POULS DANS L'ANÉVRYSME

long les variations de rhythme, d'amplitude ou de forme que présente le pouls. Nous rappellerons à ce sujet la figure 305, où l'on voit des variations périodiques de la fréquence du pouls lices aux mouvements respiratoires. La figure 306 représente les caractères du pouls avant, pendant et après un effort d'expiration, la glotte étant fermée. Il n'est pas nécessaire de faire ressortir les avantages de ce mode d'inscription prolongée du pouls ; malheureusement, le sphygmographe à transmission est moins sensible que l'instrument direct et ne donne de bons tracés que sur les sujets dont le pouls est assez fort.

Le sphygmographe à transmission se combine avec l'explorateur de la pulsation cardiaque et donne des tracés sur lesquels on peut lire les rapports de forme et de succession que présentent entre eux ces deux sortes de mouvements.

Retard ilu pouls au-dessous des anévrysnies, comme moyen de diagnostic du siège de la tumeur.

Il arrive parfois que dans les anévrysmes du tronc brachiocéphalique l'affaiblissement du pouls radial droit fasse entièrement défaut; cela résulte d'une augmentation du calibre de l'artère, et l'on a déjà vu que l'amplitude du pouls d'une artère croît avec l'accroissement du calibre de ce vaisseau. Des recherches de

Fig. 307. Pouls radial droit et pulsation du cœur dans un cas d'anévrysme. r, relard du pouls sur > creur. (Ces tracés sont recueillis avec une ffanslation rapide du cylindre.)

François-Franck, il résulterait même que cette dilatation des artères du bras droit serait, en certains cas, la conséquence de lanévrysme du tronc brachio-céphalique. La tumeur, dans son développement, comprimerait et atrophierait les ganglions sym-

pathiques, paralysant ainsi l'innervation vasculaire du membre. Or, dans ces cas où fait défaut l'aifaiblissement du pouls, il resterait toujours, comme caractère du siège de l'anévrysme, le retard plus grand de la pulsation dans le vaisseau qui porte la tumeur; ce caractère, par sa persistance, prend donc une importance toute particulière.

Voici comment on détermine le retard du pouls des artères. Il faut inscrire à la fois deux phénomènes sous forme de tracés superposés : l'un est la pulsation du cœur, l'autre le pouls de l'artère. On recueille ces deux mouvements avec les explorateurs ordinaires, et on les inscrit en même temps.

Dans une première expérience (fig. 307) on a recueilli les tracés de la pulsation du cœur (ligne G) et du pouls radial droit (P.R.d.). D'après la superposition des origines de ces deux ordres de pulsations, on en déduit l'existence d'un retard r du pouls sur la pulsation du cœur.

Une autre expérience (flg. 308) a donné le tracé de la radiale gau-

Fig. 308. Pouls radial gauche, et pulsation du cœur dans un cas d'anévrysme. r, retard du puuls sur le cœur (même vitesse du cylindre).

che à côté de celui des pulsations du cœur, et l'on a noté la longueur du retard comme dans le cas précédent.

Or, le retard du pouls radial droit est plus grand que celui du radial gauche; en d'autres termes, les pulsations des deux radiales ont apparu à des temps inégaux après la pulsation du cœur qui a été prise dans les deux cas pour point de repère commun. Mesurée au chronographe, cette différence a été la suivante :

Retard du pouls radial droit, 16/100 de seconde. Retard du pouls radial gauche, 11/100. Différence, 5/100 de seconde.

Mais il peut arriver que les pulsations du cœur soient trop faibles pour donner un tracé distinct et fournir un bon point de repère pour la mesure du retard; on s'adresse alors à un autre mou-

CARDIOGRAPHIE HUMAINE. 587

vement qui servira de point de repère commun dans les deux expériences : la pulsation de la tumeur anévrysmale.

Quel que soit le retard que cette pulsation présente sur celle du cœur lui-même, comme il ne s'agit que de comparer entre elles deux durées, peu importe de retrancher de chacune d'elles une quantité commune, le rapport ne changera pas.

Dans l'examen d'un autre malade atteint d'anévrysme du tronc brachiocéphalique, on a trouvé les chiffres suivants :

Retard du pouls radial droit sur la pulsation de la tumeur, 21/100 de seconde. Retard du pouls radial gauche, 14/100 de seconde. Différence, 7/100 de seconde.

Ainsi, dans ce second cas, l'anévrysme produisait un accroissement du retard du pouls radial droit plus grand que chez le premier malade.

CARDIOGRAPHIE.

