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de l'angle splénique est inconstante, mais les images hydroaériques ne varient que dans leurs dimensions; elles restent toujours localisées dans la zone péri-ombilicale et la fosse iliaque droite. Les distensions gazeuses de l'intestin ont été en augmentant. En particulier, une grande bande claire joint la région sous-hépatique au pôle inférieur de la rate, en dessinant une écharpe à concavité supérieure.

Le lavement opaque n'a pu être pratiqué, en raison de l'état de faiblesse de la malade. :

Rapidement, en même temps que le ventre augmente de volume, s'installe une constipation opiniâtre. Les lavements ne ramènent que quelques matières délayées ; les gaz sont très rares. Les crises de coliques vont en augmentant d intensité et de fréquence.

Le 18 mars, étant donnée la gêne respiratoire, on retire par paracentèse deux litres et demi d’un liquide séro fibrineux. La palpation profonde de l'abdomen, après cette ponction, révèle l'existence d’un gros cordon induré, dirigé dans le sens transversal et situé dans la région qu'occupe normalement le côlon transverse.

Mais l'ascite se reconstitue rapidement. L’abdomen se distend de plus en plus, la constipation devient de plus en plus opiniâtre. Il n’y a plus de selles spontanées. La mort survient le 29 mars 1928, hâtée par l'apparition d’un érysipèle intercurrent.

À l'autopsie, après ouverture de l’abdomen, on constate la: présence d’une ascite séro-fibrineuse abondante. L'estomac est petit et rétracté; paroi épaissie et rigide, comme cartilagineuse. Il est fixé par une périgastrite marquée qui, infiltrant principalement le grand épiploon, forme une masse dure et rétractée le long de la grande courbure de l'estomac. La région pyloro-duodéno pancréatique, prise dans cette infiltration, se dissocie difficilement.

Si l’on sectionne l’épaisse et dure paroi de l’estomac, on découvre une muqueuse lisse, sans ulcération ni ne ape :

La paroi duodénale offre le mème aspect. Le foie est nor. mal ; les voies biliaires sont perméables. |

L'intestin grêle est rassemblé autour d'un mésentère rétracté, fibreux, qui va en s’épaississant et prend un aspect glacé, à mesure qu'on se rapproche de l'insertion intestinale et qui se couvre de placards et de nodules blanchâtres, indurés et de plus en plus étendus. De nombreux ganglions

: parsèment le mésentère. |

L'anse grêle-initiale est très distendue. La dilatation est moindre ensuite, sauf à la partie terminale, où un segment long de 30 centimètres est le siège d'une grande distension. L'iléon qui lui fait suite est agglutiné autour de son attache mésentérique en un paquet serré qui figure une véritable rose pompon:

Ces distensions s'expliquent par l’existence de rétrécissements étagés sur le grêle. De place en place, au point où ce dernier s'insère sur le mésentère, se constituent de véritables nœuds scléro-néoplasiques, très durs, d'aspéct cicatriciel et entourés de plis radiés. Ces nœuds sont occupés par des nodules et des granulations, sans ulcérations. Ces foyers très nombreux se retrouvent à des intervalles inégaux, tout le long du grêle. C'est un foyer analogue qui aboutit à l'agglomération des anses idéales. On se rend compte que, conformément aux descriptions classiques, les sténoses sont dues à une rétraction scléreuse péri-intestinale qui a son point.de départ dans le nodule d'insertion mésentérique, véritable chaton de la bague de sténose. La paroi proprement dite ne participe pas à la sténose; la muqueuse notamment, même dans les points les plus sténosés ou agglutinés, garde son

aspect normal. |

Par contre, le cæœcum et le côlon offrent un calibre inférieur

2 à celui du grêle.

IE Les mésos du côlon ascendant et du côlon transverse sont

Ka souples : mais on retrouve à leur niveau, à un moindre degré toutefois, les brides fibreuses, les nodules et les placards

qui occupent le mésentère. Tout, le long de l'insertion Colique existe un véritable, cordon irrégulier, très dur, semé de nodules et qui, en quelques points, aboutit à la formation d'un anneau sténosant par le même mécanisme qu'au niveau du grêle ; en particulier, à l’origine du transverse, à sa partie moyenne, ainsi qu'au milieu et à la terminaison du côlon descendant.

