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plus récents, que nous avons pu saisir la maladie, à une période où les dégâts n'étaient pas tellement avançés qu’on ne puisse avoir l’espoir d’obtenir un résultat fonctionnel très favorable.

Nous aurons donc à étudier le traitement de la panarthrite à deux périodes : au début pendant la période des fluxions inflammatoires et ensuite pendant la période d’état à la phase des ankyloses généralisées

constituées.

Traitement des débuts

de la panarthrite engainante

La nature inflammatoire et probablement infectieuse de la maladie étant indiscutable, c’est donc vers les traitements habituellement employés dans les polyarthrites et les spondylarthrites que J. Forestier a essayé d’arrêter l’évolution, en tout cas la continuation des poussées inflammatoires de ces malades.

Parmi les moyens anti-infectieux qui se présentent, la vaccinothérapie n’a pas été retenue par lui, non plus que l’antigénothérapie, qui au cours des polyarthrites ou des spondylarthrites, n’a pas donné les résultats qu’on en escomptait.

Par contre, il a largement appliqué aux premiers cas qu’il a observés, la chrysothérapie, dont il avait démontré la remarquable efficacité au cours des polyarthrites infectieuses, dans diverses publications depuis 1929 Cette méthode est actuellement connue universellement comme la plus active à la période évolu-

tive de la maladie de Charcot. Malheureusement, les résultats qui ont été observés, par la chrysothérapie au cours de la panarthrite engainante se sont révélés rapidement décevants. Tous nos malades ou presque tous, ont subi à un moment donné de leur évolution, un fraitement par les sels d’or aux doses habituelles de 1 gramme à 1 gramme: 50 pour une série par injections hebdomadaires ou bi-hebdomadaires de 10 centigrammes et dans l’ensemble, les résultats n’ont pas été satisfaisants. Les poussées articulaires ont continué; les ankyloses se sont constituées. L’action sur la sédimentation globulaire et la floculation à la résorcine n’a pas été manifeste. Peut-être y a-t-il eu dans ces échecs des erreurs de posologie : doses insuffisantes, séries insuffisamment prolongées; mais il est vraisemblable que réalisant un type clinique très particulier, la panarthrite réclame comme traitement efficace une posologie très différente de celle appliquée aux autres formes de rhumatisme chronique.

Néanmoins, une de nos malades, Mme B.. (observation n° 5) a été soumise à une série de sels d’or dont le total échelonné sur X années, s’est élevé à X grammes de sels d’or. L’arrêt évolutif a été complet et a permis deux opérations de redressement sous anesthésie, qui ont au moins permis à la malade de pouvoir se tenir debout et de faire quelques pas à l’intérieur de sa chambre.

Mais de toutes les médications appliquées au cours de la panarthrite, c’est sans conteste l’usage des MÉDI- CATIONS RADIO-ACTIVES PAR VOIE INTERNE, qui a donné les résultats les plus manifestes. Il y a maintenant

LT AE NRES

plus de douze ans que Léri avait démontré l'efficacité des injections intra-musculaires profondes ou intraveineuses de thorium X, pour arrêter l’évolution de la spondylarthrite ank,insante. Lors de la réunion de la Ligue Française contre le Rhumatisme, J. Forestier et Certonciny ont montré que les injections sous-cutanées d’ÉMANATIONS DE RADIUM, radon en atmosphère gazeuse, présentaient une activité thérapeutique au moins équivalente dans les spondylarthrites. Ces mêmes auteurs ont appliqué ce traitement dans les cas les plus récents de panarthrite engainante qu’ils ont observés et ils ont constaté que si la posologie était manifestement augmentée, elle comportait des séries de 10 à 20 injections de 12.000 à 20.000 millimicrocuries, à intervalle de deux jours, totalisant 150.000 à 200.000 millimicrocuries, il était possible en répétant une série de traitements à trois ou quatre mois d’intervalle, d’obtenir un arrêt évolutif de la maladie presque complet. En dépit de ces hautes doses, qui ne sont d’ailleurs hautes que très relativement, la tolérance a été excellente dans tous les cas; la surveillance minutieuse des éléments figurés du sang et en particulier des globules rouges et des hématoblastes, ne nous a révélé chez aucun de nos malades une déficience du système hématopoïétique. Comme on peut le voir dans nos observations, chez certains de nos malades, l’arrêt évolutif, tant par le radon que par le thorium X, s’est effectué dans un espace de quatre à huit mois; chez certains de nos sujets, il a fallu répéter les injections par séries pendant une période de deux à trois ans, en raison de nouvelles poussées articulaires

qui se manifestaient quelque temps après la fin d’une série d’injections.

