C. — Lobite supérieure droite et. traitements chirurgicaux
Les traitements chirurgicaux de la lobite supérieure droite sont nés des impossibilités de réaliser le pneumothorax artificiel ; ils sont représentés surtout par les méthodes de collapsothérapie indirecte, les interventions directes sur le poumon n'ayant pas donné les résultats qu'on pouvait en attendre. Mais il ne faut pas en conclure que toute tentative infructueuse de création de pneumothorax doit systématiquement être suivie
d’une phrénicectomie ou d’une thoracoplastie ; les méthodes chirurgicales ne sauraient à elles seules constituer une entité thérapeutique, elles permettent seulement de récupérer une certaine proportion de malades chez lesquels le pneumothorax artificiel à été impossible ou inefficace, mais chez lesquels aussi on a remarqué une tendance spontanée à la rétraction et à la sclérose. Dans certains cas délimités dont les indications ont été soigneusement posées la chirurgie pulmonaire constitue un traitement remarquable, mais Q il ne faut pas lui demander plus qu’elle ne peut donner » (Mau- RER, de Paris).
a) Phrénicectomie
Nous avons suffisamment insisté sur l'intérêt que présente la création d’un pneumothorax artificiel dans tous les cas de lobite supérieure droite solitaire ou accompagnée seulement de lésions symétriques bénignes pour que nous ne partagions pas, surtout en ce qui concerne cette localisation, l’opinion de Mori et de l'Ecole de Leysin qui voudraient voir systématiquement le pneumothorax artificiel céder la place à la phrénicectomie. Nous pensons cependant que dans certains cas, que nous allons préciser, l’exérèse du phrénique peut amener l'amélioration ou la guérison.
On croyait, au début de la méthode, que la phrénicectomie convenait uniquement au traitement des cavernes isolées de la base et, de fait, cette localisation demeure, comme l'ont bien montré MM. LÉON BERNARD et Poix, l'indication primordiale de cette intervention.
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Mais SPrawson nous semble trop absolu quand il déclare que la phrénicectomie ne fait pas bénéficier la tuberculose, strictement limitée au lobe supérieur. Certes, les lésions du sommet ne disposent autour d’elles que d’une faible quantité de tissu sain pour combler les pertes de substance, elles en sont même complètement privées quand il s’agit de lobites, mais d’autres éléments interviennent pour déterminer la guérison.
C’est qu’en effet, si, dans la phrénicectomie comme dans le pneumothorax artificiel, la collapsothérapie est le facteur principal, son action n’est pas due uniquement à la compression des lésions et nous savons que le degré d'amélioration n’est nullement proportionnel à l'ascension du diaphragme. FoRLANINI déjà insistait sur l'importance de la suppression du « traumatisme inspiratoire ». A la faveur du collapsus se produisent indirectement des modifications de la circulation sanguine et, peut-être davantage de la circulation lymphatique, celles-ci particutièrement étudiées par Reparzui (de Milan). Mais à côté de ces transformatiors inhérentes au collapsus se produisent, sans doute, des modifications trophiques ou vaso-motrices dues à l’arrachement des filets sympathiques qui accompagnent le nerf phrénique. M. SERGENT attache une telle importance à cette action qu'il considère comme secondaire le rôle du collapsus, plus ou moins compensé, au point de vue respiratoire, par les suppléances des muscles intercostaux.
C'est ce qui explique que même dans les lésions du lobe supérieur la phrénicectomie puisse être efficace ; et nous pensons avec OEkonomoPouLo (d'Athènes) que s’il
est vrai que l’action est d'autant plus complète que le Processus n’est pas étendu à tout un lobe il n’en de- - meure pas moins que les bons effets de la paralysie artiticielle de l’hémidiaphragme se font sentir même si le processus est localisé au lobe supérieur du poumon.
