CHAPITRE PREMIER

La Méningite à streptocoques

Généralités. — Entrevu par Pasteur, Doléris, Bouchard, le streptocoque fut isolé de l’érysipèle en 1883 par Fehleisen; et Rosenbach le retrouva en 1884 dans les suppurations.

Le bacille en chaïînettes n’a pas seulement pour habitat le sol, l'air, les eaux surtout polluées et riches en matières organiques, il est encore l’hôte saprophytique de la peau, des cavités naso-pharyngées, de la bouche où, d’après Widal et Bezançon, on le décèle constamment. Or, maintes circonstances sont capables d’exalter sa virulence et malheureusement, les enveloppes de l'axe cérébro-spinal ne sont pas toujours à l'abri de son atteinte. Du point d’inoculation ou du foyer infectieux initial, il peut gagner les méninges soit par effraction après un traumatisme, soit par propagation généralement lymphatique d’une affection de voisinage, soit à distance par

voie sanguine.

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Il se répand alors dans les espaces sous-arachnoidiens, dans les mailles conjonctives de la pie-mère, et suscite des lésions anatomo-pathologiques qui n’offrent d'ailleurs aucune particularité saillante réactions séreuses ou purulentes témoignent de la streptococcie méningée comme de toute autre forme bactériologique; et, dans son Traité des Maladies des Enfants, Hutinel signale un cas d’envahissement du liquide céphalo-rachidien par le streptocoque au cours d’un érysipèle, sans réaction méningée, sans formule leucocytaire, faits relatés au sujet du colibacille par Griffon et Abrami (Soc. Méd. Hôp. Paris 1906), et surtout décrits par les auteurs à propos du pneumocoque (Ribadeau-Dumas et Debré. Presse Médicale 16 janv. 1909).

Faits expérimentaux. — Expérimentalement, Van Caneghem (Gand) put reproduire chez le cobaye, le lapin et le chien la méningite streptocoœæique en injectant dans la cavité sous-arachnoïdienne de ces animaux une culture en bouillon de streptocoques hémolytiques virulents. Son important travail publié en 1914 mit en lumière, à côté de la variabilité de la symptomatologie, une tendance presque constante du streptocoque à quitter la surface du cerveau pour se localiser, d’une façon élective, dans le système ventriculaire. \

Mais si la guérison spontanée vint terminer, la plupart du temps, la méningo-encéphalite expérimentaledeCaneghem, il n’en fut pas de même après

les inoculations de streptocoques en pleïne substance cérébrale réalisées par J. Mendel.

Dans cette nouvelle catégorie d'expériences faites en vüe d'établir la virulence du microbe de Féhleisen pour la souris, l'injection intra-crânienne, même à dose minime, amena toujours dans un délai plus ou moins long, la mort de l’animal par septicémie « Ces résultats semblent indiquer que la substance cérébrale n'est pas capable de se défendre contre le streptocoque aussi bien que le tissu cellulaire souscutané et la cavité péritonéale » (Contribution à l'étude de l'infection streptococcique expérimentale. Soc. Biologie, Paris 1922. J. Mendel.)

La Méningite à streptocoques chez le nourrisson

Si la littérature n’est déjà pas extrêmement riche en méningites à streptocoques de ladulte et du grand enfant (Netter, Oettinger et Malloisel, Nobécourt, Roger Voisin, etc..), elle n'offre que de très rares faits de ce genre en ce qui concerne le nourrisson.

Sans donner à l’'inflammation pie-mérienne qu’il provoque une indépendance absolue tout microorganisme susceptible d'envahir les espaces sousarachnoïdiens n’en possède pas moins des caractères biologiques qui lui confèrent certaines particularités.

Aussi nous exposerons dans ce chapitre les

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quelques notions ctiologiques et cliniques applicables à la méningite streptococcique du nourrisson.

ETIOLOGIE

INFECTION OMBILICALE. — Sirmone, Hanot, Widal et Wallich ont signalé des cas probants d'infection streptococcique congénitale par contamination in utéro, la transmission de la mère au fœtus empruntant la voie placentaire. A ce point de vue, Bonnaire rapporta une observation de méningite cérébro-spinale à streptocoques de la mère expulsant un fœtus chez lequel on retrouva du streptocoque dans les méninges et dans le sang.

