VI. — Certificat médical

(Ce certificat ne peut servir que pour la mise au rapport des malades de l’affilié, ou de sa reprise du travail. — Tout certificat établi sur une autre formule est considéré comme nul vis-à-vis de la Société.)

Je soussigné, docteur en médecine, déclare que le nommé (1)

, demeurant rue (1) n° (1)

membre de la Société (1) (n° (1) ),

n° matricule (1) ,

est atteint de (spécifier la maladie dans la mesure du possible)

{est actuellement incapable de vaquer à ses occupations.

peut reprendre ses occupations le 191 .

III est autorisé à sortir de hres à lues du matin et de lires

à lues de relevée, ou aux heures indiquées dans son règlement.

11 n’est pas autorisé à sortir.

Le 191

Le Médecin,

(1) Indiquer lisiblement les nom, prénoms, domicile, société et n° matricule.

(2) Biffer les indications inutiles.

N. B. — Prière à M. le Docteur de ne plus se servir que de la présente formule pour le certificat médical.

Prière également de délivrer le présent certificat médical en double expédition, et sur demande, aux affiliés attachés à une administration publique.

MUTUALITÉS.