PEER PE

2° Une diminution de la saillie formée par la région fes- | sière. Les fesses sont comme aplaties.

Les sujets porteurs de cette variation se robe donc du type général du dos plat. |

IH y a une vingtaine d'années, Bôhm considérait ce type comme l'expression clinique de la présence d’une vertèbre de transition lombo-sacrée.

Il donne à ce sujet l'observation one que le D: Ph.

Lesbre, de Lyon, a déjà reproduite dans sa thèse.

. « Fillette de seize ans. Dos plat, légère cyphose lombaire. Sept vertèbres cervicales, douze dorsales, une lombo-dorsale avec côtes, quatre lombaires, une lombo-sacrée (aileron sacré à gauche, apophyse transverse à droite ), effacement du promontoire ». is

En analysant cette observation, il semble qu’on ait plutôt affaire à une sacralisation, puisqu'il Hi avait que quatre vertèbres lombaires. Bôhm ne dit rien-à ce sujet. ; | Quoiqu'il en soit, cette observation est intéressante à : retenir, car elle prouve que le dos plat par malformation lombo-sacrée avait déjà été signalé, il y a vingt ans. | b) Dans le second type, c'est-à-dire lorsque le premier degré de lombalisation s'observe sur un sacrum à courbure . on remarque les caractères inverses :

° Augmentation de profondeur de l’ensellure lombaire. He est très marquée.

° Saillie de la région ‘essière bien plus accusée qu’à l’état ro 3° Hauteur moindre du bassin par Suite de la diminution de . hauteur du sacrum. :

4° Saill'e du ventre en avant. L° abdomen semble s’enfoncer entre les cuisses.

On voit donc que, dans |Ls phénomènes de lombalisation,

A Pau

1@ ls Gonséquences pathologiques

Les phénomènes pathologiques causés par les variations : que nous venons de décrire sont intéressants à étudier. Er. À Te ja lombalisation peut donner lieu à des symptômes rap pélant ceux. de diverses affections | osseuses ou tes Me ; contribuant ainsi à égarer. le diagnostic. Ét 5 ie Les conséquences PL. de la lombalisation sont à | de trois SDS PU pou RE 2 0) Conséquences. Fo b) Phénomènes douloureux ; | €) Scoliose de lombalisation. Le : a Ÿ a) Conséquences obstétricales — Nous avons décrit

dans la. première partie de ce travail, l'ensemble des modifications ae au. cb bassin par les phénomènes de Jombalisation. | Un tel bassin peut-il gêner sérieusement r accouchement et devenir une cause de dystocie plus ou moins prononcée ? … À priori, cela semble probable à cause des particularités que ce bassin peut présenter et que nous avons signalées d’une part, convexité possible du sacrum, et d'autre part, rod hon du diamètre promonto-sous- pubien qui peut être diminué. | N'ayant eu aucun bassin à notre disposition, nous n’avons pu nous rendre compte personnellement des modifications apportées au diamètre antéro- pot par la lomba- lisation. 5

De plus, cette question a de très peu étudiée au point

de vue pratique à cause de la rareté des cas de lombalisation. Cependant le D' André Léri cite le cas d’une de ses malades, à qui avait été enceinte. La grossesse alla à terme et se termina par l'emploi du forceps après plusieurs jours de travail. L’enfant s'était présenté normalement par le sommet. Il vint au monde vivant, mais le visage balafré.

Il convient d’ailleurs de remarquer que les douze malades dont parle le D' Léri, comprennent sept hom nes, trois jeunes filles et deux femmes dont une seulement dense ; enceinte, celle dont nous venons de parler.

En somme, il faut attendre qu'un nombre suffisant de cas aient été observés pour pouvoir se prononcer définitive ment sur cette question. EN den

b) Phénomènes douloureux — La notion de lombalisation douloureuse est de date toute récente. Le premier cas fut présenté à la « Société Médicale des Hôpitaux », en | 1923, par le D' Léri, professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Paris. :

.. NH s'agissait d’une malade chez qui, des douleurs violentes de la région sacrée avaient fait croire à une œæxalgie. Or, la radiographie montra la lombalisation de Sr.

