LE POINT DE VIE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

donné, par ces néoplasmes nodulaires spéciaux à chacune d'elles ayant la valeur d*une tumeur typique. On parlait aussi volontiers d'un « tuberculome » et d'un « syphilome » que d'un carcinome ou d'un sarcome. Ce fut, avec le Traité des tumeurs de Virchow et la première édition du Manuel d'histologie pathotogique de Cornil et Ranvier, la belle époque de r « Onkologie ». Il en est resté quelque chose qui présentement nous domine encore, quand bien même nombre de choses ont changé dans la science nécessairement mouvante. Si bien que des conceptions, qui n'ont plus à l'heure présente qu'une valeur purement historique, persistent et nous oppriment, en faussant notre jugement par la survivance même de simples expressions terminologiques qui, de fait, ne répondent plus à rien d'objectif.

Quand, il y a environ trente ans, les pathologistes et les cliniciens allaient demandant « chez le tuberculeux, où est le tubercule ? » Les anatomo-pathologistes de l'école de Virchow leur répondaient : — « Le tubercule, c'est la granulation tuberculeuse ». Il a fallu d'abord que Grancher, puis Thaon, refissent (et combien laborieusement et méritoirement, je le sais), la doctrine de l'unité de la phtisie. Et il fallut Villemin, puis R. Koch, pour établir que le tubercule, c'était l'agent contagieux vivant, puisqu'il se reproduit et s'inocule et pullule, en un mot le bacillus tuberculosUs qu'était le tubercule. Et lorsqu'à mon tour, en 1881, dans une revue générale qui fit quelque bruit (^j, j'avançai que toute lésion de la tuberculose, quelle qu'elle fùt^ granulation au autre, n'est qu'une édification réactionnelle à Tencontre du parasite et dont la forme est simple fonction des aptitudes à réagir du tissu sur lequel le bacille s'est inséré, on eut encore quelque peine à le croire. Mais enfin on le crut; la question est maintenant jugée ; et l'on sait parfaitement aujourd'hui qu'il n'y a pas une tumeur typique de la tuberculose, mais un parasite

(*) Gazette médicale de Paris ^ 1881.

LES BISTOLOGISTES ET LE SCHEMA DE LA SYPHILIS ^rj

OU des parasites de virulence variable, et des lésions poursuivant dans un but de défense ce parasite en son lieu d'insertion, dans sa marche à travers Torganisme. Le jeu du parasite au sein des tissus, celui des éléments anatomiques qui réagissent, l'influence des poisons sécrétés par le bacille sur ces mêmes éléments réagissants, déterminent la physionomie spéciale des lésions dites tuberculeuses. Cela connu et devenu aujourd'hui même banal, personne n'a sérieusement imaginé de scinder ces lésions en deux groupes : lésions tuberculeuses qui seraient spécifiques, lésions paratuberculeuses qui ne le seraient pas. Toutes sont le simple résultat de réactions organiques adaptées chacune au stade de la défense correspondant à la production de chacune d'elles.

La syphilis est, tout comme la tuberculose et comme la morve, une maladie dont l'agent pathogène est un être vivant. Il n'y a aucun doute là-dessus, bien que jusqu'ici on n'ait pas saisi le microbe. En conséquence, il n'y a pas lieu pour elle, davantage que pour la tuberculose et pour la morve, à chercher obstinément une lésion qui la caractérise essentiellement, comme c'est le cas pour les maladies véritablement néoplasiques. Hy a, par contre, à dégager le sens général des lésions syphilitiques. Avant d'aborder ce problème, examinons d'abord ce que c'est que la gomme^ considérée longtemps comme la « tumeur typique >i de la syphilis.

Variabilité structurale des gommes, — Qu'on prenne un fragment de tissu cancéreux soit dans la tumeur initiale, soit dans les nodules résultant de la généralisation dite « métastatique » du néoplasme. Partout, toujours, n'importe où dans l'organisme, ce sera ou un épithéliome de telle ou telle variété, ou un carcinome, ou un sarcome, etc., etc. La caractéristique anatomo-pathologique, dans chaque cas, demeurera univoque» En revanche, ce qui prouve bien que la gomme n'est pas une tumeur, c'est qu'elle varie de struc-

