OBSERVATIONS
Observation 1. — Première partie (Vivicorsi, thèse Paris, 1909).
Louis S..., âgé de 7 ans. Enfant assisté de la Seine. Pas de maladies sérieuses antérieurement. |
Le 5 octobre 1907, l’enfant s’amusait à descendre en glissAnt sur une rampe d'escalier, il perd l'équilibre et tombe d’une
hauteur de 2 à 3 mètres. Il se relève avec une impotence du
bras gauche. Le médecin diagnostique une fracture double
de l’avant-bras et applique aussitôt un appareil plâtré. Qua-
rante-huit heures après, l'appareil est enlevé parce que l’en-
fant souffrait beaucoup, la main et les doigts étaient tuméfiés. Sous l’appareil il existait des phlyctènes sur les deux faces de l’avant-bras. Le médecin semble ne pas s’en être préoccupé. Il applique deux attelles en bois réunies par des bandes. Elles sont maintenues pendant quinze jours.
Le 22 octobre, les attelles sont retirées. On note une impotence fonctionnelle, en raison de « certains troubles circulatoires », dit la note administrative.
Le 30 novembre. — L’impotence persiste. Le malade est envoyé à l’hospice de Verzy (Nièvre) «où l’on constate l’existence d’une consolidation vicieuse d’une fracture de l’avantbras gauche avec atrophie musculaire et parésie ».
L'enfant estenvoyé à Paris le 11 décembre 1907. Il est placé dans le service de M. Jalaguier.
L’impotence est absolue. L'enfant ne se sert pas de son bras
gauche, mais il n’en souffre pas.
Fire. 6.
L’avant-bras estitrès atrophié. Sur les faces antérieure et postérieure et sur le bord interne, il existe trois cicatrices chéloïdiennes de la largeur d’une pièce de 50 centimes. La
peau à ce niveau n’est pas adhérente aux plans profonds.
INT “ On sent une tuméfaction osseuse à la partie moyenne de
l’avant-bras, plus marquée sur le cubitus que sur le radius. L’avant-bras est en demi-pronation, on peut exagérer la pronation, mais la supination est absolument impossible.
La main présente à considérer deux ordres de faits :
a) Ceux dus à la rétraction des muscles fléchisseurs ;
b) Ceux liés à des lésions nerveuses.
a) La main est en demi-flexion, les doigts sont en flexion. Cet état est dû à une brièveté anormale des tendons fléchisseurs. Quand la main est portée en extension, on ne peut dépasser le plan de l’avant-bras. Alors les doigts se fléchissent avec une très grande force. Il est absolument impossible d'étendre ces doigts qui sont collés à la paume. Inversement, quand on porte la main en flexion à angle droit, les doigts s'étendent passivement.
Dans cette attitude de flexion, le petit malade peut fléchir et étendre les doigts, il le fait avec une certaine force, ce qui prouve bien qu’il n’y a aucune paralysie des fléchisseurs ni des extenseurs. Le doigt le plus atteint est le médius.
b) Atrophie complète des muscles thénar, hypothénar et inter-osseux.
Le pouce est sur le même plan que les métacarpiens. Aucun mouvement d’opposition du pouce ni de latéralité des doigts. Troubles trophiques de la peau, qui est lisse, tendue, adhérente à l’os : ulcérations au niveau des points saillants (articulation des première et deuxième phalanges). Ongles striés. Anesthésie de l'extrémité des doigts aussi marquée sur le pouce que sur le petit doigt.
Examen électrique. -— Les interosseux d’une part, les muscles thénar et hypothénar d’autre part, sont à peu près inexcitables aux courants faradique et galvanique ; leurs nerfs présentent la réaction de dégénérescence. Tous les muscles
ER
de l’avant-bras CAPE Rt bien. En résumé, tout ce qui est au-dessus du poignet est bon, tout ce qui est au-dessous est | mauvais.
Examen radiographique. — Fracture sous-périostée des deux os de l’avant-bras gauche, au niveau de l’union du tiers moyen et du tiers inférieur de chacun des deux os. Difformité assez apparente du cubitus au niveau du cal, cependant peu volumineux. On dirait que l’os a subi une inflexion le rendant convexe sur sa face antérieure. Radius à peine touché. Cal peu visible. Inflexion moins marquée que sur le cubitus.