Explorateurs de la pnlsation du cœur chez l'homme.

J'ai fait différents essais pour obtenir à coup sûr la pulsation positive des ventricules. Les conditions sont à peu près les mêmes que pour obtenir le tracé du pouls. Il faut que l'appareil explorateur déprime, et déforme à travers les parois thoraciques, le ventricule dont il doit traduire les changements de consistance et de volume.

Je recourus d'abord au stéthoscope de Kœnig, espèce d'entonnoir fermé par une double membrane, entre les feuillets de laquelle on injecte de l'eau, ce qui forme une sorte de lentille biconvexe de liquide. L'instrument s'applique exactement aux parois thoraciques, exerçant contre elles une pression qui se localise assez exactement sur le point oia la pulsation est positive. Mais cet appareil a peu de durée et n'est pas encore d'une sensibilité assez grande.

Plus récemment j'ai employé d'autres explorateurs de lapulmtion cardiaque dont les indications sont meilleures.

La figure 309 représente une coupe d'un de ces appareils dans ses dimensions réelles. Une sorte de coquille de bois, légèrement ex-

cavée, présente des bords arrondis qui s'appliquent exactement sur les parois de la poitrine, de façon que la peau de la région précordiale enferme l'air dans cette capsule, qui communique par un tube et un tuyau de caoutchouc avec le tambour d'un cardiographe. Au fond de la capsule se trouve un ressort que l'on peut armer plus ou moins, en tournant une vis de réglage qui fait

Fig. 309. Appareil à ressort pour explorer la pulsation du cœur. (Coupe de l'appareil.)

saillie sur la surface convexe. Suivant la tension de ce ressort, on fait saillir plus ou moins une petite plaque d'ivoire destinée à exercer sur la région précordiale une pression élastique. De là résulte un mouvement de soufflet sous l'influence duquel le levier du cardiographe entre en mouvement.

Les tracés obtenus avec cet appareil sont identiques à ceux que fournirait le stéthoscope de Kœnig; mais comme on peut, en tournant la vis extéiieure, régler la sensibilité de l'instrument, le nouvel appareil est préférable, car il trouve moins d'individus réfractaires à l'étude graphique de la pulsation cardiaque. Enfin, cet appareil est d'une solidité parfaite, ce qui est très-important.

Comme la coquille ne fonctionne qu'à la condition que ses bords soient exactement adaptés contre la peau, afin de produire une clôture hermétique, cet explorateur est difficilement applicable sur les animaux, à cause des poils qui en empêchent l'adaptation complète. 11 faut alors mouiller la région explorée avec de l'eau de savon ou avec un corps gras qui empêche le passage de l'air sur les bords de l'appareil. Mieux vaut encore employer un explorateur dont la cavité soit naturellement close. La figure 309 représente la disposition qui m'a le mieux réussi.

A l'intérieur d'une cloche de bois dont le fond est perforé, se

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trouve une capsule de métal qui s'ouvre par un tube traversant le fond de la cloche. La capsule, fermée en bas par une membrane de caoutchouc, renferme un ressort-boudin assez faible, qui fait légèrement saillir la membrane au dehors. Un disque d'aluminium et un bouton de liège reposent sur cette membrane.

Toute pression exercée sur le bouton chasse l'air de la capsule, à travers le tube qui la termine jusque dans les appareils inscripteurs.

Quand on applique par ses bords la cloche de bois contre les parois de la poitrine, de façon que le bouton saillant repose sur le point que l'on veut explorer, il faut pouvoir exercer avec ce bouton une pression plus ou moins forte sur la région cardiaque.

Fig. 310. Exploraleur à tambour.

Cela s'obtient en tournant une vis de réglage placée sur le fond de la cloche de bois. Cet appareil peut s'appliquer indifféremment sur l'homme et sur les animaux ; il est donc, à ce point de vue, préférable à l'explorateur à coquille. Au reste, tous deux fournissent des tracés identiques.

Les appareils inscripteurs ont subi également des modifications importantes depuis l'époque où ils ont été employés aux expériences physiologiques sur les grands mammifères.

L'inscription simultanée du pouls artériel et des pulsations cardiaques fait seule bien comprendre la relation qui existe entre ces deux phénomènes ; elle montre que parmi les systoles du ventricule gauche, il en est qui envoient aux artères de volumineuses ondées, mais que d'autres au contraire sont inefficaces et n'en-

voient dans les vaisseaux qu'une quantité de sang insuffisante pour y faire naître une pulsation complète.

