend des pilules de sublimé. On fait déplus des applications électrothérapiques .
28 décembre igoS. — On abandonne Télectrothérapie qui ne donne aucun résultat et on reprend les piqûres de benzoate,
19 janvier 1904. — Le malade vient d'avoir de la température pendant quelques jours en même temps que se formait un abcès delà fesse gauche qui a été incisé.
21 janvier 1904. — Le malade se plaint de douleurs très vives dans la jambe droite, survenues sans raison apparente.
a4 janvier 1904. — On note aujourd'hui un placard ecchymotique recouvrant tout le pied droit et remontant sur la lace antérieure de la jambe. Le pied est refroidi mais n'est pas absolument froid : la température de la jambe est normale.
La sensibilité qui était supprimée dans tout le côté droit a reparu dans tout le segment inférieur du corps, à partir de r ombilic.
A l'examen des artères du membre inférieur droit on ne constate pas de pulsation de la poplitée, ni de la fémorale. Au sthétoscope on n'entend pas l'artère fémorale droite, tandis qu'on l'entend du côté gauche.
On recouvre le pied et la jambe d'un pansement ouaté aseptique.
26 janvier 1904* — Les orteils du pied droit sont violacés. La distribution de l'ecchymose n'a pas changé . Le pied est plus froid ; la jambe n'est pas refroidie même au niveau de la plaque ecchymotique.
Les douleurs locales sont excessivement prononcées et empêchent tout sommeil.
Il n'y a ni sucre, ni albumine dans Turine. Cœur normal .
En raison des antécédents du malade et des phénomènes d'artérite qu'il présente actuellement, M. Gaucher porte le diagnostic d"artérite syphilitique du membre inférieur droit compliquée d'un début de gangrène du pied.
29 janvier 1904. — Le pied est absolument froid jusqu'à la cheville. Les orteils noirâtres sont absolument insensibles. La plaque ecîchymotique de la jambe prend une teinte plus foncée. Les douleurs toujours aussi vives ne sont calmées que par une piqûre de morphine.
2 février 1904 . — Même état. Les plaques gangreneuses né s'étendent pas.
6 février 1904. — La plaque gangreneuse de la jambe se revêt d'une croûte dans sa partie supérieure. Tout le pied a une teinte livide.
10 février 1904. — Phlyctène du talon.
i3 février 1904. — Phlyctène de la face dorsale du pied.
22 février 1904. — La plaque gangreneuse de la jambe se sépare de la peau saine par un sillon peu profond. Atrophie musculaire de la cuisse. Douleurs toujours aussi vives. Nouvelles phlyctènes . Mauvais état général.
M. Ricard qui a examiné le malade pense que la gangrène n'est pas suffisamment limitée pour permettre une intervention chirurgicale .
Les urines examinées de nouveau ne contiennent ni sucre, ni albumine .
29 février 1904. — La gangrène qui était restée sèche jusqu'ici devient un peu humide sur le pied . Le malade s'amai-
grit et ne peut s' alimenter* Les douleurs sont toujours si pénibles qu il réclame F amputation du membre malade .
5 mars 1904. — Le sillon de démarcation entre la zone gangreneuse de la jamb^ et les parties voisines saines se creuse de plus en plus et la partie gangrenée tend à s'éliminer. Douleurs toujours intolérables.
19 mars 1904. — Le malade passe dans le service de M. Ricard qui procède à l'amputation de la cuisse.
La pièce opératoire n'a pas été examinée.
Les suites de l'opération ont été normales.
7 juin 1904. — Le malade entre de nouveau à la Clinique avec les signes d'un épanchement pleural droit: par ponction on retire 85b grammes de liquide citrin. Le malade est très affaibli et a beaucoup maigri depuis quelque temps.
10 décembre 1904. — Le malade n'a pas quitté le service, l'état général est actuellement satisfaisant. Sur sa demande le malade va à Vincennes.