Exposé des interventions. — Devant l’existence indiscutable de troubles nerveux, après qu’un traitement électrique eût été insuffisant, M. Jalaguier nous conseille d'agir sur les nerfs, tout en se rendant compte qu’une pareille intervention n’avait pas beaucoup de chances d’améliorer l’état des muscles de lP’avant-bras.
Première opération (M. le D' Veau). — Le 13 janvier 1908.
Libération des nerfs médian et cubital.
* 1° Incision sur le bord interne de l’avant-bras, un peu en dedans de l’incision classique de la ligature de la cubitale. Le nerf est facilement trouvé et suivi jusqu'au-dessus de la partie moyenne de l'avant-bras. Ii n’est pas adhérent, mais un peu plus rouge à la partie inférieure qu’à la partie supérieure. Incision du périoste. Décollement facile du périoste. L'os apparaît absolument intact. On ne peut n ême pas se rendre compte de la situation de la fracture. Suture du périoste sans qu’on ait touché à l'os.
2° [ncision de la face antérieure de l’a vant-bras, arrivant jusqu’au pli de flexion du poignet et remontant jusqu’audessus ‘du milieu de l’avant-bras. Longueur d’environ trois travers de doigt. L’aponévrose adhère à la profondeur. Le
médian est d’abord isolé à la partie inférieure de l’incision,
et, en le suivant en haut, on voit qu’il pénètre dans la partie externe d’une masse fibreuse très dense dans laquelle on dut le disséquer avec le bistouri. Cette masse est située à la partie moyenne de l’avant-bras et répond à une cicatrice longue de 2 centimètres qui est située exactement entre les deux incisions faites pour la recherche des nerfs.
Le médian est disséqué jusqu’en haut et isolé de son canal fibreux. Un point de suture ferme ce canal fibreux, et le médian estabandonné en dehors et en avant de son canal ancien.
Comme je n’avais rien trouvé au cubital, par la même incision j'ai cherché le nerf que j'avais déjà isolé et je me suis aperçu que le cubital était au contact même de la gangue fibreuse médiane, et qu'à ce niveau, sans être comprimé, sa couleur pâle contrastait avec une couleur rouge nettement congestive du segment d’amont.
J'ai cherché à dissocier la matière fibreuse. J'ai trouvé un noyau d’une densité extrême, absolument fibreux, dans lequel il me fut impossible d'isoler les différents faisceaux du fléchisseur commun des doigts.
En résumé : gangue fibreuse très dense formant noyau dans les muscles fléchisseurs. Le médian très enclavé dans la gangue. Le cubilal n’est qu’au contact. L’os n’a rien à faire avec la lésion nerveuse.
Après celle intervention. — L'enfant s’exerça avec beaucoup d'intelligence. On lui fit un traitement électrique régulier. Amélioration considérable.
1° Les troubles trophiques ont guéri rapidement ;
29 Les mouvements du pouce et des doigts par l’action des muscles thénar, hypothénar et inter-osseux, sont devenus presque normaux autant que pouvait le permettre la rétraction des fléchisseurs, Au bout de deux mois, le malade pou-
vait faire l'opposition du pouce. Les mouvements de latéralité
2-90 des doigts reviennent avec ceux du pouce. Mais l’état de flexion des doigts n’est en rien modifié.
Mouvements actifs.— L'enfant peut fléchir le poignet presque à angle droit,et dans ce mouvement de flexion les doigts s'étendent passivement, Dans cette attitude de flexion, l’enfant peut fléchir et étendre les doigts, mais quand la main est étendue, ce qui amène la flexion des doigts; tout mouvement actif d’extension est absolument impossible, et, quand on cherche à produire cette extension, on sent une résistance invincible.
Les mouvements de pronation et de supination de l’avantbras n’ont pas été modifiés.
Comme il était bien prouvé que l’état de la main était dû à une brièveté des muscles fléchisseurs, sur les conseils de M. Jalaguier, je fais une résection diaphysaire des deux os de l’avant-bras. PE
Deuxième opération (M. le D' Veau). — Le 24 août 1908. 1° Résection du cubitus. Incision de 6 centimètres le long du bord postérieur de cet os, sur la face postéro-interne de lavant-bras, au tiers supérieur. D'emblée j'arrive à l’os et je coupe le périoste. Pas d’hémorragie. Dénudation de l'os à la rugine. Il fut difficile de passer la scie de Gigli. J'aurais dû avoir une aiguille mousse de Deschamps comme pour la ligature des artères. Je dus courber une sonde cannelée et faire glisser la scie dont j'avais facilement incurvé l'extrémité. |
Section inférieure. — Autant que possible perpendiculaire à los. |
Section supérieure. — J’eus encore assez de difficultés PE passer la seconde scie, la présence du radius rigide m’empéchant de faire basculer l’os. Section assez facile.