Au cours de ces séries, nous avons eu l’occasion d'observer à deux reprises une poussée d’iritis ou irido-cyclite analogue à celle que l’on observe au cours des spondylarthrites, comme cela avait été rapporté à la réunion de la Ligue Française contre le Rhumatisme en 1937. Ces poussées se sont d’ailleurs calmées rapidement avec la continuation du traitement et n’ont pas laissé de séquelle oculaire.

L'expérience montre que le cas de notre observation 11 est des plus démonstratifs et les injections sous-cutanées de radon à doses suffisantes et à une période précoce de l’évolution de la panarthrite sont capables d’arrêter la marche évolutive de la maladie et sans doute d’éviter au sujet la formation des ankyloses définitives

Voilà pour la partie médicale du traitement à la période de début. Mais il serait tout à fait insuffisant de se contenter de cette mesure, qui, comme les orthopédistes de tous les pays l’ont bien montré et en particulier comme Swaim de Boston l’a décrit aux Etats- Unis, il est nécessaire pendant la période où les arthropathies sont en évolution active de protéger le sujet contre la formation d’attitudes vicieuses qui ont d'autant plus de gravité dans le cas de la panarthrite que l’ankylose est plus précoce Chez les sujets en poussée évolutive, il convient donc d’appliquer les principes d’immobilisation rigoureuse en position physiologique, soit par le repos en position couchée sur lit dur, soit par la fabrication d’appareils de con-

tention coupés en bivalves, selon la méthode de Swaim, telle qu’elle a été popularisée et soutenue en France par J. Forestier et Certonciny.

Au point de vue pratique, lorsque le sujet est atteint des hanches et des genoux, la première étape consistera à éviter de le laisser coucher dans un lit mou et dépressible où les hanches se mettraient en demiflexion et où les genoux tendraient à se plier également. Le sujet doit être couché sur un lit dur, ce qu’on peut réaliser très facilement en glissant sur le matelas une planche ou une rallonge de table. Dans la plupar! des cas, cette mise au repos en position horizontale suffit à conserver aux articulations des hanches, des genoux et au rachis inférieur, une attitude convenable. On prendra grand soin à laisser le sujet à plat, évitant d’augmenter le nombre d’oreillers placés sous ses épaules ou sa tête et par contre, le sujet pourra passer plusieurs heures de la journée, couché sur le côté, tantôt à gauche, tantôt à droite, afin d’éviter à la période d’état la formation d’escharres de décubitus. Si ces précautions de simple repos ne sont pas suffisantes, si certaines des articulations du sujet deviennent extrêmement douloureuses, si elles tendent à se mettre en position de demi-flexion, il conviendra d'appliquer aussitôt la méthode des appareils plâtrés amovibles, telle qu’elle a été décrite par Swaim.

Cette méthode consiste à réaliser un appareil circulaire avec des bandes Cellona ou encore avec un produit plastique comme le Castex, introduit en France par Forestier et Certonciny, et à couper l’appareil circulaire ainsi obtenu après quatre à six jours d’im-