En dehors de ces faits exceptionnels, l'infection ombilicale mérite toujours, malgré les progrès de l'asepsie et de l’antisepsie, de conserver son rang primordial dans l’étiologie de maints tableaux morbides présentés par le nouveau-né. Bien plus, dans sa thèse de Paris (1900), Audion avait même cru pouvoir conclure que « chez la plupart des enfants qui meurent dans les deux ou trois premières semaines, les phénomènes ombilicaux sont l’origine ou le siège des accidents mortels ». Si les espèces microbiennes conditionnent dans une certaine mesure les processus pathologiques de l’omphalite, la localisation du coccus virulent semble être un facteur autrement

important : les vaisseaux sanguins étant en effet le

point le plus vulnérable et le plus dangereux. Mais à cet égard, exception doit être faite pour le streptocoque dont la tendance redoutable à passer dans la circulation générale en fait l'agent habituel des septicémies du nouveau-né,

Parmi 15 observations résumant les diverses formes de l’infection ombilicale, Audion ne cite qu’un

seul cas de méningite à streptocoques.

OBSERVATION I (Extraite de dla thèse de AUDION. Paris, 1900.)

Enfant naît et meurt dans le Service sans avoir présenté de phénomène anormal du côté du cordon ou de lombilic. Né à terme le 9 février 1900, poids 3.650 gr. Mort le 15, après avoir présenté une chute du cordon normale; convulsions le 14 et accès de cyanose dans la nuit du 14 au 15. Il est mort pesant 3.350 gr., ayant vécu

7 jours.

Autopsie. — Montre une veine vide jusqu’à 3 cm. de l’ombilic, mais un caillot mince et déchiqueté occupant l’entrée du vaisseau. Les bords étaient libres, mais son centre, adhérait à l’endoveine. Ce caïllot adhérent, long de 2 cm., constituait la seule lésion qui put permettre d'affirmer la phlébite. L'examen microscopique du caillot veineux ombilical montra la tunique interne du vaisseau malade avec petit abcès miliaire.

Méninges. — Œdème superficiel des méninges généralisé mais plus marqué dans la région frontale. En arrière et à droite, méningite suppurée avec traînées de pus périvasculaires dans tous les sillons des lobes temporaux et occipitaux droits, A gauche, œdème sans pus, mais hémorragies superficielles de la fosse occipitale.

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Sans lautopsie et l'examen microscopique, la porte d’entrée ombilicale passait inaperçue. La veine ombilicale dont le calibre est beaucoup plus grand que celui des artères s'oblitère moins vite et moins parfaitement que ces derniers. « On comprend que par cette voie, l'infection soit facile, c’est en effet la plus fréquente et malheureusement la plus grave » (Durante et Burnier. Infection ombilicale latente avec localisations septiques multiples. Bulletin Soc. obst. Paris 1907). |

Aux lésions suppuratives des méninges ne correspond ici qu’une atteinte veineuse discrète, sans aucune trace de périphlébite ni de. périartérite. La propagation du germe par voie sanguine semble donc avoir été très rapide et sa localisation secondaire l'emporta d’une façon évidente sur l’inflammation primitive.

Erysipèle. — C’est encore l'ombilie qui, la plupart du temps, servira de porte d'entrée à la dermite streptococcique du nouveau-né, Cette dernière survient pendant les premiers jours de la vie, plus rarement après le 15° ou le 20° jour, mais peut cependant apparaître chez des enfants âgés de plus d’un mois. On sait, depuis Trousseau, que presque toujours l’érysipèle a pour point de départ une solution de continuité, si minime soit-elle, de la peau ou des muqueuses. Pourtant, cette affection n’a pas en Pédiâtrie la place importante qu’elle occupe en Médecine de l’adulte, bien que les infections cuta-

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nées, les érosions des lèvres, de la bouche, des narines soient infiniment fréquentes dans le tout jeune âge. « Ce fait paradoxal semble expliqué par l'intensité et l’efficacité des réactions de l'appareil lymphatique de l'enfant » (Hutinel et Darré (!), Sur 38 cas observés par Hutinel et Darré 7 seulement ont trait au nourrisson, La statistique de Roger portant sur 2.411 cas n'en attribue que 24 au nourrisson. D'autre part, les complications, d’ailleurs rares, de l'érysipèle du nourrisson, consistent surtout en lésions broncho-pulmonaires : Roger les a notées 3 fois sur 33, Hutinel une fois sur 7. « On doit retenir que dans la majorité des cas, l’érysipèle des enfants est, au point dé vue bactériologique, une infection locale, ia septicémie étant exceptionnelle. Ce fait capital commande la différence d'évolution qui existe entre l’érysipèle du nourrisson et des grands enfants et l’érysipèle du nouveauné » (Traité Maladies des Enfants. Hutinel.)

C’est donc à la pathologie du nouveau-né que nous emprunterons les deux observations rapportées par Ch. Lévi de méningite à streptocoques consécu-

tive à l’érysipèle,