La phrénico-exérèse trouvera donc son indication lorsque le pneumothorax artificiel aura été impossible dans une lobite supérieure droite à tendance scléreuse et rétractile. Cette tendance spontanée à la rétraction fibreuse sera caractérisée :
1° Par le passé pathologique du malade et notamment par la symphyse pleurale dont l’existence a rendu impossible le pneumothorax artificiel ;
2° A l'examen bactériologique, par la présence de bacilles rares ;
3° A l’auscultation, par un minimum de bruits adventices (râles bulleux discrets et peu humides) et une respiration de caractère bronchophonique ;
4° A l'écran, par une plage d'ombre limitée en bas par une ligne ecissurale manifestement attirée vers le sommet, surtout en son milieu, en dehors par des côtes obliques et imbriquées les unes dans les autres, eten dedans par un médiastin que le processus cicatriciel rapproche de la paroi.
Cette intervention, dont la réputation de bénignité n’est peut-être pas entièrement justifiée, sera facilement acceptée par des malades qui auraient refusé la thoracoplastie.
Mais nous considérons que la meilleure indication de la phrénicectomie dans la lobite supérieure droite c’est
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le cas où le pneumothorax artificiel a été abandonné précocement par symphyse. D'une part la production de cette symphyse est le témoignage de la réaction sclérosante de l'organisme, d'autre part nous avons déjà signalé les chances de réexpansion des lésions dans un pneumothorax précocement abandonné de cette façon. Les considérations que nous venons d'exposer trouvent leur justification dans l'observation suivante :
Obs. LXXII. — Th... Aimée, 31 ans, sans prof. a eu en mai 1929 une affection pulmonaire aiguë qualifiée broncho-pneumonie pour laquelle elle a fait un séjour de six semaines à l'Hôpital de la Charité, puis elle est partie en convalescence à la campagne ; mais, continuant à tousser elle se présente en décembre 1929 au Dispensaire Léon Bourgeois où un pneumothorax artificiel est proposé à la malade mais refusé sur les conseils de son médecin CE
Cependant, en juin 1931 la malade entre salle Dieulafoy où un pneumothorax artificiel droit est institué et entretenu ensuite au Dispensaire Léon Bourgeois jusqu'en septembre, où la symphyse oblige à l'abandonner
Elle entre alors le 30 octobre 1931 salle Mosny. L'état général est bon, mais elle tousse et expectore beaucoup. Etat subfébrile.
Examen stéthacoustique : Poumon droit : submatité dans toute l'étendue du poumon. Râles bulleux en avant sous la clavicule et en arrière dans les fosses sus et sous-épineuses.
Poumon gauche : normal.
Examen radiologique : Champ pulmonaire droit, rétraction costale, attractions trachéale et médiastine. Le tiers supérieur est occupé par une plage d'ombre à limite inférieure scissurale nette dont la densité est maxima au niveau de cette limite et va en diminuant vers le Sommet Sous la clavicule, image spéléomorphique de la grosseur d'une mandarine. Au-dessous de cette plage d'ombre on nole quelques taches et une petite image spéléomorphique parahilaire.
Champ pulmonaire gauche : normal.
Une thoracoplastie proposée à la malade est refusée. On injecte alors 0 gr. 25 de crisalbine par semaine mais on n'obtient qu’une amélioration légère. On décide une phrénicectomie qui est
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pratiquée le 13 février 1932 dans le service de M. le Professeur agrégé Prousr; l'hémidiaphragme droit subit une ascension immédiate de 4 cm. environ.
Revue en juin 1932 la malade présente :
Examen stéthacoustique : Poumon droit, respiration presque complètement abolie, quelques râles bulleux après la toux,
Poumon gauche : normal.
Examen radiologique : Champ pulmonaire droit, rétraction costale, attractions trachéale et médiastine très marquées. Hémidiaphragme remonté d'environ 6 cm. Disparition de l’image parahilaire L'image spéléomorphique du sommet ne présente plus qu'un diamètre inférieur à celui d'une pièce de cinquante centimes,
La malade a pris 7 kilos, est apyrétique, ne tousse et ne crache que très peu, les bacilles sont seulement décelables à l'homogénéisation.