OBSERVATION XII (personnelle).
(Recueillie dans le service de M . le professeur Gaucher).
X... Grégoire, quarante-deux ans, entre à l'hôpital Saint- Louis, service de M. le professeur Gaucher, salle Saint- Louis, n° 29, le i5 mai 1906.
Le malade a eu à l'âge de dix-huit ans un chancre syphilitique de la face dorsale du gland. Cette syphilis a été traitée au début par des applications mercurielles pendant quelques mois. Le malade dit 'n'avoir jamais eu d'éruption; il présente pourtant sur le corps de multiples petites cicatrices blanchâtres .
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Il y ajirois ans, |e malade a eu une artérite oblitéiante jde^ jambe gauche qui a déterminé la gangrène du intà correspondant. 11 a été procédé d'abord à une amputation au tiers supérieur delà jambe, puis quelques jours après U mie amputation au tiers supérieur de la cuisse.
Depuis six mois le malade éprouve de vives douleurs dans le pied droit, dans le troisième orteil en particulier . 11 y a deux mois il a été fait quelques piqûi*es de benzoate de mercure qui n ont pas amélioré ces phénomènes douloui'oujc ,
Actuellement le malade rentre à l'hôpital avec les signes d'une artérite de la jambe droite et un début de gangrène des deuxième, troisième et quatrième orteils du pied il rut t.
Les douleurs sont très vives dans le pied et la jambe. Tout le membre est refroidi et présente une teinte livide. Les battements de la fémorale droite ne sont plus perceptibles.
Les orteils indiqués ci-dessus sont noirâtres et d' aspect momifié.
L'examen des urines n'y montre pas de sucre, mais il y a 3 gr. 5o d'albumine par litre; le rapport azoturique est de 84 o/o. Aucune lésion viscérale.
M. Gaucher pose le diagnostic de gangrène du pied par artérite syphilitique.
Traitement. — Injections quotidiennes de o gr. 02 de benzoate de mercure; 2 grammes d'iodure de potassium; régime lacté.
20 mai 1906. — Les phénomènes de gangrène sont plus étendus. Tous les orteils et le pied sont le siège d'une gangrène sèche, momifiante, réaliscMat l'aspect de la gangi^ène sénile. La gangrène gagne la partie inférieure de la jambe. Les douleurs sont de plus en plus vives, nécessitant remploi de la morphine. L'état général est satisfaisant.
3o mai igoS . — La gangrène paraissant limitée, l^malade passe iluiis le service de M. Ricard qui procède aune ampu-* ta t ion de cuisse au tiers inférieur.
Examen anatomo-pathologique par M. leD'^Louste.
11 a été procédé à la dissection des artères du membre malade.
Au-ilessus du creux poplité, il existe sur l'artère tibiale postérieure une virole fibreuse longue de 2 centimètres. Carte re étant ouverte on voit qu'elle est très épaissie et sténosée en cette région : sa surface interne est plissée longitudinalemeriL
Au-dessus de ce point complètement oblitéré, descend un caillot mou et blanc qui se prolonge dans l'artère tibiale postérieure jusqu'à la partie inférieure de la jambe.
La dissection possible dans • la presque totalité de l'artère était lî*ès délicate au niveau de la virole fibreuse car le tissu conjonctif épaissi faisait adhérer l'artère à la veine et aux nerfs voisins. La veine était elle-même dure, épaissie, irrég u H e I -e . Le nerf était adhé rent .
L examen microscopique d'une coupe faite transversalement et au niveau de la virole sténosante a montré un épaississement dur et fibreux occupant toute la circonférence artérielle. On ne voit pas de noyaux gommeux mais une infiltration totale de toutes les parois artérielles. Tous les éléments normaux ont disparu : il n'existe que quelques rares débris de la membrane élastique. Le caillot central ne sedistinji^ue pas au milieu de cette infiltration. On le retrouve srulemeni sur des coupes faites beaucoup plus bas.