Dépuis cette première présentation, d’autres cas furent observés par le D’ Léri. |

Tout dernièrement, en décembre 1025, cet Ho dans. un travail très original sur la question qui nous intéresse, a magistralement décrit ce qu’il a appelé le none de lombalisation douloureuse. |

Nous donnons ici un résumé aussi complet ce possible de cette description.

Dans le syndrome de lombalisation douloureuse, deux choses sont à considérer :

SRE

‘1° L'attitude du malade:

2° Les douleurs.

1° L'attitude est spéciale, le tronc est cambré, l’ensel- lure lombaire est très prononcée, surtout immédiatement audessus des fesses. À l’ensellure, s'ajoute souvent de la sco- liose, comme nous le verrons plus loin. Les fesses sont sail- Jantes. En palpant leur partie supérieure, on sent bien la face postérieure du sacrum basculée en arrière. Dans certains cas, | le doigt peut s’enfoncer comme dans un trou sous la saillie épineuse de la cinquième lombaire. Les épaules sont rejetées en arrière. La distance entre l'angle inférieur de l’omoplate etda crête iliaque est raccourcie. Parfois, des plis cutanés très marqués sont la conséquence de ce raccourcissement. L’axe du tronc ést modifié. La verticale tombant du bord interne des omoplates passe en arrière des fesses.

Le ventre est saillant én avant, semblant s’enfoncer entre les cuisses. | Chez les sujets maigres, si on palpe la partie inférieure : de l'abdomen immédiatement au-dessus du pubis, on sent

dans la profondeur la saillie très marquée de la colonne verté-

brale.

L'’ensellure lombaire augmente quand le malade se penche en arrière; quand il se penche en avant, elle s’atténue dans une certaine mesure, maïs ne disparaît pas complètement.

La marche dans certains cas est normale. D'autres fois, on peut observer une marche « en canard ». La claudication est généralement absente.

Ces différents signes se retrouvent chez le petit malade dont nous donnons plus loin l’observation et la photographie.”

2° À côté de ces modifications de la statique ct de l’atti-

PA PACE à tude générale, on observe souvent des douleurs qui présentent des caractères particuliers.

Quelle est la cause de ces phénomènes douloureux ? On a invoqué plusieurs raisons : compression nerveuse, élongagation de la moelle, compression des masses osseuses s’accompagnant de celle des cartilages interposés ?

: La compression nerveuse paraît peu probable, car les douleurs sont fixes, localisées et ne présentent pas d’irradiations. Re nait

La compression semble plus vraisemblable, mais elle n’est pas démontrée.

Quoi qu’il en soit, ces douleurs constituent un symptôme important. Elles sont quelquefois légères ou même absentes. D'autres fois, elles sont passagères comme chez notre petit malade qui n’a souffert que pendant peu de temps et qui, actuellement, se plaint plutôt de fatigue le soir, après son travail, que de douleur vraie.

Dans certains cas, ces douleurs peuvent devenir très tenaces, durant des mois, des années, continues cü présentant des périodes d’exacerbation très pénibles. Elles ne s’irradient pas. Elles sont gravatives plutôt que lancinantes, plus pénibles par leur durée que par leur intensité. Quelquefois, néanmoins, elles sont très vives et peuvent en imposer pour un mal de Pott ou une coxalgie. Le D’ Léri parle de plusieurs cas de ce genre. Il cite en particulier, un malade qui avait été plâtré pour une coxalgie inexistante.

