Conditions de salubrité de la maison : Libre sur les

deux façades ou dos à dos.... Nombredepièces :.….

Leur'état "eu ... Rez-de-chaussée humide ou PASLECRNE AATAN AE. à avec, SANS CAVES Te y a t-il encombrement des habitants ?....... Pièce com-

mune bien, mal éclairée..........

Chambre à coucher : humide, avec cheminée.Propre. Condition de la cour: grande, petite, ouverte, close, dalles en bon, mauvais état.

Drainage: Conduites en plomb, brique, récemment bouchées. Inoffensives.

Condition des cabinets d’aisance et éviers, leur SYSIÈME «4

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Cuvette, et Mr en bon, en mauvais état...

10. Si le malade n'a pas 'Ébntracté sa maladie ici, donner les adresses’précédentes et le temps qu'il y a demeuré :....