DOTE

contact Sans gèner la circulation. Les lèvres de la plaie de l'estomac et de l'intestin doivent être soigaeusement repoussées entre les deux lames avec un stylet ou une sonde. Il est bon de soutenir l’action des plaques avec quelques points superficiels à la soie fine.

Il faut proscrire lingestion d'aliments jusqu’à ce que des adhérences solides se soient formées, ce qui demande au moins deux jours... Une gastro-entérostomie ainsi faite, peut être terminée en un temps variable de 15 à 30 minutes.

M. Matignon, de Bordeaux, a imaginé de remplacer les plaques d'os décalcifié par des disques de corne de trois à quatre millimètres d’épaisseur passés à l’eau bouillante pour les rendre aseptiques.

Il a inventé également un dispositif très original et très ingénieux, qui lui permet de serrer à la fois tous les fils sans les interposer entre les séreuses.

Les plaques osseuses n’ont pas seules été employées : Abbe, s’est servi d’anneaux de catgut ; Davis, de nattes de catgut afin d'éviter la gangrène. En même temps ce dernier substituait aux scarifications de Senn le grattage des séreuses afin d'obtenir un accolement plus rapide.

Roman Von Baracz préconise, au lieu de plaques d'os décalcifié, des tranches de chou-navet (épaisseur 0 cent. 5, longueur 7 cent, 5, largeur 3 cent. 5: l’ouverture centrale avait 3 cent. de longueur sur 0/4 de cent. de large). < Robert Dawbarn, enfin, dans un article des Annales

of Surgery de février 1893, comparant entre elles les différentes substances employées pour les plaques anas-

LIENS LURR

tomotiques, déclare que la substance qu'il faut préférer est la pomme de terre qui, macérée pendant une heure dans l’eau chaude ou tiède non carbonatée, devient ditil aussi dure qu'un morceau de bois.

Tubes d’os décalcifié. — Outre les plaques préconisées par Senn, Jessett, Matignon, et dont nous venons d'étudier l'emploi si ingénieux, d’autres chirurgiens, pénétrés également de cette idée qu’il faut aller vite tout en cherchant à maintenir le mieux possible la libre circulation dans le nouvel orifice anastomotique, ont préconisé l’emploi de tubes d'os décalcifié. C’est d’abord Péan qui, dans sa Gastro-duodénostomie de juin 1889, utilise un tube d'os décalcifié.

Dans la Semaine médicale du 7 décembre 1892, enfin, nous trouvons une étude intéressante présentée par M. Mayo Robson (de Leeds).

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D’après lui, les plaques laissent toujours à craindre un écoulement possible des matières intestinales au niveau de la suture ou un rétrécissement ultérieur. Les tubes d'os décalcifié que préconise Mayo Robson

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ont la forme d’une bobine de fil ordinaire. Grâce à cette méthode, il serait possible d'obtenir la continuité de la muqueuse à travers la nouvelle ouverture, au moyen d’une suture continue que l’on pourrait serrer autour d'un tube sans crainte de trop diminuer les dimensions de l’orifice. Il serait ainsi possible d'éviter un rétrécissement cicatriciel consécutif.

L'union des surfaces séreuses serait assurée au moyen d'unesuture séro-séreuse faite de la même façon que pour la muqueuse à 1 cent. ou 1 cent. 1/2 des bords de l'incision.

Par l'emploi de ces deux sutures continues, on épargne ainsi du temps. De plus, les deux aiguilles pouvant être préparées à l'avance, l'opérateur peut se passer d'un deuxième assistant. L'os décalcifié disparait après quelques jours. Les extrémités dépassant en épaisseur le corps même de la bobine osseuse, celleci ne peut changer de place que lorsque sa présence n'est plus nécessaire. Pour faciliter l'opération, on peut commencer par la suture séro-séreuse de la moitié postérieure de l'incision, puis on pratique la suture muco-muqueuse sur la même longueur. Le tube est mis en place et il ne reste plus qu’à terminer les sutures muco-muqueusc et Séro-séreuse déjà commencées.

Après Mayo-Robson, le D' Murphy, professeur de clinique chirurgicale à Chicago, mettant en pratique une idée qui dès longtemps déjà nous avait été signalée par M. Jaboulay, apporte sa découverte de ce qu'il appelle le bouton anastomotique (1).

(1) Revue de chirurgie, avril 1893.

