I. — Morts par accidents opératoires

Les malades peuvent succomber au cours de la trachéotomie, selon l’un des quatre accidents suivants :

a). -L'asphyxie ;

b). La syncope ;

c). L’hémorragie ;

d). Embolie gazeuse, par pénétration de l'air dans Îles veines du cou.

Asphyxie.

Quelques cas d’asphyxie ont élé signalés au débul de l'opération, avant même l'ouverture de la trachée. Ces cas sont expliqués par un changement brusque d’attitude de la tête, déterminant la brusque occlusion de Ia glotte. Mais il est rare qu’alors le chirurgien ne soit pas prévenu par laspect cyanotique du malade, et que la trachéotomie n'arrive pas à temps pour amener un dénouement heureux. Cependant la mort par asphyxie peut être subite ; on a établi depuis longtemps en effet (expériences de Claude Bernard), que la compression de la trachée pouvait déterminer soit la mort subite, soil au contraire une asphyxie lente et progressive

En fait, ce genre de mort au cours de trachéotomie n’est pas très fréquent.

S'NCOpe

Diverses causes peuvent causer l'apparition de la Syncope. L'excitation de la région pré-laryngée, l’incision au bistouri de la peau située en amont de la trachée suffisent parfois à la déterminer.

D'autres fois, la syncope ne se produit qu'à l'ouverture de la trachée, par suite de l'impression déterminée par la pénétration brusque de l'air à ce niveau.

Mais, le plus souvent, c'est à Paction du chloroforme qu'il faut attribuer les états syncopaux au cours de la trachéotomie. Dans la majeure partie des cas, en effet, on a recours, pour pratiquer celte opération, à lanesthésie générale. Nous connaissons tous les aléas auxquels on est alors exposé. du fait même de la chloroformisation. Même dans les cas d'intervention sur un organe très éloigné des voies respiratoires, on a toujours de temps en temps des déchels à constater, par suite de syncopes occasionnées par l'action des vapeurs de chloroforme. Il est donc bien naturel que si l'intervention vient à se faire sur le larynx luimême, les dangers de syncope deviennent encore beaucoup plus grands. Il faudra donc, dans ces cas, être très prudent dans l'administration du chloroforme. Si les vapeurs de chloroforme arrivent en quantité trop considérable, a syncope se produit immédiatement.

La syncope est ici de nature réflexe, respiratoire ou cardiaque.

La syncope respiratoire est produite par lexcitation du larvnge supérieur, par l’un des deux processus suivants :

1°) Si l'excitation est de moyenne intensité, l'arrêt de la respiration se fait en expiration passive avec relâchement du diaphragme, sans contraction des muscles expirateurs. La syncope, dans ce cas, est due à un simple phénomène d'inhibition du nœud vital.

90) Si l'excitation est vive, l'arrêt de la respiration se fail en expiration forcée, avec contracture des muscles expirateurs. La syncope, dans ce,deuxième cas, est due à l'excilation des centres expirateurs. |

La syncope cardiaque, ou laryngo-réflexe, suit le méca-

nisme suivant: les terminaisons sensitives du laryngé supérieur Sont impressionnées au niveau de ia muqueuse laryngée, par les vapeurs chloroformiques. L'’excitation est ensuite transmise au bulbe par les fibres centripèles du laryngé supérieur, jusqu'au centre du spinal. Les fibres du spinal, en empruntant d'ailleurs la voie du pneumogastrique, déterminent alors l’arrêt du cœur par exagération de leur action phrénétrice normale.

C Ce sont là les divers mécanismes qui expliquent les syncopes primitives pouvant survenir au Cours de toute anesthésie générale, mais que l’on rencontre surtout lors d’une intervention sur le larynx. Nous ne parlerons naturellement pas ici des syncopes secondaire et tertiaire, qui se produiduisent lors des chloroformisations mal conduites, et dans lesquelles les nerfs laryngés ne prennent aucune part.

Si la syncope se produit, on doit alors avoir recours aux moyens énergiques ordinaires, pour éviter le danger. Ces moyens consistent en: respiration artificielle, tractions rythmées de la langue, oxygène, application du marteau de Mayor, faradisation des récurrents, etc... Mais il peut arriver que ces moyens restent inefficaces, le sujet a été frappé d’une facon foudroyante. On ne saurait donc trop recommander une exirême prudence dans la chloroformisation au cours d’une trachéotomie.

Hémorragies.

La face antérieure de la trachée est recouverte d’un important plexus veineux, et la section d’une de ses ramificalions assez conséquente peut déterminer une importante

hémorragie ; mais nous n'avons pas vu rapporter d'accident mortel de ce genre.

Cependant, ces hémorragies peuvent, par afflux brusque du sang dans la Irachée, déterminer des phénomènes asphyxiques. En tout cas, la pénétration du sang dans les voies respiraloires constilue un véritable danger pour les suites opéraloires, el nous reviendrons plus longuement Iàdessus ultérieurement.

Pénétration de l'air dans les veines du creux sus-sternal.

Cette pénétration est facilitée par ce fait que les veines du creux sus-sternal sont contenues dans l'épaisseur des importantes aponévroses cervicales. Si ces veines viennent à être sectionnées, la tension de ces aponévroses les maintient béantes. Si une ligature ne vient pas assez, vite écarter tout danger, il peüt arriver qu'à la suite de mouvements respiratoires plus ou moins fréquents, et plus ou moins forcés, de Fair pénètre par lorifice resté béant. Il se produit alors une embolie gazeuse qui peut ètre mortelle. Cef accident survient surtout dans les trachéotomies faites un pet bas. Pour les éviter, on conseille de ne procéder à la section de ces veines qu'entre deux pinces, ou même entre deux ligatures.