Nous re possédons que trois autres observations de lobite supérieure droite traitée par phrénicectomie (XLIH, L et LXXXIII). Les indications n'étaient pas aussi nettement posées que dans le cas précédent. Dans l’une d’elles l’état est resté stationnaire, dans les deux autres l’évolution a continué jusqu’à la mort.
La phrénicectomie est susceptible de constituer un traitement efficace de la lobile supérieure droite, mais, plus peut-être que dans les autres localisations de tuberculose, il convient de la réserver pour des indications précises et c'est dans les cas de pneumothorax artificiel abandonné pour symphyse que la lobite supérieure droite est particulièrement justiciable de cette intervention.
C'est à cette conclusion qu’arrivent MM. Léon BERnarD et Porx pour les autres localisations de tubercu-
lose pulmonaire,
b) Lobectomies
L’exérèse des tissus pulmonaires atteints par le processus tuberculeux semble le traitement de choix des lésions très limitées ; elle a été réalisée la première fois en 1891 par le P° Turrter (1). Il s'agissait d’un malade de 22 ans atteint de tuberculose nodulaire limitée au sommet droit; il put, après cette intervention exercer pendant 7 ans la profession fatigante de maçon. Cette observation a été rapportée à la Société de Chirurgie de Paris et au Congrès de Chirurgie de 1895.
Elle pouvait faire naître de grands espoirs dans le traitement chirurgical de la tuberculose pulmonaire se présentant sous forme de lésions unilatérales et limitées. C’est le cas de la lobite supérieure droite et c'est pourquoi L. Béraoux préconise la lobectomie comme un de ses moyens de traitement particulièrement approprié. Il présente cependant de grandes difficultés de réalisation opératoire.
Si, dans l'avenir, les techniciens de la chirurgie pulmonaire font porter leurs efforts dans le sens indiqué par TUFFIER et réussissent à perfectionner sa méthode, il semble, en effet, qu’une localisation aussi nette que la lobite supérieure droite doive être la première à en bénéficier. Mais depuis plusieurs années l'effort des chirurgiens s’est porté vers les techniques de collapsothérapie extrapleurale et l'opération de Turrier s’est vue évincer au profit de l’apicolyse et de la thoracoplastie.
(1) Turrier. — « De la résection du poumon dans la tuberculose au début » (Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 1891, p. 367).
L. Béraoux, cependant, rapporte une observation inédite du P° Turrier particulièrement intéressante. C’est un garçon boucher de 24 ans, chez lequel M. TUFFIER pratique le 8 octobre 1913 la résection du sommet du poumon droit pour « infiltration tuberculeuse avec léger ramollissement ». Les suites opératoires immédiates sont pénibles (angoisse, douleur extrême) mais le malade se remet rapidement malgré une fièvre typhoïde confirmée par séro-diagnostic et survenue en fin de novembre. Après une assez longue convalescence il reprend un état normal et peut faire quatre ans de guerre, dans le personnel volant de l’aviation, en présentant un état général très bon et sans aucune récidive de tuberculose. Le résultat est singulièrement encourageant mais rien ne permet de dire qu’il s'agissait d’un cas de lobite supérieure droite.
c) Thoracoplasties
Les différentes méthodes de plastie pulmonaire constituent encore, malgré le perfectionnement constant des techniques, des opérations qui ne peuvent s’appliquer avec succès qu'à des malades répondant à des conditions spéciales. Beaucoup plus que pour la création d'un pneumothorax artificiel, l’unilatéralité lésionnelle doit être stricte, la tendance à la sclérose nettement marquée, l'état général capable de faire les frais de l'intervention et du rétablissement de l’organisme.
Il est évident que la résection d’une ou plusieurs côtes ne saurait permettre, dans tout poumon, un collapsus aussi marqué que l'établissement d’un pneumo-
thorax artificiel ; mais lorsqu'un lobe pulmonaire tuberculeux, travaillé par le processus de sclérose rétractile qui se développe en son intérieur, tire de toutes parts sur les points où il prend insertion par l'intermédiaire de la plèvre symphysée, la résection des côtes sur une grande partie de leur étendue facilite la rétraction et, par suite, la guérison. L'intervention du chirurgien ne fait que favoriser l’action déjà mise en œuvre par la nature: Nemo naturæ, nisi parendo, imperat (BAGON).