« Son appareil se compose de deux pièces qu’on introduit dans l'intestin et qui s’articulent ensemble en rentrant l’une dans l’autre, maintenant ainsi l'intestin rapproché de la paroi stomacale. Ces pièces ont toutes deux la forme d’un rivet qui serait creusé d’un large canal central. La pièce femelle présente à l’intérieur de sa tige un pas de vis creux. La pièce mâle dont la tige s’introduit dans celle de la pièce femelle est garnie de deux petits crochets montés sur un ressort grâce auquel elle s’introduit sans difficulté dans la pièce femelle à l’aide d'une légère pression. Toutefois, il n’est pas possible de séparer les deux pièces l’une de l’autre à cause des crochets 'qui ne permettent pas le retour en arrière à moins qu’on ne dévisse méthodi-

quement.

On introduit dans l'estomac, par exemple, la pièce

mâle, je suppose, la tête la première en laissant déborder l’orifice intestinal. Puis, à l’aide d’une suture continue qui agit comme les cordons d'une bourse, on - retrécit l’orifice intestinal jusqu’à ce qu’il s'applique étroitement sur la tige de la pièce mâle. On fixe de la même façon la pièce femelle dans l'intestin. Ii ne reste plus qu’à introduire la tige mâle dans la tige femelle pour rétablir la continuité de l’anastomose,

Avantages d'après l'auteur : Sutures inutiles. Réunion parfaite des surfaces sans danger de déplacement. Cicatrice linéaire avec minimum de rétrécissement. Simplicité de son emploi.

Mais en entrant dans le détail des expériences, on trouve plusieurs cas de perforation intestinale. Chaput fait en outre, à ce procédé, les objections suivantes:

1° La réunion des muqueuses n'étant pas assurée, on doit craindre un rétrécissement sinon immédiat, mais tardif.

2° Si l'intestin n’est pas assez comprimé par l’appareil, il est possible qu’il y ait écoulement des liquides dans le péritoine : si la compression est trop forte, le sphacèle peut survenir.

3 L’intestin sur la tige forme des plis qui rendent le contact difficile et imparfait.

4° Quoique les boutons soient très gros, leur canal est très petit (moins de 1 cm.). Les corps étrangers peuvent l’engorger et provoquer de l’occlusion intestinale, |

5° Une fois les deux pièces placées dans l'intestin, on ne peut plus les séparer, car il faut les dévisser. Ceci est un inconvénient si on s'aperçoit que le contact intestinal est imparfait.

6° L'appareil est difficile à construire, coûteux, peu facile à se procurer

Tels étaient les procédés employés et préconisés jusqu’à ces derniers temps, lorsqu'en décembre 1892 (1). Postnikow, de Moscou, imagina un procédé des plus ingénieux, auquel il donna le nom de gastro-entéros tomie en deux temps. Nous avons traduit nous-même la remarquable communication de Postnikow et nous ne pouvons mieux faire que de laisser la parole au chirurgien russe :

(Dans le but de diminuer les chances de mortalité

(1) Centralblatt für Chirurgie, 10 décembre 1892,

de cette opération palliative, d’en atténuer les dangers et de les ramener au minimum, j'ai pratiqué une série d'expériences sur des chiens et c'est sur ces expériences que je m'appuie pour proposer quelques modifications dans le manuel opératoire, .…

Ma modification s'applique aussi bien à la méthode de Wülfer qu’à celle de Courvoisier et de Hacker et consiste en ceci que l'incision ne traverse pas toute

l'épaisseur de l'estomac et de l’intestin, Elle comprend les temps suivants:

1° Sectionner la paroi abdominale.

2° Tirer au dehors l'intestin et le fixer par des sutures séro-séreuses à la paroi de l’estomac.

3 Décrire un petit ovale avec le bistouri sur la paroi de l'estomac en pénétrant jusqu’à la couche muqueuse et faire de même sur la paroi de l'intestin.

& Unir par des sutures les bords postérieurs des deux plaies faites à l'estomac et à l'intestin.

5° Placer une ligature de soie autour du pédicule de cette partie de la paroi stomacale qui a été laissée libre par l’incision et placer de même une liga-

ture correspondante sur la partie de l'intestin libre de la séreuse.

G Suturer les bords antérieurs des plaies de j’estomac et de l'intestin.