48 LE POIST DE VUE ASATOMO-PATHOLOGtQVE

ture dans chaque tissu où on la considère. Presque tout le monde, depuis la description magistrale de Cornil et Ranvier, envisage comme type la gomme du foie. C'est un nodule dont le centre est dégénéré, dont la marge est occupée par un large cercle de jeunes cellules « rondes », actives et vivantes. Ce n'est déjà plus cela dans les gommes du myocarde décrites par Colrat. Dans le cerveau, ce qu'on appelle une gomme est un nodule ordinairement gros, formé d'une masse prépondérante d'éléments dégénérés, indistincts, à marge feutrée de névroglie néoformée, déjà altérée, sans, selon mon expérience, de zone marginale caractéristique de cellules actives. Et dans la peau, c'est encore autre chose. Lorsque Cornil et Ranvier me firent le grand honneur de me confier la rédaction de leur cinquième section de leur Manuel d'Histologie pathologique (Anatomie pathologique de la peau), je me fis apporter de tous les amphithéâtres de Paris des lésions cutanées qualifiées cliniquement Ae gommes de la peau. Examen fait, je ne trouvai là rien autre chose que ce que j'ai décrit à la page i2o5 du Manuel sous le titre de Tubercule syphilitique. C'était une nodosité formée dans l'épaisseur du derme ; tout autour d'elle existaient des îlots de cellules « embryonnaires », contenues entre les faisceaux conjonctifs écartés. « A la partie moyenne du nodule, le tissu <( de nouvelle formation est très analogue à celui des ten- « dons, tandis qu'à la périphérie il ressemble à celui d'un « sarcome, sauf la présence de très nombreux réseaux de (( fibres élastiques. L^inflammation de cause spécifique « détermine au voisinage du tubercule une endartérite très « considérable, de telle sorte que le calibre des vaisseaux « est considérablement rétréci. Ce rétrécissement n'est vrai- « semblablement pas sans influence sur la production des « ulcérations au niveau du tubercule. Ce dernier, privé « de vaisseaux au centre et très mal vascularisé à sa péri- « phérie, subit un ramollissement moléculaire lent, et il <( s'ouvre au dehors comme un abcès. La perte de substance

LES HISrOLOGISTES ET LE SCHÉMA DE LA SYPHILIS 49

« est comblée par des bourgeons charnus, et la cicatrisation « se fait par le mécanisme ordinaire. »

Depuis lors, j'ai continué à rechercher avec constance et à examiner avec soin ce qu'on m'apportait comme des gommes de la peau. Je n'ai pas trouvé autre chose. La gomme du foie n'est donc pas une édification comparable histologiquement à la gomme de la peau, et les deux n'ont aucun rapport de structure avec la gomme des centres nerveux. Il en va ^autrement dans les nodules d'un cancer généralisé recueillis dans les divers organes. J'ai fini par conclure de là que la gomme n'a aucune individualité anatomique, qu'elle est même moins constante en la structure que la granulation tuberculeuse, laquelle ne l'est guère pourtant. Et je dis qu'il n'y a pas une tumeur typique, caractéristique de la syphilis et qu'il faille appeler la gomme. Chaque tissu fait sa gomme comme il peut, parce que celle-ci n'est qu'une édification réactionnelle à l'encontre de l'action pathogène qui, à un certain stade, fait une endartérite d'une allure spéciale, lentement oblitérante, tendant de ce chef à favoriser d'abord la production autour d'elles de tissus de remplissage : tissu fibreux, tendiniforme dans la peau parce que le derme est une aponévrose; névroglie dans les centres nerveux parce que tel est leur tissu de soutènement; formation marginale lymphoïde dans le foie parce que telle est aussi l'aptitude du tissu hépatique à réagir contre l'ischémie lente, ainsi qu'il résulterait de considérations trop longues à exposer dans cette note sommaire.

Tendance générale des lésions syphilitiques. Endo-vascularite spécifique. — Les trois maladies infectieuses les mieux comparables entre elles, morve, tuberculose et syphilis (je laisse de côté la lèpre qu'on pourrait à aussi bon droit rapprocher des' trois autres), ont chacune une tendance dominante qui s'exprime par certains caractères anatomiques communs à leurs lésions et qui font reconnaître celles-ci au milieu des siutres.

Leredde. La nature syphilitique. 4

5o LE POINT DE VUE AyATOMO-PATIIOLOGIQUE

Pour la morve, c'est Tapparition d'une série de foyers hémorragiques sur les points où Tagent pathogène portant, il suscite la réaction des tissus en même temps que les altérations de ces derniers qui favorisent sa pullulation.

Pour la tuberculose, c'est l'apparition des cellules géantes et des cellules épithélioïdes dans les nodules tuberculeux, répondant aux granulations des divers ordres et celle des cellules tout à fait analogues, bourgeonnantes et végétantes, de l'inflammation tuberculeuse intercalaire aux granulations. Cette lésion, provoquée par le parasite pour lui former un milieu favorable, estdégénérative. Elle provoque elle-même autour d'elle les fibroformations, lésions de pure défense, etcuratives si elles prennent le pas. Cette définition est celle même de Grancher; j'en précise seulement ici le sens double, en apparence antinomique.

Pour la syphilis, à partir du chancre infectant (lésion d'inoculation assez comparable au tubercule anatomique bacillaire), on voit se succéder une série d'accidents qui se déroulent selon le ruban classique. Tous, sans exception, Sont des déterminations vasculaires et, plus précisément artérielles, de l'agent pathogène syphilitique resté insaisissable en tant que microbe jusqu'à présent.