On doit rattacher à plusieurs groupes les causes qui diminuent ou suppriment la pénétration du sang ventriculaire à l'intérieur de l'artère. François-Franck a fait à cet égard une intéressante étude; voici les résultats auxquels il est arrivé.

Parmi les systoles ventriculaires, les unes manquent de l'énergie nécessaire pour surmonter la pression aortique et pour déterminer la variation positive de la pression artérielle qui se manifeste extérieurement par la pulsation : ce sont les sijsloles avortées par défaut d'énergie. Dans un second groupe figurent les systoles ventriculaires s'acconipagnant de rellux dans l'oreillette, à travers l'orifice auriculo-ventriculaire insuffisant : celles-ci sont désignées sous le nom de systoles avortées par reflux mitral; enfin les systoles qui surviennent avant que le relâchement diastolique ait permis au sang d'affluer des oreillettes dans les ventricules constituent des systoles redoublées ou, pour ne rien préjuger, des systoles anticipées. On comprend que ces systoles hâtives ne s'accompagnent pas de pulsations artérielles, la cavité ventriculaire n'ayant pas eu le temps de recevoir le sang des oreillettes.

Nous allons étudier successivement chacun de ces trois groupes de troubles cardiaques en rapprochant des faits cliniques les résultats des observations faites sur les animaux.

On introduit à la fois une sonde dans le cœur d'un cheval et une autre dans l'aorte, ces deux explorateurs fournissent à la fois le tracé de la pression intra-ventriculaire et celui du pouls aortique (fig. 311).

Or on voit que les systoles du ventricule sont deux fois plus nombreuses que les pulsations artérielles, ce qui tient à ce que de deux en deux se produirait une systole ventriculaire trop faible pour envoyer du sang dans les vaisseaux ; les repères placés sur la ligne PA montrent que les systoles faibles produisaient à peine une légère ondulation dans la ligne qui trace les changements de la pression aortique. Ainsi, quand l'effort systolique du ventricule n'est pas capable de soulever la charge du sang qui presse sur les valvules sigmoïdes de l'aorte, il n'y a pas pénétration de sang dans ce vaisseau et la pulsation manque.

Un autre cas se présente parfois : l'absence de pulsation artérielle tient à ce que le sang du ventricule reflue dans l'oreillette ; on en voit un bel exemple dans la figure 312.

CARDIOGRAPHIE HUMAINE. 591

Un manomètre métallique appliqué aux artères d'un lapin trace la courbe des variations de la pression du sang dans les artères : ligne p c. Une autre courbe correspond,'aux pulsations du cœur c.

Fi;;. 311. Systoles ventricukiii'es redouljlées et pouls aortique chez le cheval. Les petites systoles ne sont pas assez forles poui- se faire sentir dans l'ocrtf..

Dans le cours de ces tracés on observe en certains instants, i\ que la pression de sang tombe tout c\"^coup. A ces mêmes instants

Fig. 31-'. PC, pression carotidienne sur un lapin; C, pulsation du cœur. On voit dans les deux traces en a des systoles ventriculaircs inefficaces et des chutes de la pression.

la pulsation cardiaque i, i' présente des caractères particuliers ; elle est un peu avortée, sa faible hauteur et son sommet arrondi carac térisent ce genre de pulsation. Dans ces instants il se produit un

reflux du sang ventriculaire dans l'oreillette à travers la valvule mitrale devenue insuffisante. La cause de ces reflux est dans l'élévation trop grande de la pression du sang dans les artères, l'effort du ventricule a pour effet de forcer la valvule, et le sang qui s'échappe par reflux donne lieu à un souffle systoliquc perceptible à l'auscultation. Mais l'absence même de la pénétration du sang dans les artères y fait baisser la pression; aussi, après un des reflux dont on vient de voir le mécanisme, les systoles redeviennent efficaces jusqu'à ce que la pression artérielle réparée de nouveau provoque un nouveau reflux.