7° Deuxième rang de sutures séro-séreuses dans le voisinage de la dernière suture.

& Fermer la cavité abdominale.

Nous voyons donc que la modification en question consiste simplement dans le 5° temps. Les muqueuses de l'estomac et de l'intestin ne sont pas sectionnées, mais elles sont liées par une très forte ligature. Par suite de la gangrène, elles tombent d’elles-mêmes dans le 3° ou le 4° jour qui suivent et alors s’établit la communication entre l'estomac et l'intestin grêle. C'est le second moment de l’opération…….

Voici quels sont les avantages de cette méthode que j'ai déjà expérimentée dix-sept fois sur des chiens :

1° L'issue du contenu de l'estomac et de l'intestin aussi bien que la péritonite sont devenues impossibles, l'opération par ce moyen peut se faire avec une asepsie parfaite,

2° Par la modification en question, l'opération est plus rapide.

De 16 à 20 points de sutures suffisent, |

On peut faire usage de quelques rares sutures espacées et partant, y apporter plus de soin.Comme l’ouverture de la muqueuse ne se fait pas avant deux ou trois jours, ce temps suffit pour que les parois de l’estomac et de l’intestin se soient soudées.

3° Le jour de l'opération chez un malade très affaibli, on peut se dispenser du lavage de l'estomac qui

amoindrit encore les forces, dont le malade a si besoin. L'opération devient sûre, rapide, agréable.

Quant au manuel opératoire, il est simplifié. Les animaux sur lesquels j’expérimentai, guérirent promptement et prirent déjà de la nourriture à la fin du premier jour.

— Dans cette longue revue, que nous venons d’exposer de tous les procédés mis à la disposition du chirurgien pour l'établissement de l’anastomose, ce ne sont pas, comme on le voit, les moyens qui manquent, Il n'y a guère que l'embarras du choix.

En France, pour le dire immédiatement, les chirurgiens, sauf de très rares exceptions, se défient des procédés rapides. Tout en reconnaissant la nécessité d’aller vite, ils ne veulent rien laisser au hasard et préfèrent opérer plus lentement, mais opérer sûrement,

Aussi le procédé des sutures est-il presque exclusivement employé. Mais les sntures sont longues à établir. Une gastro-entérostpmie faite par un chirurgien habile au moyen de ce procédé ne peut guère durer moins d’une demi-heure. D'où la nécessité d'employer les sutures continues qui permettent seules de gagner du temps. Aussi ne saurions-nous assez préconiser le procédé de M. Jaboulay qui lui a donné les meilleurs résultats.

Dans ces deux premières gastro-entérostomies, M. Jaboulay n’avait mis que 30 à 35 minutes. Dans une troisième opération où il fit la double anastomose, la malade resta exactement sous l’anesthésie 1 h. 05.

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Quant aux plaques que vantent Senn, Jessett, Matignon, elles ont trouvé de nombreux détracteurs.

Il est difficile de préparer ces plaques de façon qu'elles ne soient ni trop dures, ni trop molles. Si elles sont trop grandes, on ne les introduit qu’en contusionnant les bords de l’incision. On peut même obstruer le calibre de l'intestin. Si elles sont trop petites, les bords de la plaie se rétractent ets’échappent. Lorsque les fils que l’on noue ne Sont pas homologues, les plaques tournent et risquent de déchirer l'intestin. L'oblitération de l'orifice enfin peut se produire, comme Senn lui-même l’a observé (Reichel).

Dans un cas où Senn avait employé des plaques sèches, il eut une péritonite par perforation, bien qu'il eut bordé en forme de lèvres la muqueuse par la séreuse.

D'après Czerny, enfin, la méthode des plaques osseuses est douteuse; lorsqu'elle doit être faite bien et vite, elle exige plus d'exercice de la part de l’opérateur et de ses aides qu'une double suture intestinale.

Quant aux tubes d'os décalgifié de Mayo-Robson, ils peuvent rendre, sans aucun doute, les plus grands services, s'ils persistent assez longtemps pour empêcher le rétrécissement ultérieur, ce qui est d'ailleurs leur principal but.

Nous avons vu les sérieuses objections que Chaput a opposées au trop perfectionné bouton anastomotique de Murphy.

Reste enfin la gastro-entérostomie en deux temps de Postnikow, Nous ne cacherons pas que le procédé du chirurgien russe a toutes nos sympathies,