Cependant, en présence d’une lésion aussi limitée que la lobite supérieure droite, le malade hésite longtemps avant de subir l’opération et, quand il l’accepte les conditions souvent ne permettent plus de la tenter. C’est ce qui explique que sur l’ensemble de nos observations, aucun malade n’ait été traité par apicolyse ou thoracoplastie bien que l'indication en fut parlois posée, particulièrement dans les observations LXXIT et CXXIV. La contribution que nous apportons à cetle étude sera donc surtout faite de l'application de l’enseignement général de nos maîtres MM. Léon BERNARD, Poix, PROUST et MAURER au cas particulier de la lobite supérieure droite. |
1° Apicolyse.
L’apicoiyse est la libération extrapleurale du sommet du poumon qui entraîne sa suppression fonctionnelle. Elle peut être pratiquée avec plombage ou sans plombage.
a) APICOLYSE AVEC PLOMBAGE. — Elle a été réalisée par le P* Turrier en 1910 et conseillée par lui à la Société
de Chirurgie de Paris (1). Elle a été pratiquée dans des cas où le pneumothorax artificiel s'était révélé impossible, au moyen d’une incision au niveau de la troisième côte qui permet au doigt de décoller de la paroi costale la plèvre symphysée et de maintenir l’affaissement qui en résulle pour le dôme pulmonaire au moyen d’une greffe graisseuse prélevée le plus souvent sur un autre sujet. L. Béraoux a rapporté les observations de 3 malades opérés dans ces conditions par le P° Torrier ; leur amélioration ne semble avoir été que relative.
Le plombage par greffon de graisse n’est plus aujourd’hui pratiqué; on lui préfère le plombage à la paraffine. Il peut se faire par voie antérieure selon la mé: thode de BÉraRp ou celle de LAUwERS (de Courtrai) ou par voie postérieure suivant la technique préconisée par FrucHauD et BERNOU.
L’apicolyse avec plombage présente de nombreux inconvénients : l'élimination de la paraffine par la plaie opératoire, surtouttréquente dans l’apicolyse antérieure, la migration de la masse de paraffine de haut en bas ou vers la cavité pleurale, les hémorragies extrapleurales, la perforation du poumon par rupture d’adhérence insérée sur la paroi d’une caverne. Elle convient mieux d’ailleurs aux cavernes solitaires du sommet qu’aux Jlobites supérieures.
b) APICOLYSE SANS PLOMBAGE. — Tandis qu’un grand nombre de médecins et de chirurgiens étudiaient l’api-
(A) Turrier. — C. R. des Bull. et Mém. de la Société de Chirurgie de Paris, 1910, p. 537.
colyse avec plombage, rares étaient ceux qui essayaient d'obtenir un affaissement du sommet pulmonaire par des résections costales, limitées en hauteur, mais étendues en largeur. C’est Jacopovicr (de Roumanie) qui entreprit la résection de la première côte par voie susclaviculaire; puis BÉRARD et DesJacquEs étudièrenf la résection des deux premières côtes par voie sus-épineuse. C’est cette méthode qu'ont modifiée et perfectionnée MM. Prousr et Maurer. L’extirpation des côtes est pratiquée par voie sus-épineuse £t complétée par la résection des apophyses transverses. En perfectionnant leur techniqueils ont réussi, par cette voie, l’extirpation totale de la première côte.
L'apicolyse sans plombage nous semble devoir être plus efficace que l’apicolyse avec plombage pour le traitement de la lobite supérieure droite; mais elle ne peut s'appliquer qu’à des lobites déjà rétractées dont la limite inférieure ne descend pas au dessous de la clavicule. MM. Proust, MaURER et RoLLanp ont publié des observations de lobites supérieures droites traitées par apicolyse (1), l'intervention ne fut pas suffisante, il fallut La compléter par la thoracoplastie partielle supérieure.