Le chancre lui-même répond à un territoire artériel : c'est une lésion à contour soit arrondi, soit légèrement poiycyclique, telle que celles qui sont sous la dépendance immédiate de ce que j'ai appelé un « cône artériel ». Cône artériel veut dire l'aire répondant à la distribution d'une artère et à l'épanouissement de ses branches de subdivision en un ou plusieurs territoires capillaires dont la circulation est, par suite, commandée par cette artère même. C'est dans les limites de ce cône artériel, plus ou moins étendu selon l'importance du vaisseau sanguin qui le commande, que se fait la lésion. Les dimensions de celle-ci dépendent delà. Et cette lésion consiste en un œdème dur et très soutenu, créant par suite au sein du tissu conjonctif qu'il occupe une

LES HISTOLOGISTES ET LE SCHÉMA DE LA SYPHILIS 5i

instance^6/*o-/b7*mâ^//(^e, ainsi que je Tai démontré dès 1873 (^). C'est là une loi générale qui régit l'œdème soutenu d'ori-. gine vasculaire sanguine ; et toutes les lésions ultérieures de la syphilis la suivront.

Au début des accidents secondaires, l'agent pathogène syphilitique suscite, on le sait, une série de lésions maculées, c'est-à-dire congestives. Il touche une multitude de cônes artériels en des points de bifurcation des artérioles dermiques très voisins de la surface. Il agit sur les artérioles, de façon à paralyser pour un certain temps leurs muscles hélicéens, créant ainsi des aires de circulation pleine et active de distance en distance. // choisit les artérioles qui commandent ces aires. Car, découvrez brusquement la poitrine d'une femme atteinte de roséole spécifique, et vous verrez que la roséole émotive qui survient n'occupe pas les mêmes aires vasculaires que la roséole syphilitique. Comr ment les vaisseaux atteints sont-ils touchés ? Il est difficile alors de le dire. Mais si à la roséole succède une syphilide papuleuse ou des plaques muqueuses, on reconnaîtra par les examens bioscopiques tout aussi bien que par la distribution des lésions, que celles-ci, plus discrètes que celles de la roséole, répondent à des cônes artériels de distribution plus profonds, mieux limités. La lésion est également plus durable ; et l'on voit qu'elle détermine, avec l'œdème chronique et une fibroformation dermique déjà saisissable, une élongation des papilles dans les limites de l'aire intéressée^ toujours circonscrite par une courbe fermée. Un peu plus tard, on pourra voir des syphilides ulcéreuses, voire gangreneuses, ce qui est pourtant exceptionnel. Les ulcérations sont moins nombreuses que n'étaient les papules ; elles sont de diamètre aussi toujours plus grand. Si l'on en suit l'ana-

(*) J. Renaut. Recherches anatomiques et cliniques sur l'érysipèle et les œdèmes de la peau. Thèse inaugurale. Paris, avril 1874- (^^ mémoire avait été présenté au prix de l'Internat, i"^® division, le i5 août 1873, et fut couronné).

5a LE POINT DE VUE ANATOMO-PATUO LOGIQUE

tomie pathologique, on reconnaît que chacune d'elles a été suscitée par rendovascularite oblitérante, on peut même quelquefois dire par Tendartérite oblitérante du vaisseau artériel qui commande le cône vasculaire dont la base, superficielle, répond à l'ulcération. Car déjà sur ces petites artères on commence à trouver un endartère distinct, épaissi, parsemé d'éléments cellulaires jeunes, soulevé sur tout son pourtour en plis convergents qui restreignent peu à peu la lumière vasculaire, puis l'oblitèrent. Et si de là nous passons aux syphilides partielles, secondo-tertiaires et tertiaires, tuberculeuses, nous les voyons s'étendre marginalement et devenir polycycliques, faire de la cicatrice au centre, développer sur leurs bords des saillies tubériformes ayant chacune pour centre une petite branche artérielle et pour corps un tissu conjonctif dermique chroniquement enflammé, semé d'éléments cellulaires jeunes. Ce sont ceux-ci qui évoluent pour former du tissu fibreux à évolution cicatricielle. Dans le tubercule syphilitique, laquelle est, je l'ai dit, la plus commune des « gommes » de la peau (peut-être même la seule), on saisit le mécanisme de la lésion et sa tendance évolutive, car elle y est désormais nettement tranchée.

Au centre, et commandant le tout, une artère, d'un ordre proportionnel au volume du tubercule lui-même,- devient lentement le siège d'une endartérite subaiguë, progressivement oblitérante. Dans une première phase, l'inflammation artérielle suscite, dans tout le cône artériel correspondant, de l'œdème, une infiltration leucocytaire, un rappel des cellules fixes du tissu conjonctif dermique à la forme jeune et active : bref, une sorte de tissu de granulation ou bourgeon charnu interstitiel. Ce tissu s'organise d'abord en tissu fibreux, jeune, exactement comme il arrive autour des vaisseaux poussant dans le thrombus d'une phlébite. Comme là aussi ce jeune tissu tendiniforme atrophie par son dévelop- j pement les capillaires sanguins qui le pénètrent et d'autant plus facilement que l'endartérite se poursuit, et que de plus