LA GOUTTE HUMAINE AU POINT DE VUE CLINIQUE
Différentes divisions du complexus symptomatique goutteux. — Division proposée par l'auteur, en goutte primitive des articulations et des reins. — Rétention locale et générale de l'acide urique.
1. La goutte primitive désarticulations est la forme de goutte de beaucoup la
plus commune. Dans cette forme, môme aux degrés les plus élevés, les reins peuvent rester sains jusqu'à la fin de la vie et sont, en tout cas, atteints bien plus tard que les articulations. — Tentative pour expliquer la genèse de la goutte primaire des articulations par la formation de l'acide urique dans les muscles et dans la moelle des os. — L'accès typique de la goutte primaire des articulations est une inflammation aseptique. — Sa localisation; ce qui en favorise le développement. — Pourquoi les urates ne se cristallisentils que dans les tissus entièrement mortifiés? — Inflammations goutteuses et lésions organiques consécutives. — Importance de l'affection secondaire des reins pour la production d'une stase généralisée de l'acide urique. — Processus septiques de la goutte. — Relations de la maladie de la pierre, des rhumatismes et des autres inflammations articulaires avec la goutte primitive. — Étiologie de la goutte primitive des articulations. — La production pathologique de l'acide urique dans les muscles et la moelle des os est une anomalie du processus nutritif innée dans la plupart des cas et durant aussi longtemps que la vie. — Causes prédisposantes. — Hérédité de la diathèse goutteuse. — Rapports de la goutte avec le diabète sucré. — Marche, pronostic, diagnostic et traitement de la goutte primitive des articulations.
2. La goutte rénale primitive. Elle comprend les cas de goutte dans lesquels les
reins sont atteints les premiers. Les autres organes ne sont affectés que secondairement et, d'ordinaire, avec une moindre intensité. Quelquefois les altérations goutteuses sont limitées aux reins. — L'arthritis urique consécutive à la néphrite. — Rapports de la maladie saturnine avec la goutte rénale primitive. — La goutte primaire des reins est bien plus rare et bien plus dangereuse que la goutte primaire des articulations. — Diagnostic et traitement de la goutte primaire des reins.
Si maintenant, me basant sur les développements contenus clans les chapitres précédents, je viens à traiter les questions de clinique relatives à la goutte, nous trouverons l'occasion d'examiner jusqu'à
quel point les théories exposées peuvent expliquer les points obscurs si nombreux dans la doctrine de la goutte humaine. J'espère que ces recherches aideront à élucider les nombreux problèmes que pose l'appareil symptomatique si varié de la goutte.
Depuis que Musgrave surtout a appelé l'attention sur les aspects variés et le caractère protéiforme des symptômes de la goutte, et qu'il a cité de nombreux cas de goutte anomale, on a essayé différentes classifications des symptômes goutteux. Les citer toutes ne présenterait aucun intérêt.
M. Garrod mentionne les classifications plus récentes de Cullen, Mason-Good et Hamilton. Mais M. Garrod ne s'en contentant point, fonda lui-même une nouvelle classification des symptômes goutteux que la plupart des écrivains actuels ont adoptée. Il reconnut deux formes principales: 1° la goutte régulière; 2° la goutte irrégulière.
La goutte régulière, qui peut être aiguë et chronique, consiste principalement en une inflammation spécifique des tissus dans ou autour d'une ou de plusieurs articulations.
M. Garrod appelle irrégulières les formes de la goutte dans lesquelles on observe des troubles fonctionnels graves, c'est-à-dire des inflammations des tissus qui ne sont pas en connexion avec les articulations. Elle devrait donc comprendre les formes des gouttes appelées par les différents auteurs atoniques, hétér otopiques, rétrocédées, lentes ou la goutte extra-articulaire.
Comme, m'appuyant sur mes observations, je ne reconnais pas la thèse soutenue par M. Garrod, savoir que l'inflammation goutteuse est toujours accompagnée d'un dépôt d'urate de soude dans les régions enflammées, l'idée de la goutte irrégulière telle que l'entend M. Garrod, n'a pas de valeur pour moi. Le dépôt des urates cristallins ne s'effectue que lorsque l'acide urique a mortifié les tissus; si elle les endommage moins, si, par exemple, elle n'y provoque que des inflammations, les combinaisons de l'acide urique, pour des causes à élucider plus tard, ne cristallisent pas du tout dans les tissus ni dans les organes. Malgré cela, ces processus sont
goutteux, c'est-à-dire qu'ils sont déterminés par l'acide urique. Les deux, faits, l'inflammation et la nécrose, sont entièrement constants dans le cours de la goutte. Leur explication réside dans. le mode d'action , que nous avons exposé plus haut, du poison goutteux : l'acide urique.
La classification, établie par M. Garrod, de la goutte régulière et irrégulière, embrouille la question plus qu'elle ne l'éclaircit. Elle n'a d'ailleurs aucune utilité en pratique quand on a compris que les différents organes peuvent être lésés par l'acide urique d'une manière plus ou moins étendue et plus ou moins intense. Par contre, je crois que l'on comprendra, le mieux possible, l'histoire clinique de la goutte, ses relations étiologiques et pathologiques, sa marche si variable en ce qui concerne le groupement, la succession des symptômes et ses terminaisons, si l'on admet pour la goutte, deux types principaux, savoir: 1° la goutte primaire des articulations et, 2° la goutte primaire des reins. Les deux ont cela de commun qu'elles peuvent se compliquer de différentes affections goutteuses d'autres organes. La première forme est, de beaucoup, la plus fréquente. Elle atteint de préférence, mais non pas exclusivement, les classes aisées de la population. La deuxième forme, la goutte primaire des reins, est infiniment plus rare. Elle menace la vie des patients bien plus vite que la première, par les troubles fonctionnels des reins et par les conséquences inévitables qui en découlent. Il faut parler ici de la nephritis uralica, qui se joint, comme premier symptôme goutteux, aux affections rénales graves, surtout aux inflammations des reins. Les malades, qui souffrent de la goutte primaire des articulations, peuvent mourir sans qu'on trouve les reins altérés; les autres meurent victimes du processus goutteux souvent sans que celui-ci ait atteint les cartilages ou un organe autre que les reins.