La tunique adventice qui est très épaissie se continue avec l'adventire delà veine qui elle est restée perméable mais pré-
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sente une lumière déformée, irrégulière avec des parois épaissies et infiltrées.
En somme, il s'agit d'un artérite syphilitique sténosante accompagnée d'une phlébite avec épalssissement des parois veineuses.
L'examen microscopique d'un fragment musculaire prélevé à la partie moyenne du mollet, a montré une conservation- histologique parfaite de la fibre musculaire : il n existait aucune lésion atrophique musculaire d'origine artérielle.
OBSERVATION XIII (Communiquée par M . le professeur Gaucher*)
M... X..., trente-sept ans, vient consulter M. le professeur Gaucher, le 21 mars igoS.
Le malade a eu la syphilis il y a dix ans. Cette syphilis s'est manifestée par une roséole, des syphilidtes palmaires et des plaqites muqueuses de la gorge. Le malade s'est traité pendant deux ou trois ans par des frictions mercurielleg, U est marié depuis cinq ans et n'a pas d'enfants ; il a famé beaucoup, bu un peu et il accuse des excès de coït.
Il y a deux ans le malade a ressenti de vives douleurs dans la jambe droite, en particulier dans le mollet. Un traitement hydro-minéral sulfureux n'a pas amendé ces phénomènes douloureux. Quelques mois après il s'est déclaré une gangrène du pied droit. Cette gangrène qui avait les caractères de la gangrène sèche a nécessité une amputation de la jambe pratiquée en mars 1904. Une nouvelle amputation plus
élevée a dû être faite en octobre 1904 : la plaie résultant de la première opération s'était rouverte mais il n'y avait pas eu de nouvelle gangrène .
En novembre 1904, des douleurs ont fait leur apparition dans la jambe gauche qui, depuis, est le siège de sensations de refroidissement et de fourmillements. En même temps il s'est développé une bande rouge violacée le long de la jambe et sur la face dorsale du pied.
Ai^tuellement ces phénomènes douloureux persistent toujours. Il existe un érythème squameux violacé des deux tiers inférieurs de la jambe gauche et du dos du pied ; par place cet érythème s'accompagne d'épaississement de la peau. Le pied et la jambe sont froids. ' ^
11 n existe point de signes d'affection viscérale. Ce malade n'est pas diabétique.
Eu somme le malade a eu très probablement il y a deux ans une artérite syphilitique de la jambe droite compliquée de gangrène du pied. Actuellement il existe des menaces d'îirtérite de la jambe gauche et on est en droit de craindre une récidive des phénomènes gangreneux. Aussi M. Gaucher prescrit un traitement spécifique actif: injection quotidienne de o gr. 02 de benzoate de mercure et iodure de potas- Bium.
OBSERVATION XIV (Communiquée par M. le D»" Emery.)
Un homme de cinquante ans, alcoolique invétérée et présentant les premiers signes d'une cirrhose atrophique du foie,
contracte un chancre syphilitique delà verge. A la suite, roséole, syphilides papuleuses et plaques muqueuses de la bouche. Cette syphilis fut soignée dès le début par des injections mercurielles.
Dix-huit mois après le chancre, le malade éprouva de vives douleurs dans Findex gauche. Ces douleurs lancinantes et constantes ne tardèrent pas à s'accompagner de l'apparition de plaques noirâtres développées autour de l'ongle du même doigt. ,Ces plaques s'étendirent, se fusionnèrent et le doigt, se momifiant présenta tous les caractères de la gangrène sèche.
Il n'y avait point de glycosurie et M. Emery fit lé diagnostic d'artérite syphilitique des artères du doigt compliquée de gangrène.
Le traitement spécifique n'eut aucune action sur ces phénomènes gangreneux et il fallut recourir à l'intervention chirurgicale. M. le D*" Ravanier pratiqua là désarticulation de l'index.