2° Réseclion du radius. — Incision sur le bord externe de l'os au tiers inférieur. Hémorragie abondante, Quelques vei-
— nes saignent. Je n’eus pas besoin de pincer les-vaisseaux. Incision du périoste. Dénudaiion de l’os.
Section inférieure du radius. — Perpendiculaire à sa direction. | |
Section supérieure. — I1 me fut beaucoup plus facile de passer la seconde scie, car j'avais un os ballant dont je pouvais écarter la solution de continuité. Mais je devais faire une résection exactement égale à celle du cubitus. Je mis le fragment osseux cubital en regard du segment que je voulais réséquer. J'aurais voulu pouvoir saisir les deux os avec la pince de Farabeuf. 11 fut impossible de les fixer tous les deux. Je fis une encoche sur l'os avec le bistouri là où devait porter la section. La section des os fut facile. Elle fut faite lentement,afin d’éviter l’échauffement, car j’ai acquis la conviction à l’école pratique que la scie casse quand sa température est portée à un degré qui détrempe le fil d'acier.
Suture du périoste èt de la peau.— Quand la section fut faite, j'étendis les doigts avec facilité ; mais, au niveau des segments il se faisait une incurvation en arrière. Pour remédier à cet inconvénient, je vis la nécessité de fixer les segments osseux avant que d’étendre les doigts. C’est ce que je fis avec l’appareil plâtré comme il sera dit plus bas.
Suture du périoste cubital. — Je suturai d’abord en haut et en bas, puis au niveau de la section. Le périoste épais supporte facilement une suture de catgut Zéro (Leclerc).
Suture de la peau aux crins de Florence.
Suture du périoste radial.
L’hémorragie s’était arrêtée. Suture du périoste comme plus haut. Suture de la peau de la plaie externe.
Immobilisation. — Les plaies sont recouvertes d’une gaze
imbibée de stéresol. J’entourai l’ayant-bras d’une mince cou-
che de coton stérilisé. Je saisis la main, des doigts fléchis, le
Poignet en rectitude. J’exerçai une pression sur cette main Pour raccourcir l’avant-bras, en appliquant les sSégments des
deux os.
Mon aide fit alors un emplâtre circulaire avec une bande Plâtrée, comme nous avons l'habitude de le faire Pour les tuberculoses oSléo-articulaires. L'appareil remonte au-dessus du
KIGO7IRE Résultat de la Première résection,
Nous avons fait alors un plâtre circulaire qui prend toute la main excepté lefpouce, les doigts étant en extension dans la rectitude. Quand le plâtre est sec, j'échancre complètement la face dorsale de l'appareil au niveau des doigts et de la
House main. De la sorle je conserve un appareil circulaire à l’avantbras et une palette plâtrée à la main.
L'appareil est enlevé au bout d’un mois, et le petit malade s'exerce avec beaucoup de patience.
Le 12:novembre 1908, il quitte le service. À ce moment, l’extension de l'index et du petil doigt sont assez bonnes et presque suffisantes, mais celles de l’annulaire et du médius n’a pas été améliorée d’une façon notable ; néanmoins l’enfant se sert de sa main d’une façon satisfaisante. Les mouvements
de pronation et de supination sont à peu près nuls.
20 janvier 1909.— Nous faisons revenir l'enfant pour nous rendre compte de l’état de sa main. L’amélioration produite par la première opération ne s'est pas maintenue. L’index et
l’auriculaire peuvent s'étendre incomplètement dans la flexion
Fic, 8. — Le cal consécutif à la première résection diaphysaire a rendu aux deux os une longueur trop voisine de leur dimension primitive.
de la main, mais le médius et l’annulaire restent fixes dans la paume. Le raccourcissement de l’avant-bras (par rapport au côté sain), mesuré du sommet de l’olécrâne à la styloïde cubitale est de 2 centimètres et quelques millimètres. [1 semblait
évident que l'os s’était allongé et que les muscles sclérosés
Lg
n'avaient pas participé au même degré à l’accroissement du membre. Les mouvements de pronation étaient libres.
La radiographie montre qu’il existe un cal accompagné d’une légère déformation angulaire au niveau du radius, au niveau du cubitus, un cal simplement un peu hypertrophique, l’os étant dans la rectitude. |