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mobilisation totale. L'appareil étant alors coupé en bivalves, seule la partie postérieure est conservée comme gouttière; et chaque jour des mouvements actifs et passifs sont exécutés avec l’aide d’un infirmier ou d’un masseur qualifié, pour essayer de maintenir à l’articulation le maximum possible de mouvements. Cette méthode de contention et de mobilisation fractionnée doit être poursuivie pendant des semaines et des mois jusqu’à l’extinction de la poussée inflammatoire articulaire. C’est ainsi que l’on réalisera, suivant les cas, soit de simples gouttières pour un ou deux genoux, soit de grands appareils immobilisant les deux hanches et même le rachis inférieur et les membres inférieurs. Dans tous les cas, le médecin traitant doit prendre la plus grande précaution de ne pas laisser le malade prendre des attitudes imposées par la douleur, attitudes anormales, de flexion pour les genoux ou pour les chevilles, de flexion et de rotation combinées pour les hanches qui, lorsque le malade, la crise passée, veut se remettre debout, entraînent une incapacité fonctionnelle quasi complète.

Traitement de la panarthrite à la période d'état

A cette période, le problème se présente tout à fait différemment. Le traitement médical cède le pas et de loin au traitement chirurgical ou orthopédique. Certes, il peut arriver qu’un sujet déjà manifestement ankylosé au niveau d’un grand nombre d’articulations présente encore de ci et de là, des poussées inflammatoires sur un point ou sur un autre, qu’il convient

de juguler. Nous observons encore actuellement un malade dont la maladie a déjà évolué depuis plus de sept ans, malgré un traitement radio-actif assez persévérant, qui présente encore des poussées articulaires sur un poignet ou sur un coude.

A ce sujet, il convient d’appliquer la thérapeutique médicale, qui réussit généralement si bien à couper les poussées inflammatoires à la période de début, c’est-à-dire la médication radio-active interne. Elle sera appliquée alors avec moïns de systématisation et elle sera interrompue lorsque la poussée aura fini son évolution.

L’ORTHOPÉDIE, au cours de la période d'état, de la panarthrite engainante joue un grand rôle. Il s’en faut, en effet, que dans la plupart des cas, les malades observés aient été soumis pendant la période d’invasion de la maladie, aux précautions orthopédiques pour la prévention des mauvaises attitudes que nous venons de décrire. Presque tous les malades que J. Forestier a eu l’occasion d’observer étaient ankylosés, non point en attitude de flexion très accentuée mais, comme nous l’avons montré dans la description clinique de la maladie, en attitude de flexion légère et surtout avec des attitudes défavorables des hanches, rotation externe ou interne, adduction ou abduction

La correction orthopédique de ces mauvaises attitudes s'impose dès que l’état inflammatoire a pu être légèrement diminué, sous l'influence de la médication radio-active interne. On ne peut pas, en effet, exiger un arrêt total de l’évolution de la maladie qui est problématique et peut-être lointain, avant de procéder à

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ces opérations de redressement. On risquerait de voir s'établir des ankyloses trop serrées qui ne soient plus réductibles par des moyens orthopédiques et qui nécessiteraient alors des moyens sanglants. La méthode de réduction que nous avons employée est celle qui est utilisée par Forestier depuis 1930 et qui consiste à soumettre le sujet à l’anesthésie générale, par un narcotique par inhalation, ou mieux encore, par un narcotique de base tel que le rectanol ou l’évipan, auquel on ajoute au moment des manœuvres une courte inhalation d’anesthésique volatile. Le redressement orthopédique est fait d’une manière uniquement manuelle, sans l’intervention d’aucun appareil de levage ou de traction. Il comporte généralement l’usage de deux aides pour fixer les articulations du tronc et opérer la traction manuelle pendant que le chirurgien manipule lui-même les articulations à remettre en bonne position. Cette réduction doit être lente, sans à-coup et elle ne doit être réalisée qu'après avoir vérifié sur la radiographie que la calcification osseuse est suffisante et qu’on ne risque pas une fracture opératoire. Ainsi pratiquée, la réduction des mauvaises attitudes peut se faire avec une certaine dépense de forces, au prix de craquements perceptibles au manipulateur et à son entourage. Il s’agit de petits arrachements légimentaires ou osseux, qui n’entraînent aucun hématome ni aucune réaction inflammatoire. Le sujet est alors mis en appareil plâtré circulaire maintenant la position de redressement obtenue. L'appareil est coupé en bi-valves, huit à douze jours après l’opération, la mobilisation active et passive

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