POULS DANS LA PNEUMONIE

subit pas les transformations régulières qui le conduisent de la forme ample fébrile et dicrote à la forme rare, polycrote et à faible amplitude, qui annonce et confirme la convalescence.

Les figures 287 et288 montrent une longue série de tracés du pouls recueillis par Lorain dans une fièvre typhoïde terminée par une parotidite suppurée suivie de mort. Ici, aucune régularité ne se manifeste dans la transformation du pouls. Dès la première phase, à la date du 12 juin, le pouls faiblissait, puis reprenait de l’ampleur le lendemain. Le 20, il faiblit de nouveau, ce qui coïncida avec l’apparition de bubons parotidiens, qui suppurèrent sous cette influence. Après un léger retour de l’état aigu, le malade tomba dans l’algidité et l’adynamie. Cette dernière phase est caractérisée par un affaiblissement extrême du pouls qui garde un dicrolisme très-prononcé.

Dans toutes les maladies fébriles à marche régulière, s’observe une même transformation analogue du pouls qui tend au polycrotisme; nous en pouvons donner pour exemple deux cas de pneumonie suivis de guérison. L’un douces cas, figure 289, se ca-

Fig. 28a. Pneumonie aiguë, guérison.

ractérisait au début par cet état qu’on appelle typhoïde ; le pouls présentait alors dans sa forme les mêmes caractères que dans la fièvre typhoïde. 11 ne faut pas attacher trop d’importance à cette forme de pouls au dicrotisme très-prononcé; elle n’a rien de pathognomonique et se rencontre toutes les fois que le cœur envoie brusquement une ondée peu volumineuse dans des vaisseaux trèsextensibles. Cette forme coïncide avec l’état fébrile dans les maladies aiguës ; elle disparait graduellement à mesure que la ten-

feiôn artérielle se relève et que l’impulsion cardiaque éprouvant plus de résistance à vaincre perd graduellement sa brièveté.

Un second cas de transformation graduelle du pouls dans les maladies aiguës est représentée ligure 290. En examinant ces deux séries, on voit que, dès la seconde inscription du pouls, on eût pu, sans commettre d’erreur, affirmer que la maladie suivait la 1 iarche régulière et tendait vers la convalescence.

Une maladie fébrile qui influence beaucoup la forme du pouls est 'endocardite, dont nous présenterons (fig. 291) une observation recueillie par Lorain. Pendant toute la durée de la maladie, le pou s présente un dicrotisme beaucoup plus prononcé que dans

feK - '

Fig. 290. Pouls dans une pneumonie aigue suivie ilo guérison, d'apres P. Lorain.

la lièvre typhoïde elle-même. La forme du pouls est celle que nou| avons décrite page 565, dans laquelle la pulsation dicrole est Interrompue par l’arrivée d’une nouvelle ondée sanguine envoyée par le cœur.

Nous pourrions multiplier les exemples de ces transformations du pjouls au cours des maladies aiguës; nous n’en donnerons que quelques-uns.

Aucune maladie ne donne lieu à des variations du pouls aussi considérables que le choléra (fig. 292). Aucune, en effet, ne fait varier à un pareil degré le calibre des artères et la pression du sang. Dans la période algide, ligne 1, le pouls, à peine sensible,

POULS DANS L'ENDOCARDITE. 57b

se Iraduit par de très-faillies pulsations, tandis que, si la réaction

se fait, l’amplitude du pools reparaît, ledicrotisme s'accentue. La

figure 292 montre qu’après une réaction très-prononcée, une nouvelle période algide a reparu, ligne 6. La ligne d’ensemble du tracé

m’Acpntf» ripe rmrlnlntirma VniToennnHant îiiiy. [mmivomonta rûcnj.

Fig. 292. Courbes du pouls dans le choléra. Une seconde algidilé se produit, ligne 6; elle est suivie de mort.

raloires; elles étaient produites j>ar une congestion du poumon. En cas de retour de l’algidilé, c’est un pronostic de mort à peu pics certain. . .i - ••• -, • .. .

Fig. 293. Pouls daiis l'empoisonnement par le plomb, d’après P. Lorain.

Le mal de mer rappelle, en petit, une attaque de choléra ; le pouls y revêt les mêmes caractères pendant les périodes d’algidité et de chaleur; on peut donc renvoyer à la figure 292, pour la série des phases par lesquelles passe la forme du pouls.

L’empoisonnement chronique par les sels de plomb donne au pouls des caractères particuliers dont les figures 293 et]294 représentent les principaux types. ,

Bien qu’il n’y ait encore aucune théorie valable sur les condi-

Fig. 29i. Forme ly|>it|iie du pouls dans l'empoisonnement pur le plomb.

tions dans lesquelles se produisent ces caractères du pouls, la valeur clinique de ces formes est expérimentalement constatée; il n’en faut pas davantage pour qu’elles aient une valeur diagnostique réelle.