Le cæcum est très souple, l'orifice iléo-cæcal perméable ; mais, sur la face postérieure du cæcum, l’appendice épaissi, rétracté et fibreux, est marqué par un foyer de péritonite scléreuse qui naît sur la face postérieure du cæcum, englobe l'appendice et se prolonge par des brides fibreuses jusqu'à l'agglomération d'anses grêles.

A partir du côlon sigmoïde, l'infiltration Jinitique, au lieu de se cantonner à l'insertion du méso, forme un anneau complet qui réduit la lumière à un pertuis petit ét sinueux. A la partie inférieure du sigmoïde, cette infiltration diffuse dans le pelvis et forme dans le Douglas une masse épaisse qui fixe le sigmoïde à l'ampoule rectale ainsi qu’au fond de l'utérus et aux annexes.

Les deux ovaires forment des masses très dures et bosselées du volumé d’une grosse prune ; à la coupe, leur surface est homogène, blanche, jaunâtre, nettement néoplasique . L'utérus est fibromateux et ne semble pas envahi.

Le reste de l’autopsie est normal, si l'on excepte la pré-

sence sur la face antérieure gauche du péricarde viscéral, au voisinage de l'origine de l'aorte, d'un groupe d’une douzaine de granulations blanchâtres et indurées, de la taille d’une lentille. Tout autour la surface du péricarde est dépolie et blanchâtre. La séreuse contient environ 50 centimètres de liquide citrin. | KE

Nous serons bref sur la description histologique car elle est conforme aux données classiques.

Les deux éléments constituants de la linite sont inégalement représentés. Il est des zones où la réaction fibreuse et

PR

lymphoïde prédomine ; d’autres où les cellules néoplasiques sont en abondance. Tandis que dans l'estomac celles-ci sont le plus souvent très atypiques (petites, irrégulières, contractées autour d'un noyau hyperchromatique), au niveau de l'intestin, les cellules sont presque toujours volumineuses,

Fig. 3

arrondies ou cubiques, parfois en amas et en plasmodes multinucléés. Elles sont disséminées ou disposées en travées en quelques points, elles constituent des acini creux ou pleins qui donnent la preuvede leur nature épithéliale. Un grand __ nombre subissent la dégénérescence muqueuse, que met bien en évidence la coloration par le muci-carmin. Le mucus remplit la cellule ou la creuse de vacuoles pouvant la ré- ‘duire à un simple anneau protoplasmique, La muqueuse n'estenvahie que par endroits, dans sa couche profonde et les espaces interglandulaires. Plus rarement

= of

l'infiltration gagne la surface et constitue de nodules microscopiques, qui ulcèrent la paroi et font saillie dans la lumière (fig. 4). La muscularis mucosæ est conservée.

Le siège de prédilection des lésions est surtout la sousmuqueuse et la sous-séreuse, formant ainsi une gaine épaisse autour de la musculeuse et qui presque partout garde son épaisseur normale, bien qu'elle soit souvent envahie et dissociée. E

Fig. 4

La sous-séreuse, surtout est hypertrophiée ; elle est comme boursouflée surtout au voisinage de l'insertion des mésos.

Nous reproduisons des préparations prises à des étages différents et qui rendent un compte exact des lésions.

1° Au niveau d une lésion sténosante du grêle, avec Ds tration du méso (fig. 4). e

La lumière intestinale est rétrécie, mais la muqueuse est souple, villeuse, intacte sauf en un point où elle est np | cée par un nodule néoplasique.

La muscularis mucosæ est visible. La sous-muqueuse est infiltrée, mais n'est que modérément hypertrophiée.La musculeuse est dissociée au niveau de sa couche longitudinale.

Etes

La sous-séreuse surtout est envahie. L'infiltration liniti-

que Va en augmentant vers l'attache du mésentère ; elle constitue là un gros nodule {chaton de la bague) et se prolonge ensuite dans le mésentère. Les cellules cancéreuses: sont très inégalement réparties dans le tissu fibreux, en - amas, en trainées, en groupement pseudo-acineux, Les vais-

Fig. 5

seaux, très développés dans le méso, sont respectés ; par contre les graines des filets nerveux sont constamment envahies. Nous n'avons pas trouvé d'embolies lymphatiques : il existe même dans le méso, à la partie inférieure de la préparation au centre de l'infiltration néoplasique, un gan’ glion lymphatique atteint de simple hyperplasie inflammatoire et que l'invasion cancéreuse à épargné.