Ces douleurs sont calmées par le repos Couche ce qui augmente encore leur analogie avec les douleurs pottiques. Sur le malade au lit, on réduit presque totalement l’ensellure lombaire et, par suite, la douleur, en faisant relever les genoux

4 et soulever le cou et la partie supérieure du dos avec un. 0 oreiller. AE ù

Par contre, ces douleurs, peu augmentées à la pression sont exacerbées par tout ce qui augmente l'ensellure lom-

baire, par Ja station debout prolongéé ou même par la station

assise, par la marche et surtout par la course. La descente des escaliers est plus pénible que la montée. |

Les mouvements passifs des diverses articulations ne

Présentent aucune limitation. Au lit, le malade peut exécuter sans grande douleur tous les’ mouvements de ses hanches.

I n’y a pas d’atrophie musculaire.

Les reflexes et la” sensibilité sont normaux.

.Le D’ Léri attire aussi l’ attention sur ce fait que parfois le début des douleurs semble remonter à à un traumatisme, et il cite deux exemples à l'appui. Chez l’un et l’autre de ces deux malades, les douleurs, nées à l'occasion d’une chute, persistèrent ensuite pendant des années, de sorte qu’elles ne pouvaient plus être incriminées aux. conséquences directes de

cette chute.

Il faut alors admettre que, dans ce cas, le traumatisme a mettre la douleur en évidence, comme

simplement servi à cela peut se voir d’ailleurs dans le mal de Pott et les autres affections osseuses.

Tel est le tableau de la lombalisation douloureuse.

Ce syndrome étant décrit, il nous reste à parler d'un autre signe très important : la Scoliose de lombalisation.

c) Scoliose de lombalisation -—— La scoliose de lombalisation a été signalée par différents auteurs.

ee est notre maître, le D' Dubreuil-Chambardel, qui en

fait le premier mention, en 1910, dans son travail original sur la Classification des Scolioses.

Mouchet et Rœderer, dans leur rapport si documenté sur la Scoliose congénitale, consacrent un court paragraphe à un. cas de scoliose consécutive à une malformation de la première sacrée.

Enfin, depuis quelques années, cette scol‘ose a encore été signalée par divers auteurs et en particulier, par le D' Léri, dont nous avons parlé. K

Comme nous l'avons dit plus haut, cette scoliose a une grande importance. Elle peut mettre sur la voie du diagnostic dans certains cas de lombalisation où la douleur n'existe pas. Malheureusement, elle est inconstante. On ne l’observe en effet, que dans les cas où la vertèbre lombalisée présente des caractères asymétriques.

C'est donc dans le second degré de lombalisation qu’on la rencontre le plus souvent.

Nous avons indiqué en effet, que dans ce deuxième degré, la première vertèbre sacrée est très souvent malformée et présente ordinairement une grande asymétrie. Cette vertèbre est : 1° diminuée de hauteur, tassée sur elle-même et aplatie; ‘2° elle est asymétrique dans ses deux moitiés laté: : térales et peut prendre nettement la forme d’un coin.

Sur cette vertèbre ainsi asymétrique, dont la face supérieure sera, par conséquent, plus où moins inclinée à droite ou à gauche, la colonne lombaire va prendre un point d'appui irrégulier. Il va en résulter pour la colonne vertébrale des troubles statiques qui vont déterminer une scoliose congénitale (Voir figures 12 et 13).

Cette dernière peut être remarquée dès la naissance,

Ni

. mais le plus souvent elle n’attire l'attention que dans les pre-

mières années ou à la puberté. ee Elle présente leS caractères suivants : elle est bas située:

le rachis forme une courbure à petit rayon immédiatement

au-dèssus du sacrum, du côté de l’inclinaison de la première

pièce sacrée. Au-dessus de cette première déviation, il va se produire une grande courbure de compensation intéressant

toute la colonne lombo-dorsalé. Ordinairement les épaules sont symétriques. | :

À part le Gt qu elle ‘est bee située, cette scoliose. rappelle en tous points lé tableau de la, Scoliose congénitale par hémivertèbre, si bien décrite pat Mouchet et Rœderer. Elle n est d’ ailleurs qu'un cas particulier de cette dernière. Elle

Se rapproche surtout de la scoliose due à la sacralisation.