On observe des cas de ce genre sur les animaux empoisonnés par l'hydrate de chloral. La figure 313 en montre un exemple; le

Fig. 31,3. PC, piilsalions cardiaques; FF, variations de la pression fémorale. — lin S, inlerjniltence du pouls correspondant à une .systole avortée S.

reflux se produit au point S et la pulsation avortée s'observe au même instant. Pour bien faire ressortir la différence de forme de ces deux sortes de pulsations cardiaques, on les a représentées toutes deux dans la figure 314 avec des dimensions grandies. Le n" 1 correspond à la pulsation normale, le n" 2 au reflux par la valvule milrale \

Le fait qui vient d'être mentionné, à savoir que la pression sanguine exagérée qui provoque le reflux s'abaisse soudainement par suite du reflux même, puis se répare et provoque un nouveau reflux, donne souvent lieu à une périodicité régulière dans le retour de ce phénomène. J'ai souvent rencontré sur le vivant cette forme

1. Dans sa thèse inaugurale, Paris, 1875, M. Tridon a décrit celte forme arrondie de la pulsation cardiaque dans Y Insuffisance mitralei

PULSATION GARDIAQU-E AVORTIÎF. 593

périodique, et je l'attribuais d'abord à quelque influence nerveuse ou bien je la rattachais à la périodicité des mouvements respiratoires; mais je compris plus tard comment les choses se passaient, et c'est en expérimentant sur un schéma de la circulation du s.ang que je trouvai la véritable cause de cette périodicité. Sur un de ces appareils qui servent à reproduire tous les phénomènes de la circulation du sang, j'inscrivais, à la fois, les pulsations du cœur et celles des artères, .le m'aperçus qu'à toutes les quatre pulsations des artères il se produisait une intermittence, en même temps que la pulsation du cœur prenait cette forme avortée, indice d'un rellux de liquide. L'auscultation de l'appareil faisait entendre un sourde

Fig. 31'i. I, forme de la piiUnlinn i-nrdinqiie normale. 2, forme de la piilsnlioii cardinf|ue .ivorlee.

intense à chacun de ces reflux, il n'y avait donc pas de doute possible sur le mode de production de ces intermittences.

D'autre part, je constatais que les reflux n'arrivaient qu'autant que la pression du sang dans les tubes-artères atteignait un certain degré. Or il fallait quatre pulsations d'un certain rhythme pour relever la pression du sang au degré suffisant pour la production du reflux. En changeant la fréquence des pulsations cardiaques, on changeait aussi la période des irrégularités ; en ralentissant ce rhythme, on allongeait la période des intermittences du pouls; en d'autres termes, il fallait un plus grand nombre de systoles ventriculaires pour ramener la pression du sang au degré nécessaire pour provoquer le reflux.

Une troisième cause d'avortement des systoles ventriculaires se trouve dans la fréquence même de ces mouvements.

On a déjà vu, page 224, que la fréquence des battements du cœur, portée à un certain degré, s'accompagne d'abaissement de

la pression artérielle. Tout en battant plus vite, le cœur fait moins de travail; c'est que, dans l'intervalle de deux systoles consécutives, il n'a pas le temps de se remplir et ne peut dès lors envoyer aux artères que ce qu'il a reçu des veines. C'est encore dans l'empoisonnement par l'hydrate de chloral qu'on observe souvent cet effet de l'accélération du rhythme cardiaque: le rhythme du cœur s'accélère, en même temps apparaît un abaissement de la pression du sang qui se prolonge tant que dure la phase d'accélération; après quoi, la pression du sang remonte à son niveau normal et le dépasse même sensiblement pendant un certain temps. Ce dernier fait tient à ce que, pendant les systoles inefficaces à cause de leur trop grande fréquence, le sang s'est accumulé dans l'oreil-' lette et dans les veines, d'où une i^éplétion plus complète dés ventricules quand ceux-ci reprennent le rhythme normal de leurs mouvements. C'est à cette réplétion plus complète des ventricules et au plus grand volume des ondées qu'ils lancent qu'est dû l'accroissement passager de la pression artérielle.

Dans l'insuffisance mitrale qui est due à une lésion organique des valvules, il se fait un partage de l'ondée ventriculaire entre l'aorte et l'oreillette; ce partage est en général fort inégal, ce qui produit l'irrégularité du pouls. Tantôt une onde pénètre presque tout entière, ce qui donne à la fois une forte pulsation artérielle et une pulsation cardiaque bien formée, tantôt au contraire le sang reflue presque en entier dans l'oreillette, la pulsation artérielle est faible et fortement dicrote (fig. 297), celle du cœur présente les signes du reflux.

La figure 315 est un bon type de ce genre de troubles cardiaques.

Fig. 315.ÎPulsations du cœur (ligne G) et pouls carotidien (ligne P) d'un malade atteint d'insuffisance mitrale. — Lignes pointiUées, systoles anticipées avec intermittence du pouls. (Photogravure, procédé Gillot.)

Du type qui précède, nous en rapprocherons un autre recueilli sur un malade atteint également d'insuffisance mitrale. Dans ce