La figure 5 montre au niveau du côlon une lésion analogue, ;

Ce

L'infiltration considérable de la sous-muqueuse a respecté la muqueuse et la musculeuse.

Mais elle atteint un développement considérable à l'attache du méso et constitue là un gros nodule.

Dans la figure 6 le côlon lui-même est intact ; la linite s'est cantonnée dans le méso et constitue un gros nodule au niveau de l'insertion colique.

La Sténose sigmoïdienne est due à la fois à la rétraction fibreuse et à l’hyperplasie considérable de la sous-muqueuse par suite de l'infiltration linitique

Fig. 6

Au niveau du péritoine s'associent, mais dans des proportion très variables, la sclérose inflammatoire et la dissémination des cellules néoplasiques. Celles-ci forment des amas denses et nodulaires ou au contraire font totalement défaut dans certaines zones; l'infiltration lymphoïde, l'abondance des fibroblastes, la riche vascularisation suggèrent la notion de péritonite plastique. Il existe de nombreux ganglions, simplement hyperplasiés ; les ganglions envahis par la linite sont très rares. Nous n'avons pas trouvé lymphangite cancéreuse dans les mésos,

a SL, ue

ue il est curieux que dans les noyaur péricardiques (fig. 7), les caractères de la linite soient conservés et que les

D A - cellules néoplasiques,très atypiques et non mucipares,soient groupées en amas au milieu d’un tissu fibreux très dense

Cette observation est intéressante au point de vue anatomo-pathologique du fait qu’elle illustre d’une fa-

<a çon remarquable la description des métästases intesti- . nales telle que Bensaude l’a précisée dans les mémoires ES fondamentaux que nous avons rappelés ; intéressante aussi parce qu’elle met en évidence la péritonite chroni-

Spa

que si souvent constatée dans la linite plastique gastrointestinale et dont nous nous sommes efforcé d’étudier le rôle dans l'apparition des métastases intestinales.

Au point de vue clinique elle tire son intérêt du fait qu’elle met en lumière un symptôme important: l’ascite, symptôme de premier plan qui comme nous le verrons domine très souvent tout le tableau clinique de l’affection et légitime la description d’une forme ascitique de la linite gastro-intestinale. ;

C'est très fréquemment que la prédominance d’un symptôme,souvent d’un signe indirect,imprime à l’affection une physionomie tout à fait particulière.

Il n’existe par ailleurs aucun symptôme constant. Et tantôt certains signes prennent une importance considérable, tantôt au contraire, ils manquent ou sont peu accusés.

Il est donc impossible de ce fait de donner une description clinique embrassant la généralité des cas de linite gastro-intestinale.

Aussi avons nous simplement établi une symptomatologie clinique englobant les différents signes par lesquels cette affection peut se traduire dans ses modalités les plus diverses. Reprenant ensuite ces symptômes suivant leurs groupements les plus fréquents nous avons décrit une série de formes cliniques répondant de très près à la réalité des faits observés.

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

Aucun symptôme ne peut-être tiré du peu que nous savons de l’étiologie de la linite gastro-intestinale.

C’est une affection rare, qui frappe les deux sexes avec une fréquence à peu près égale. L'âge auquel elle survient est l’âge du cancer en général et le maximum de fréquence s’observe entre 50 et 60 ans chez l’homme, 40 à 50 ans chez la femme.

Le début de l’aftection est très difficile et souvent même impossible à préciser. : |

Les troubles initiaux sont très vagues et très variables. Ce sont en général des troubles dyspeptiques banaux : pesanteur gastrique,ballonnement post-prandial, vagues douleurs sans horaire fixe, ni siège déterminé ;. parfois des vomissements pituiteux ou glaireux.

D'autrefois ce sont des troubles des fonctions intestinales, de la constipation alternant parfois avec des débâcles diarrhéiques ; mais sans aucun caractère qui

permette de savoir qu’il s’agit là non d’un trouble fonctionnel banal, de l'intestin, mais d’un symptôme révélateur d’une affection organique.