Il est intéressant de signaler que chez les animaux domes-

+ tiques, on rencontre parfois des troubles scoliotiques déter-

minés par des phénomènes de lombalisation absolument sem-

- blables à ceux qu’on voit chez l’ homme.

- ” M. Lesbré, directeur de l'Ecole vétérinaire de Lyon,

cite, entre autres, le cas suivant :

I] s’agit d’un veau, dont la mise au monde fut particulièrement difficile et nécessita l'amputation des membres postérieurs qui, si leur contracture, empêchaient l'accouchement de se .faire.

Le nouveau-né ne vécut que dix minutes. Il présentait plusieurs ano-

malies graves: spina-bifida lombo-sacré, méningocèle. La partie antérieure:du corps était bien développée ; le train de denrière, au contraire, ; était étriqué et contracturé d’une manière irréductible.

L'anus et le rectum faisaient défaut, Il y avait ectopie testiculaire double, Le rein était unique et la vessie très petite.

Mais l'anomalie la plus, intéressante au point de vue particulier qui nous intéresse, était offerte par la première pièce du sacrum. Celle-ci

* était lombaire à droite, sacrée à gauche.

Cette semi-lombalisation. avait ‘comme: conséruences remarquables : ru 10 ‘un changement d'orientation. de la pase du sacrum; 2° l'asymétrie ss ‘à ; me ‘hanches, des ‘artieulations coxo-Héimorales et des pointes ischiales.

. Comme on le voit, ce cas valait ta péine d'être ce ‘À .. Gette, observation étant relatée, nous revenons à à l'étude dé la lombalisation douloureuse.

i Lorsqu'un malade présente l'ensemble des symptômes que nous avons décrits plus haut (attitude, do sleurs, scoliose),

douleurs lombo-sacrées ou coxo-fémoralés (Mal de Pott, coxalgie, sacro-coxalgie, traumatisme), on ést en droit de penser 1H Aa une Da possible,

4 Mais. ce n'est là qu’ ‘un diagnostic de n-obabilité. Seul, l'examen: radiologique permettra: d’ arriver à à la certitude. Cet

la suoralisation.

cas de lombalisation symétrique.

Dans toutes ces circonstances, on aura encore recours à l'examen’ radiographique qui sera alors le seul moyen d’ ar

river à un diagnostic, que les. signes | éHniques, à eux seuls, n'auraient pas permis d’énvisager.

Nous donnons ici nee d un ças de lombalisa-

tion avec scoliose. 6

I s’agit du jeune X..., que nous avons examiné avec le D' Dubreuil- Chambardel. C’est un garçon de 14 ans, d’une bonne santé générale, et \. ÿ É en période de croissance.

IL y a un an environ, ses parents ont constaté une aggravation brusque

Tes di est d’autres cas où iln existe qu’ un nombre restreint de symptômes et où ces derniers n'ont aucun caractère pré- ‘cis. Enfin, quelquefois, la lombalisation ne se traduit par aucun phénomène pathologique. Cela peut se voir dans les.

. que, d'autre part, on a pu éliminer les causes habituelles de

examen est indispensable pause distinguer la lombalisation: de .

Scoliose par lombalisation de la première vertèbre sacrée chez un garçon de 14 ans (Observation inédite).

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FIGURE 13 Dessin fait d’après la radiographie de notre malade,

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d'une déviation rachidienne qu'ils avaient remarquée dès les, premières années, mais qui était restée peu accusée pendant toute l’enfance, L’aggravation constatée a coïncidé avec l'apparition des phénomènes pubertaire : HR à

En examinant cet enfant, on constate une scoliose très développée, caractérisée par une courbure de petit rayon située au-dessus du sacrum et inclinant le rachis du côté droit. Au-dessus de cette première déviation, on. voit une courbure de compensation, à grand rayon, occupant toute !a région dorso- thoracique. La petite courbure détermine sur la peau un pli très accusé, situé immédiatement au-dessus du bord Supé-

rieur de l’os coxal droit. Un’ second pli cutané se voit plus haut et à

gauche, il correspond. au sommet de la courbe de compensation (Fig 12). |

Er DORE droit présente une Saillie très accusée, en côte de melon, au niveau de l’angle postérieur des côtes ; lhémithorax gauche est aplati. On remarque ure ensellure lombaire. considérable. ÉrAPaoUIeR forme une saillie en avant et les fesses sont également très saillantes.

