CHAPITRE PREMIER
RAPPEL DE L'INNERVATION PELVI-GENITALE
I. VuLvE ET PÉRINÉE. — La sensibilité est assurée par quatre plexus : lombaire, Sacro-coccygien, sacré, honteux ou génital.
Au point de vue obstétrical, ce sont les branches du nerf
honteux interne qui sont intéressantes. Elles innervent presque seules la région centrale du périnée et la branche périnéale profonde innerve les muscles du périnée.
IT. Vacix. — Sensible surtout Sur sa paroi postérieure et au voisinage de l'orifice vestibulaire, le vagin est innervé :
— par quelques filets du nerf honteux interne; ,
— par quelques filets venant directement du plexus
Sacré; :
— surtout par des nerfs venant du plexus hypogastrique inférieur.
HT. L'urérus. — Il est difficile de distinguer l’innerva-
tion purement sensitive de l’innervation purement motrice. On considère que deux plexus se partagent l’innervation utérine : le plexus ovarique et le plexus hypogastrique.
a) La part du plexus ovarique phgaît minime. Au surplus, ce plexus est hors de l’atteinte de l’infiltration.
Pour Segond, «il semble bien qu'il n’existe pas d’anastomoses entre ces filets et les nerfs qui accompagnent les vaisseaux utérins venus du plexus hypogastrique ».
| — 15 — b) Le plexus hypogastrique fournit la presque totalité de l’innervation de l'utérus.
On le divise, classiquement, en deux zones“ le plexus hypogastrique supérieur et les plexus hypogastriques infé-
rieurs (droit et gauche), dont la partie antérieure va former
les ganglions de Lee-Franckenhausér, que Delmas et Laux dénomment « plexus pelvipérinéal ».
C'est la région des ganglions de Lee-Franckenhauser que
-vise notre infiltration.
De quoi sont formés ces ganglions ? (En réalité, ce sont
plutôt des plexus neuro-ganglionnaires.) Schématiquement,
‘ils sont faits de fibres sympathiques et parasympathiques.
Fibres afférentes.
1° FIRRES SYMPATHIQUES. — La principale est le nerf présacré de Latarjet (ou plexus interiliaque de Delmas et Laux
ou plexus hypogastrique supérieur d'Hovelaque).
Il est formé lui-même de trois racines :
— deux latérales : nerfs splanchniques lombaires moyens et inférieurs de Delmas, venus de la chaîne sympathique latéro-vertébrale; Lee |
— une centrale : nerf splanchnique lombaire supérieur de Delmas; plexus intermésentérique d'Hovelaque; nerfs rénomésentériques.
D'autres filets sympathiques arrivent aux ganglions de Lee- Kranckenhauser par des voies secondaires : nerfs GARDE
. viens et splanchniques périnéo-pelviens.
9% FIBRES PARASYMPATHIQUES. — Ce sont les nerfs érecteurs d'Eckard (nerfs splanchniques pelviens de Bharmann).
Au niveau du: ganglion, les fibres s'ouvrent en éventail et forment une masse neuro-ganglionnaire pour les uns, un
” plexus pour les autres (Latarjet et Rochet), de 2 à 3 centi-
mètres dans le sens vertical, de 3 à # centimètres dans le sens antéro-postérieur. Il est situé dans l’espace pelvi-rectal
may | tale
supérieur, en arrière du paramètre. Il constitue la charpente
principale du ligament utéro-sacré et ses rapports sont les suivants : | | — En dedans :
paroi latérale du rectum; partie postéro- -latérale du col et eul- de-sac latéral du vagin.
— En haut : l’uretère croise en X le bord supérieur du gan-
elion.
— En dehors et en haut : croisement de l'artère utérine et
desl'urétère 2 ce :
es En dehors et en bas : aponévrose pelvienne supérieure. — En arrière et en haut : épanouissement des vaisseaüx hypogastriques. Fe
A noter que de nombreuses’ veines traver en le plexus nerveux et qu'il est entouré d’un réseau veineux très dense.
. Fibres efférentes.
Nous avons vu quels étaient les éléments nérveux afférents au ganglion de Lee-Franckenhauser. Voyons quels sont, mainténant, les éléments efférents. Et tout d’ abord, notons que certains nerfs de l'utérus naissent de la partie postérieure
du plexus hypogastrique ou des racines secondaires et qu’ils gagnent directement l’organe. Ce sont cependant les moins nombreux.
Les autres nerfs de l'utérus constituent le plus souvent un
ensemble bien individualisé. Ils forment deux groupes : -
— Le groupe supérieur, principal, naît de Ja région antéro-
supérieure du ganglion. Il chemine vers la portion susvaginale du col en s’accolant au ligament utéro-sacré. Les
filets de ce groupe pénètrent l’isthme par sa face postéro-
externe. Certains d’entre éux gagnent la vessie, le vagin, le
périnée. Ces derniers s’étalent largement à la surface des
- branches musculaires.
LATE releveurs de l’anus pe Jetrs microscopiques (Jayle). |
— Le groupe inférieur, secondaire, est formé de 3 ou 4 filets” qui suivent l’utérine et se distribuent aux faces latérales de l'utérus. Ils forment ainsi un plexus latéro-utérin, dont les
mailles s’entrecroisent avec celles du plexus vasculaire.
Pour Latarjet et Bonnet, il existerait un nerf latéral de l’utérus remontant en arrière de l'artère utérine, au milieu des branches de la veine utérine. Il donnerait de nombreuses
Eléments nerveux intra-utérins.
Tous ces filets concourent à la formation du plexus périutérin. Celui-ei forme un réseau nerveux sous-péritonéal, situé autour de l'utérus. De là partent des nerfs à fibres myé-
linées ou amyélinées qui pénètrent dans l'utérus. Ces troncs
se divisent en rameaux de-plus en plus fins formant des plexus. Certains sont des nerfs moteurs, d’autres sont sensitifs et aboutissent à des corpuscules du type Pacini, parti-
- culièrement nombreux au niveau du col. Ils seraient, pour
Keiffer, «le point de départ des contractions rythmées de l'utérus et constitueraient la zone dolorigène principale de l'organe ». Pour cet auteur, il y aurait aussi des micro-. ganglions sur le trajet des nerfs, en plein tissu musculaire de l'utérus. Les plus volumineux sont dans les couches externes de la musculature et dans le col.
Signalons, enfin, l'existence d’un tissu paraganglionnaire ou phéochrome dérivé de la même ébauche neurale. Il jouerait le rôle d’un réservoir d’adrénaline se vidant lors des contractions utérines dans l’appareil cireulatoire, expliquant au moins en’ partie l'hyperadrénalinie constatée au cours du travail obstétrical. :
En conclusion, quatre pédicules arrivent à l'utérus, comme le schématise Baudon
1° Pédicule sacré, formé par les nerîs érecteurs, parasympathiques, et par les petits nerfs périnéo-pelviens.
ro
® Pédicule lombaire allant à D 10 — L 2 : voie sympathique principale.
3° Pédicule médian : voie d’association nerveuse.
4° Pédicule utéro-ovarien. Il est seulement accessoire.
Pour ce qui est des centres tenant l'accouchement sous leur dépendance — tant au point de vue moteur qu’au point: de vue sensibilité — la question n’est pas résolue. |
Hédon cite, sans s’y arrêter, un centre génito-spinal médullaire qui contrôlerait la contractilité utérine. Il semble qu'il ÿ à dans la moelle terminale, à partir de LIV, des centres pour les deux systèmes ortho et parasympathiques, et que de ces centres partent dés fibres vers les centres supérieurs.