Parfois encore, ce sont des troubles de l’état général.

pre

Tantôt le malade ressent une sensation de lassitude, de fatigue générale, accompagnée d’une inappétence sans caractère spécial ; tantôt il est simplement anémié ou encore il maigrit sans que rien pendant longtemps vienne faire soupçonner la cause de cette atteinte de l’état général. À

Pendant plusieurs mois ces troubles constituent tout le tableau clinique. Ïls sont peu marqués, retiennent rarement l’attention et souvent les malades eux-mêmes ne s’en préoccupent pas. Et ce n’est qu'après une évolution de plusieurs mois que le plus souvent on est appelé à voir les malades, soit que les troubles ayant augmenté d'intensité ou qu’un symptôme alarmant étant apparu les malades s’en inquiètent, soit qu’une complication nécessitant une opération d'urgence les oblige à appeler le médecin.

A cette Période d’état les signes fonctionnels peuvent être très marqués. Ce sont des troubles gastriques ou des troubles intestinaux.

Signes fonctionnels

Troubles $asfriques.

Les troubles dyspeptiques banaux du début se sont accusés. es

Les douleurs ont augmenté peu à peu d'intensité et sont devenues parfois très violentes. Elles n’ont toute-

fois acquis aucun caractère spécial. Dans l'observation

Ch :

de Cain et Tran-Nhu-Lan c'était une douleur continue, localisée au niveau du creux épigastrique et à l’hypocondre gauche, irradiant autour de la base du thorax, donnant à la malade de pénibles sensations de constriction thoracique. Cette douleur présentait des: paroxysmes une heure à trois heures après les repas.

Mais rares sont les observations où les douleurs ont été analysées d’une manière aussi précise. Il s’agit le plus souvent de pesanteur gastrique entrecoupée parfois de douleurs aiguës dans la région épigastrique ; mais ni la durée des paroxysmes, ni les irradiations de la douleur, ni les rapports avec les repas ne sont généralement indiqués. Parfois ce sont des douleurs plus ou moins vives survenant seulement à l’occasion de vomissements ; plus souvent il s’agit d’une doùleur continue au niveau du creux épigastrique ou d’une sensation de pesanteur dans l’hypocondre gauche.

En somme il n’y a rien de particulier qui caractérise la douleur. Elle est parfois un élément du tableau clinique de la linite ‘gastro-intestinale mais un élément accessoire, qui peut manquer et souvent est très effacé. À

Les vomissements sont plus fréquents. Il n’existe guère en effet qu'une dizaine d'observations où ils ne soient pas signalés Ils constituent en général un des signes fonctionnels les premiers en date.

Tantôt ce sont des vomissements pituiteux ou glaireux, Survenant à n'importe quel moment de la journée,

parfois après chaque prise d'aliments. Plus souvent ce sont des vomissements alimentaires. Ils peuvent aussi

survenir à un instant quelconque de la journée sans qu'on puisse trouver de rapport entre le moment où ils se produisent et l’horaire des repas. Ils peuvent renfermer simplement des aliments ingérés le jour-même. Mais parfois aussi des aliments ingérés plusieurs jours auparavant. Ce sont alors des vomissements de siase analogues à ceux qui se produisent dans les sténoses pyloriques. Il faut sans doute incriminer une sténose spasmodique surajoutée car l’incontinence pylorique est la règle dans la linite gastrique, malgré la trans- . formation du pylore en un pertuis quelquefois filiforme. Parfois ce sont de véritables régurgitations, tout à fait semblables à celles des sténoses æsophagiennes.

Les vomissements sont parlois bilieux. [ls peuvent devenir pôrracés ou fécaloïdes lorsqu'ils traduisent une obstruction ou une ocelusion DUREE Nous y reviendrons plus loin.

Les hématémèses sont tout à fait exceptionnelles et l’observation de Cain et Tran-Nhu-Lan rentre dans ces cas rares où elles constituent un symptôme important qui oriente le diagnostic vers une affection gastrique.

Troubles intestinaux.

Ce sont en général des troubles résultant d’une obstruction chronique de l'intestin.

La constipation qui était apparue depuis plusieurs mois ou même plusieurs années devient de plus en ie opiniâtre. F3

Des débâäcles diarrhéiques viennent encore entrecouper les longues périodes de constipation.

Seal ne

Des crises de subocclusion peuvent survenir avec douleurs abdominales vives, coliques intestinales, bruits hydroaériques, ballonnement du ventre.

Une crise d’occlusion wiguë vient parfois interrompre cette phase d’obstruction chronique ; parfois aussi elle est le premier symptôme, traduisant la participation de l’intestin au processus néoplasique.