L'Examen radiographique de ce malade, nous montre que la çause déterminante de cette scoliose doit être cherchée dans’ une disposition irrégulière de la première pièce sacrée, qui apparaît sous la forme/d'une masse aplatie, cunéiforme, dont la pointe est dirigée à droite (Fig 18): leurs vives au niveau du sacrum. Ces douleurs ont duré environ quatre ou cinq mois. Noire malade a donc dû présenter à un moment donné des symptômes de Jombalisation doiloureuse, tels que les a décrits le D' Léri.

Ce jeune homme se serait plaint, il ya environ quatre ans, de dou-

CONGLUSIONS .

De ce travail, nous tirons les conclusions suivantes qui . en sont en quelque sorte le résumé : vue Z 7 * L'étude de la question qui nous intéresse est de date Qu ra

récente. Son début remonte seulement à 1910.

La Jombalisation est une variation qui tend à détacher la”

première vertèbre du sacrum pour la rendre indépen-

- dante du reste de cet os. Re 5 ES Suivant que cette indépendance est plus où moins Ke

marquée, on distingue trois degrés de lombalisation SENS

(Dubreuil-Chambardel), chacun de ceux-ci présentant ne

des caractères bien définis, que nous avons ne dans

ce travail.

° On peut observer les deux premiers degrés de lombalr HET

Lo)

(es)

sation sur deux types de sacrums très différents : le sacrum à courbure postérieure diminuée et le sacrum à courbure exagérée.

Dans le premier type, la première sacrée tend à se mettre dans l’axe des lombes. La saillie normale du promontoire tend à s’effacer Sr et S2 forment, en avant, au niveau de leur articulation, un angle peu marqué. Ne

Dans le deuxième type, la hauteur du sacrum est, A diminuée par suite de l’exagération de la courbure postérieure de cet os. Sr et S2 forment au niveau de leur articulation un angle saillant en avant et créent ainsi un second promontoire.

ELuR 25 4h — 44 —

Dans le deuxième dégré de lombalisation, la varia-

: - tion présente très souvent des caractères asymétriques.

4 4° Dans le troisième degré, on se trouve en présence d’un sacrum à quatre pièces présentant des particularités qui

. ont été décrites par Speransky.

s° La lombalisation est due à la persistance d’un état embryonnaire et fœtal caractérisé par l'indépendance de. S'1e118 2: je san :

6° L’anatomie comparée montre la fréquence des variations

du sacrum dans les divers groupes zoologiques. Des cas de lombalisation ont été particulièrement observés dans la race bovine (observation de Lesbre).

Au point de vue obstétrical, la lombalisation. en formant

un second promontoire qui. diminue la concavité sacrée .

peut gêner l'accouchement. Peut-il devenir une cause

sérieuse de dystocié ? La question a besoin d’être étudiée

à ce point de vue.

NX] +

8° La lombalisation pouvant s’observer dans les deux variétés de sacrums que nous avons décrites, on aura deux types morphologiques inverses :

Dans le premie:, qui correspond au sacrum, à courbure diminuée, on cbservera le type du dos plat caractérisé : 1° Par la diminution de l’ensellure lombaire:

” Par l aplatissement des fesses.

si Le second type qui correspond au sacrum à cour-.

ee bure exagérée, se traduira cliniquement par des carac-

tères opposés : 1° Ensellure lombaire très marquée: 2° Saillie très accusée des oi 3° Projection du ventre en avant.

9° Ciiniquement, on ee un syndrome de lombalisation douloureuse. bien décrit par le D’ Léri. L’attitude