Du pouls dans les affections organiques «lu cœur.

Ainsi qu’on pouvait s’y attendre, le pouls présente des formes très-particulières dans les affections organiques du cœur et surtout dans le cas de lésions des valvules. Le plus souvent on péul reconnaître le siège d’une lésion d’orifice à la seule inspection du tracé; mais comme on ne doit, en pareil cas, négliger aucun élément de diagnostic, l’emploi du sphygmographe doit être combiné à celui de l’auscultation et de la percussion. Les formes du pouls que nous allons décrire correspondent aux principales lésions des orifices du cœur.

Nous allons représenter les formes qui caractérisent ces quatre genres de lésions, en choisissant les cas les plus simples : ceux où un seul orifice du cœur est altéré et où sa lésion consiste soit en un rétrécissement du passage du sang, soit en une insuffisance des valvules.

Insuffisance aortique. — La série (fig. 295) représente des types du pouls dans cette maladie. Partout on observe une grande brusquerie du début de la pulsation. La régularité est parfaite toutes les fois que cette lésion est pure. Le dicrotisme manque si les valvules sont fortement insuffisantes. A 1 ’ auscultation, souffle diastolique à la base du cœur.

Rétrécissement aortique. — La période d’élévation du pouls (fig. 296) est lente, ou se fait en deux temps, surtout si le rétrécissement est accompagné d’ossification et de dilatation de l’aorte.

Le pouls présente ordinairement un sommet ascendant, ou tout au moins horizontal; cela signifie que le ventricule gauche se vide avec lenteur. Peu ou pas de dicrotisme, car l’onde sanguine

Fig. ‘29b, Pouls daus l!i us uffi sauce aortique.

pénètre sans vitesse dans les artères. A Y auscultation, souffle systolique à la base du cœur se propageant dans les artères.

Fig. Formes du pouls dans lu râlréeissenïent^aorlicfue Irès-prononcé.

Insuffisance mitrale, irrégularité du pouls gui présente des pulsations fortes ou faibles sans périodes régulières. — Les pulsations faibles présentent un dicrotisme prononcé (fig. 297), ce qui montre que les petites ondées qui les constituent sont lancées avec

vitesse dans les artères. La digitale modifie beaucoup ces formes du pouls elles régularise en augmentant l’amplitude des pulsations.

Ces types sont recueillis [sur des sujets de différents âges, de sorte que tantôt ils étaient modifiés par l’influence de l’élasticité

Fig. 297. Pouls dans l'insuffisance mitrale.

artérielle (lignes 1 et 2), et tantôt par la perte de cette élasticité à des degrés de plus en plus prononcés de 3 à 6.

A V auscultation, souffle systolique à la pointe du cœur, c’est-àdire au lieu où se produit la pulsation.

Fig. 298. Types divers du pouls dans le rétrécissement mitral pur ou prédominant.

Rétrécissement mitral. — Enfin le rétrécissement mitral se traduit par un pouls régulier, peu altéré dans sa forme; les pulsations

présentent ordinairement un sommet plus aigu que dans le pouls normal; leur période de descente offre un dicrotisme moins arrondi que dans les cas ordinaires. On voit que cette lésion se caractérise surtout par des signes négatifs du côté du pouls.

A Y auscultation, souffle diastolique ou présystolique à la pointe, c’est-à-dire souffle occupant la fin de la diastole.

Les caractères du pouls dont nous venons d’indiquer les formes les plus ordinaires, prennent encore plus de valeur lorsqu’on les rapproche des signes fournis par l’auècultation. C’est en combinant ces deux sortes de signes qu’on arrive aisément au diagnostic des lésions franches des orifices du cœur. En effet, si l’auscultation laissait un doute sur la nature de l’affection, ce serait dans les cas où elle fait entendre les mêmes souffles aux mômes temps de la révolution du cœur. Or, dans ces cas litigieux, où l’oreille fournit des renseignements insuffisants, le pouls présente des caractères assez tranchés pour lever tous les doutes. Entre le rétrécissement mitral et l’insuffisance aortique, qui tous deux donnent naissance à des souffles diastoliques, la forme du pouls lève les doutes, s’ils étaient possibles ; le crochet du sommet de la pulsation et l’absence de dicrotisme caractérisent suffisamment l’insuffisance des valvules sigmoïdes de l’aorte.

Fig. 299. Pouls dans lus cas de lésion des deux oriliccs.

D’autre part, entre l’insuffisance mitrale, et le rétrécissement aortique qui donnent des souffles systoliques, le pouls établit aisément la distinction, en montrant l’irrégularité caractéristique de l’insuffisance mitrale.