Enfin dans certains cas durant toute l’évolution de la maladie les seuls symptômes intestinaux sont des phénomènes diarrhéiques. Soit diarrhée profuse provoquant douze à quinze selles par jour, soit selles diarrhéiques au nombre de deux à {rois par jour.

Signes généraux

Les troubles de l’état général sont presque toujours très marqués. IIS sont constants et peuvent même être pendant longtemps le seul symptôme.

La lassitude augmente rapidement, se transiorme en une sensation de fatigue générale très accusée, a une sensation d’épuisement complet.

L'inappétence se transforme peu à peu en une anorexie qui s’accentue rapidement, peut devenir une anorexie élective pour les viandes et les graisses comme dans un cancer banal, mais aussi peut aboutir à une anorexie absolue telle que les malades refusent toute nourriture et n’acceptent plus que quelques gorgées de

lait, de tisane ou de limonade. #6

L'anorexie, les vomissements entraînent un amai-

grissement rapide et bien vite il s'ensuit une véritable

MAYRARGUE 6 : 3

Lie

émaciation et les malades tombent bientôt dans un état cachectique profond. Il faut noter que cet état cachectique résulte bien plus de la dénutrition rapide que de l’intoxication cancéreuse qui dans la linite plastique semble peu marquée. Le teint jaune paille habituel des cancers de l’estomac fait ici généralement défaut.

On note aussifréquemmentune anémie plus ou moins marquée se traduisant par un syndrome hématologique et qui peut constituer pendant longtemps le masque

sous lequel évolue la linite gastro-intestinale (Hayem

et Bensaude).

Signes physiques

L'examen clinique fournit des signes très variables.

L’inspection révèle très souvent un abdomen volumineux contrastant avec l’état parfois squelettique du malade. La palpation et la percussion montrent alors l'existence d’une ascite libre, mobile, parfois très abondante. | |

Très souvent en effet les signes physiques propres de la linite sont masqués par une ascite, liée très “probablement à la péritonite chronique diffuse qui accompagne toujours l'extension à l'intestin de ce processus

néoplasique. Nous reviendrons plus loin sur ce symp-

tôme dont l'importance est telle qu’il domine souvent le tableau clinique comme dans l'observation de Cain et Tran-Nhu-Lan. .

D’autrefois, mais d’une façon assez exceptionnelle, l'inspection révèle l’existence d’une tuméfaction qui

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vient faire saillie au niveau de la région épigastriqué. Plus souvent c’est la palpation et la percussion qui révèlent cette tumeur. Son existence est signalée dans une dizaine d’observations.Pour Lœper l'absence de tumeur nettement limitée est la règle et il s’agit plus souvent d’une impression de résistance diffuse. Il en était ainsi dans un cas de Bret et Paviot où l’on sentait : Cune tuméfaction diffuse de l'estomac qui paraît se contracter Sous la main. »

Mais il n’en est pas toujours ainsiet l’on peut trouver comme dans le cas de Gabbi : € une tumeur étendue iransversalement, descendant jusqu’à deux centimètres au-dessus de lombilic mobile transversalement, mobile avec les mouvements respiratoires et avec l’insufflation de l'estomac par les poudres effervescentes. »

On peut donc trouver tantôt une tuméfaction diffuse, tantôt une tumeur dure, du volume d’un petit œui (Curtis) au volume d’un poing (Petibon),située soit dans la région épigastrique, soit dans l’hypocondre droit.

Parfois encore l'inspection de l'abdomen montré l'existence d’ondes péristaltiques prenant naissance soit au niveau de l’estomac, soit au niveau de l'intestin. On devra toujours les rechercher et essayer de les provoquer par tous les moyens : percussion légère — application d’éther sur le ventre — examens répétés. On pourra observer des ondes péristaltiques gastriques cheminant de gauche à droite et pouvant coexister avec des ondes fintestinales cheminant en sens inverse. Il existe toujours alors des phénomènes d’obstruction chronique ou d’occlusion intestinale,

PCT ES

L'examen physique révèle enfin l'existence de méléorisme abdominal localisé ou géhéralisé. Ce signe manque dans le cancer de l'estomac où l’on constate généralement un ventre plat, affaissé. Sa présence va de pair en général avec une métastase intestinale.

L'exploration de l’estomac par les repas d'épreuves montre une, anachlorhydrie constante. Sauf les cas exceplionnels où il existe un liquide de stase abondant, le tubage à jeun ne ramène qu’une très petite quantité de liquide très difficile à obtenir. La recherche du sang est le plus souvent négative.