2° Thoracoplastie partielle supérieure.
La thoracoplastie demeure la grande intervention de chirurgie pulmonaire qui peut, en définitive, guérir une lobite supérieure droite si elle présente les condi-
(1) Prousr, MaAURER et RozLann. — L’apicolyse dans le traitement de la tuberculose pulmonaire (Journal de Chirurgie, février 1932, p 173 à 194),
tions que nous avons précisées. Mais il ne faut pas attendre pour la pratiquer que se soit développée une importante pachypleurite qui maintiendrait rigide la lésion et empêcherait le collapsus par rétraction.
Le plus souvent, quand on aura affaire à une lésion dont la tendance fibreuse aura été mise en évidence par la comparaison de plusieurs examens radiologiques, on pourra se contenter de l’exérèse des côtes supérieures, De même que le niveau de la limite inférieure est variable dans la hauteur du poumon, de même le nombre des côtes que l’on devra réséquer sera variable avec le niveau de cette limite inférieure. Il ne peut pas être donné d'indications techniques générales ; à chaque cas doit correspondre une intervention particulière, atteignant un plus ou moins grand nombre de côtes, nécessitant la résection des apophyses transverses ou leur conservation. Chaque intervention doit être étudiée spécialement de façon à réaliser suivant le mot de M. MaurEr « un véritable modelage » propre à chaque cas particulier.
3° Thoracoplastie totale.
Si la lobite supérieure que l’on doit opérer ne présente qu’un minimum de signes de rétraction, si, surtout elle comporte en son centre une caverne particulièrement sécrétante, il pourra y avoirintérêt à pratiquer la thoracoplastie totale en commençant par les côtes inférieures.
La thoracoplastie, plus encore que la phrénicectomie ne saurait s'appliquer à tous les cas de lobite supérieure droite où le pneumothorax artificiel s’est révélé impos-
sible: elle permet simplement aux cas qui présentent naturellement une tendance à la sclérose de compléter la rétraction qu’empêchait l’adhérence du lobe supérieur à la paroi.
Il ya le plus grand intérêt à associer, lorsque l’un d'eux se révèle insuffisamment efficace, les différents procédés thérapeutiques que nous venons de décrire. Nous avons déjà vu comment une phrénicectomie peut compléter un pneumothorax artificiel précocement interrompu, comment le traitement aurique peut compléter un pneumothorax artificiel institué avec des lésions bilatérales légères, et comment il peut aussi, en stabilisant des lésions de propagation symétrique, être le prélude de l'institution d’un pneumothorax. Il peut aussi y avoir intérêt à compléter par la crisalbine l’action sclérosante qui se développe dans un poumon traité par phrénicectomie ou thoracoplastie et la phrénico-exérèse enfin peut être pratiquée préalablement à la réalisation d’une thoracoplastie dont elle constitue le premier temps. Toutes ces méthodes d’ailleurs voient augmenter leurs chances de succès lorsque le malade se trouve dans les meilleures conditions d’existence:; et la cure hygiéno-diététique, pour être devenue adjuvante, n’en demeure pas moins un facteur appréciable de la guérison.
Ainsi donc, comme les autres localisations, plus même peut-être, la lobite supérieure droite a largement bénéficié deS magnifiques progrès qui ont enrichi la thérapeutique phtisiologique et l’on peut, pour elle, conclure comme concluait M. DumaresT pour toutes les
formes de tuberculose pulmonaire: « Le traitement
, local de la lésion tuberculeuse qui n’existait pas avant
= FocraninI dispose aujourd’hui de tout un clavier de
+ moyens que vont encore étendre les nouvelles tech-
niques del’apicolyse. Il nous faut maintenant apprendre = 3
à bien jouer de ce clavier, à tirer pour nos malades le à meilleur parti de ces ressources ».
CUT Le ri