Nous ne parlons pas ici des cas où deux et parfois plusieurs lésions des orifices existent concurremment ; il se produit alors

des modifications dn pouls qui, par leur complexité, expriment la complexité des lésions cardiaques. On trouve alors, dans un même tracé, les caractères des diverses lésions dont le cœur est atteint. La série figure 299 montre quelques-uns de ces types.

Certaines formes de la pulsation peuvent induire en erreur et imiter des lésions cardiaques, principalement l'insuffisance aortique.

Quand le cœur ralentit le rhythme de ses mouvements, il arrive d’une manière nécessaire, que la pression dans les artères est basse au moment de chacune des systoles, car pendant le long repos du cœur, l’écoulement qui s’est produit des artères aux veines a eu le temps de faire baisser la tension.

Alors on voit la pulsation offrir une grande brusquerie dans la première période; mais comme les systoles ralenties sont en général des systoles qui envoient beaucoup de sang dans les artères, dès que ces vaisseaux sont remplis, la pénétration du sang devient difficile et la période d’ascension du tracé se termine par une partie qui s’élève d’une façon très-lente, ainsi qu’on le voit figure 300. C’est un de ces types qui ont été appelés anacrotes; on les observe dans les cas suivants :

Dans l’état sénile des artères, quand le pouls est rare, parce qu’alors le ventricule rencontre successivement deux résistances

Fig. 300. Pouls sénile rare à phase ascendante saccadée.

d’intensités variables, l’une très-faible au début el l’autre de valeur croissante, vu que les artères séniles peu extensibles se laissent difficilement dilater par l’arrivée du sang.

Ce type s’observe encore dans l’insuffisance aortique sénile, pour la même raison que nous avons donnée ci-dessus. La brusquerie de l’impulsion que le sang reçoit du cœur au début de la systole produit parfois un petit soubresaut du levier, une sorte de pointe ou de crochet qui est presque caractéristique de l’insuffisance aortique et du pouls de Corrigan. On a vu de nombreux exemples de cette forme du pouls à propos des formes qui caractérisent les lésions des valvules aortiques (fig. 295).

Du pouls dans les anévrysmes.

Quand il existe un anévrysme sur le trajet d’une artère, on observe, au-dessous de la tumeur, une modification importante du pouls : la brusquerie de la pulsation fait place à une lenteur extrême, et souvent le toucher est incapable de sentir cette pulsa-

Fig. 30i. Modifications du pouls en aval d’une tumeur anévrysmale.

tion, à cause de la lenteur avec laquelle le doigt est soulevé. Dans la figure 301, S correspond au pouls du côté sain; A au pouls de l’anévrysme. L’élasticité de la poche anévrysmale est la cause de cette transformation.

Or, tandis que le pouls est supprimé ou transformé au-dessous de la tumeur , il est au contraire exagéré dans son amplitude si on l’observe sur la tumeur elle-même (fig. 302). Cela tient à la surface très-étendue sur laquelle se fait sentir la pression du sang

Fig. 30t. Pouls recueilli sur la tumeur anévrysmale.

à l’intérieur de la poche anévrysmale. Il se produit un effet analogue à celui qui, dans la presse hydraulique de Pascal, amplifie l’effort en raison de la surface sur laquelle il agit.

Cette intensité considérable des battements de l’anévrysme constatés avec le sphygmographe constitue un précieux élément de diagnostic des tumeurs qui possèdent un véritable mouvement d’expansion et de celles qui sont simplement soulevées par

SPHYGMOGRAPHE A TRANSMISSION. 583

les pulsations d’une artère sous-jacente. Le sphygmographe fournil d’amples tracés dans le premier cas et n’en donne pas, en général, dans le second. On verra tout à l’heure que le diagnostic des anévrysmes et de leur siège peut se faire d’une manière encore plus précise au moyen du sphygmographe à transmission.

Emploi du shpygmographe à transmission.

Le sphygmographe à transmission dont nous reproduisons (fig. 303) la forme la plus ordinaire, présente cet avantage qu’il permet au sujet en expérience de mouvoir librement le bras qui porte l’appareil. On peut donc prendre à volonté toutes les attitudes qu’on voudra, élever ou abaisser le bras pendant que les tracés

Fig. 303. — Sphygmographe à transmission.

s’inscrivent. Ces changements d’attitude amènent dans la pression artérielle des changements que la théorie faisait prévoir ; le tracé du pouls s’élève quand on baisse le bras, s’abaisse quand le bras est levé (fig. 304).

Comme des tracés de longue durée peuvent être obtenus dans ces conditions, on a le moyen de suivre pendant un temps assez

reprise graduelle de l'amplitude du pouls.