Cette classification des affections goutteuses n'a encore jamais été nettement posée avec toutes ses conséquences, quoiqu'elle se présente promptement d'après ce que M. W. H. Dickinson en a
esquissé d'une manière claire et concise, comme fruit de ses observations. Voici ce que M. Dickinson dit à ce propos :
<c L'affection goutteuse des reins peut parcourir son évolution sans autres signes de goutte.
« L'affection goutteuse des articulations et celle des reins s'allient entre elles comme émanant d'une source commune. Quand la maladie frappe les articulations, nous avons les symptômes ordinaires de la goutte; quand elle frappe les reins, nous avons la dégénérescence granuleuse caractéristique.
« Il parait que dans les cas où le mal goutteux provient de l'alcoolisme, il frappe de préférence les articulations; mais, quand il s'agit d'une intoxication par le plomb, ce sont particulièrement les reins qui en sont frappés.
« L'homme riche vit longtemps quand il a la goutte aux extrémités ; l'artisan succombe avant que ses articulations soient atteintes, lorsque cette maladie affecte les reins».
Avant de passer à une description exacte de ces deux formes de goutte, je vais présenter quelques remarques qui concernent l'étiologie de l'une et de l'autre formes de cette maladie.
Dans les deux formes de la goutte, que cette maladie se développe primitivement dans les articulations ou dans les reins, ce qui détermine le processus morbide, la cause nuisible intime qui entre en action, c'est l'acide urique.
Mais pour que l'acide urique puisse apporter un préjudice à la nutrition des tissus, il faut qu'il s'accumule dans ces derniers, pourvu qu'on n'admette pas que les organes du même individu opposent une résistance plus ou moins grande, à divers moments, à des quantités identiques d'urates.
On doit tacitement admettre, tout d'abord, qu'un certain petit quantum de sels uriques peut circuler dans nos tissus et organes sans que ces derniers en soient affectés ; car l'acide urique est évidemment, chez l'homme, un produit normal de l'économie animale qui, fabriqué et expulsé par les reins d'une manière adéquate, ne
détermine jamais, ni sur les points de production, ni dans ses organes de l'excrétion, des symptômes présentant un intérêt pratique quelconque pour le pathologiste.
Bartels s'est même efforcé de démontrer qu'une hypersécrétion d'acide urique dont la quantité physiologique varie déjà, comme on sait, dans certaines limites d'ailleurs peu étendues, n'exerce, ni en soi ni pour soi, d'effets nuisibles sur les organes en question. N'en résulte-t-il pas, à la longue, quelqu'inconvénient? C'est là une question que je ne veux pas discuter en ce moment. Il est certain que la goutte ne se produit pas à la suite de l'hyperexcrétion de l'acide, urique. Tous les observateurs paraissent d'accord sur ce point qu'il faut regarder l'accumulation et la stase de l'acide urique dans les humeurs, qui est la conséquence de l'excrétion imparfaite de cet acide, comme la condition indispensable du développement des symptômes de la goutte. Y a-l-il en même temps un excès de production d'acide urique? C'est là une question sur laquelle les observateurs n'ont pas encore obtenu l'unanimité, quelque nombreux qu'ils fussent. Mais ici, l'on devra, sans plus amples recherches, avouer comme pour toutes les autres stases, que celle des combinaisons de l'acide urique peut être non seulement générale, mais encore locale. La stase générale s'effectuera quand les organes qui éliminent l'acide urique des humeurs, c'est-à-dire les reins, fonctionnent imparfaitement, tandis que les stases locales de l'acide se développeront quand le passage de l'acide urique d'un de ses lieux de formation, lieux qui doivent être multiples, dans la masse des humeurs, sera gêné ou quand des obstacles quelconques existeront dans le mouvement des humeurs contenant de l'acide urique. Il devient alors évident que les stases locales d'acide urique peuvent se produire non seulement en différents endroits, mais encore par l'action de différentes causes.
Dans le premier cas, c'est-à-dire dans la stase générale de l'acide urique, la lésion rénale est le fait primitif et la stase de l'acide urique dans les humeurs et dans les tissus est le fait secon-
lui LA GOUTTE HUMAINE
daire. Celle-ci se manifeste toujours, dans les reins d'abord, et entraine assez souvent la mort par une lésion grave de ces organes, avant que les conséquences de la stase générale de l'acide urique se manifestent ailleurs. Dans le deuxième cas, c'està-dire quand la stase est localisée, les reins restent souvent sains, quelquefois même d'une manière durable. Les conséquences de la stase de l'acide urique n'apparaissent ici, tout d'abord, que dans certains tissus, en vertu de causes qui méritent d'être élucidées. Le représentant typique de cette forme de la goutte, sa manifestation la plus commune, c'est la goutte articulaire primitive dont nous nous occupons tout de suite.