Mais il est deux examens surtout qu’il faut toujours pratiquer ; le toucher rectal avec le contrôle de la rectoscopie d'une part, et l'examen radiologique d’autre

part.

Toucher rectal et rectoscopie

Le toucher rectal fournit parfois un signe qui lorsqu'il existe est presque pathognomonique de ïa linite gastro-intestinale : c’est l'existence d’un noyau métastatique sous-muqueux, d'un cancer secondaire du rectum.

Ce cancer sous-muqueux Commence en général à 5 6 ou 8 centimètres au-dessus de l’anus. Il est donc accessible au toucher. Quelquefois cependant il se trouve à la | limite du rectum avec l'S iliaque et ne peut être atteint que par le rectoscope. Il occupe la paroi antérieure du

rectum seulement ou alors toute la circonférence de ; l'organe et dans ce cas le doigt s'engage dans un véritable rétrécissement annulaire. Lorsqu'il siège sur la

paroi antérieure il donne au doigt d’après Schnitzler la FA *

EE. eee

sensation du chaton d'une bague-cachet situé immédiatement au-dessous de la prostate. La délimitation de ce noyau avec la prostate se fait toujours très nettement. La muqueuse est tendue, non mobile sur les parties profondes, soit dans toute la circonférence du rectum, soit seulement au niveau de la partie saillante. Comme elle n’est pas exulcérée, le doigt ne ramène ni sang, ni ichor fétide et le toucher rectal n’est pas douloureux.

A l'examen rectoscopique le cancer métastatique pourrait passer inaperçu quand il forme une petite saillie sur la paroie antérieure, la muqueuse étant intacte et ne présentant ni ulcération, ni végétation saillante.

Examen radioscopique.

La radioscopie est souvent le seul moyen qui permette d'affirmer le diagnostic de linite gastro-intestinale.

L'image radiologique de la linite gastrique a été définitivement fixée par les travaux de Béclère et Mériel et ceux de Carnot, ces derniers ayant fait l’objet de la thèse de son élève Renaut. Petit estomac, rigidité des. parois sans contractions péristaltiques et sans déformations provoquées, incontinence pylorique, telle est la triade pathognomonique de la linite généralisée ou étendue à un grand segment de l'estomac.

Quand la linite est localisée au pylore l'examen rapioscopique met simplement en évidence l'existence . d’une sténose pylorique sans permettre de préjuger de son étiologie.

L'examen radioscopique de l'inteslin a été peu prati-

=. Ho

qué. Nous ne connaissons que l'observation de Cain et Tran Nhu Lan où il soit mentionné et les résultats intéressants qui ont été trouvés montrent tout l'intérêt qu'il y aurait à approfondir l'étude radioscopique de l'intestin linitique.

Sans préparation préalable l’examen radioscopique montrait : «© Tout d’abord de larges taches claires traduisant l’existence de gaz dans les anses intestinales dilatées ; mais surtout dans la région ombilicale et la fosse iliaque droite la présence de niveaux hydroaériques qui présentaient les caractères suivants : ils se déplacent inégalement avec le changement de position de

l’ampoule ; ils ne sont pas dans le prolongement les

uns des autres, mais étagés à des hauteurs différentes ; la clarté aérique ne <e dissocie pas de l’ombre liquide dans les mouvements de rotation. Ces images ont été retrouvées aux examens suivants. Elles restent toujours localisées dans la zone périombilicale et la fosse iliaque droite, seules leurs dimensions variaient.

L'examen après repas baryté montrait un retard marqué dans l’évacuation puisque la tête de la colonne opaque n’arrivait à l’angle splénique que 72 heures après l'ingestion du repas ». ;

De tels résultats montrent bien tout l'intérêt qu'il y aurait à entreprendre une étude plus approfondie de ce mode d'exploration qui permet parfois de mettre en évidence l’occlusion du grêle avant même l'apparition de tout signe clinique. Peut-être aussi cette étude permettrait-elle de situer avec précision le siège de chaque stéenose,

= En RE on | “

Et il ne faudrait pas oublier le lavement opaque qui,

= S'il avait pu être pratiqué, eût probablement révélé la — longue sténose sigmoi idienne et les anneaux de striction distribués sur le cadre colique. CES res °

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