IV.— Le traitement des cas de Paludisme au régiment

Il a consisté :

a) dans l'administration du médicament à titre préventif;

b) dans l’administration curative proprement dite.

A) Traitement préventif. — T1 s'était inspiré des résultats en général favorables obtenus dans les missions africaines, les entreprises coloniales, etc. Il est basé sur l’action destructrice in vitro de l’'hématozoaire, que confirment les examens de sang où chez les individus en cours de traitement préventif ou curatif, on aperçoit les formes en dégénérescence du plasmode attaqué. Par conséquent, il est logique de songer à rendre le milieu sanguin inhabitable au parasite, en maintenant ce liquide dans un certain état de saturation médicamenteuse. Mais où les divergences commencent, c'est lorsqu'il s’est agi de préciser à quelles doses, et avec quel rythme, on pouvait réaliser cet état défensif permanent. Certains médecins coloniaux prescrivaient des doses fortes (0,60 à 1 gramme) tous les quatre ou sept jours. D’autres, de petites doses quotidiennes de 0,10 à 0 gr. 25 de quinine. Voici quelques statistiques à l'appui de ces opinions : Statisque de Grimaud à Dakar (1896), traitement préventif de 0 gr. 25 tous les deux jours. Résultats

NOTNÉLPOLÉS ET RC RS morbidité 76 % TRAITÉE NA ENS E PART Ne morbidité 34 %

Grall et Marchoux ont fait une expérience à Saint-Louis (1898) et ont obtenu les résultats suivants :

Hommes recevant 1 gr. de quinine tous les 5 jours, 43 % paludéens.

Hommes recevant 0 gr. 25 de quinine tous les jours, 11 % paludéens.

Ho

Hommes ne recevant aucun traitement, 96 % paludéens.

Ils tirent les conclusions suivantes : « La méthode préventive de Koch s’est donc montrée notablement inférieure à celle qui consiste à employer de petites doses quotidiennes. C’est à celle-ci qu’on s’est arrêté pour les troupes coloniales. Elle est actuellement employée depuis près de dix ans et elle à justifié toutes les espérances qu’on fondait sur elle. »

.Dans les troupes anglaises, Duncan (P. Manson), considère comme nulle l’action préventive de l'arsenic, mais assure que l'emploi de la quinine prophylactique à dose quotidienne moyenne de 0 gr. 25 a diminué de moitié la fréquence des cas de fièvres.

J’ai dit, au chapitre « prophylaxie », comment nous nous prenions pour assurer la distribution quotidienne des comprimés de quinine et — autant que possible — obtenir la surveillance efficace des hommes. Je rappelle seulement que, pendant de longs mois, les doses prescrites étaient de 6 gr. 25 par jour, et que durant l'été, au moment où le paludisme se montra plus menaçant, on força jusqu’à 0 gr. 25 un jour, 0 gr. 50 le lendemain, puis 0 gr. 25, etc., en alternant une dose (1) et une dose (2).

Au même chapitre « prophylaxie », j'ai expliqué pourquoi, malgré cette quinisation préventive, nous eûmes de nombreux cas à enregistrer, Ce qui porta certains médecins à émettre des doutes sur la réalité de la protection quinique et à parler de « mithridatisation » plus nuisibie qu'utile.

Quoiqu'il en soit, j'ai constaté que de nombreux soldats furent impaludés, qui prenaient leur quinine de façon exemplaire, parce que, ou bien convaincus eux-mêmes de la valeur de la méthode, ou craintifs à l'excès au sujet de

De | Tu

la malaria. J'ai, personnellement, présenté des accès tardifs de paludisme, malgré la rigoureuse quinisation praphylactique que je me suis imposée. A l'appui de mes dires, je citerai les observations XIII, XVI, XXVIII XXIX, XXXIV, XL.

Je persiste à croire, malgré tout, à l’ulililé très grande de cette méthode. k

B) Traitement curalif. — Sous prétexte que la quinine est le spécifique du paludisme, il ne faut pas croire que son administration est aisée et univoque. Les discussions continuent, non seulement sur le moment opportun de la donner, mais encore sur les doses convenables. On connaît Ia pratique de Laveran qui consiste à procéder par doses légèrement décroissantes avec intervalles de repos : Les trois premiers jours, 0 gr. 80 à 1 gr. de quinine, repos trois jours, puis trois jours à 0 gr. 60 du médicament suivi d’un repos égal, etc, pendant trois semaines environ. Ceci dans les cas ordinaires. Quant aux accès pernicieux, Laveran pose comme première indication la quinine à hautes doses avec les adjuvants suivant le type clinique (révulsion, hydrate de chloral, etc.).

Manson, dans les accès francs donne 60 centigr. en solution au début du stade sudoral et 30 centigr. chaque 5 ou 6 heures pendant les deux ou trois jours suivants. Le résultat est très efficace : sans action sur l'accès en évolution, la quinine diminue le second et empêche le troisième dans 99 0/0 des cas. Il continue après disparition de la fièvre à donner du fer ou de l’arsenic, puis une ou deux doses de quinine (o gr. 30 à 1 gr.) à intervalles de cinq à septjours, pendant six semaines environ.

Il est intéressant ici de noter les « lois de Treille » exposées par Legrain.

« L'accès de fièvre intermittente, au début ou au cours duquel on donne une dose de quinine, quelle que soit cette dose, n'est pas influencé, Quand, dans une fièvre intermittente on donne au début d'un accès une dose de quinine convenable, il se produit, après cet accès, une apyrexie minima de cinq jours et souvent bien supérieure. On coupe donc une fièvre le jour que l’on veut par une seule dose de quinine convenable. et convenablement donnée. » (Loi de Treille)). Cette dose est de 2 gr. au plus pour la tierce. Pour la quarte, on peut réduire la dose à 1/4 et même 1/8. Ces doses sont suffisantes; elles ne sont pas toujours nécessaires, Plus une fièvre intermittente est vieille, plus elle est fragile, plus elle se coupe facilement et moins il faut de quinine pour la couper. »

Nous n’avons pas eu l’occasion de vérifier ces lois si mathématiquement formulées.

En revanche, après avoir employé la quinine à doses moyennes au début, naus avons élé obligés d'élever les doses comme je vais le montrer dans la suite. Voici, en effet ce qui à été fait chez nous.

Au début, nous donnions 0 gr. 75 à 1 gr, 50 par jour, pendant plusieurs jours, après quoi nous retournions aux doses prophylactiques quotidiennes, Ceci s’est montré insuffisant à prévenir les rechutes. Et ce fait a été général partout où le paludisme s’est montré, de telle façon que des circulaires émanées de la Direction du Service de Santé nous conseillèrent, à l'exemple des médecins anglais, de forcer les doses dans le but principal de prévenir les accès pernicieux et de juguler les formes graves. Un autre point qui attirait l'attention des médecins était celui de faire un traitement intensif et immédiat dès l'apparition des accidents primaires. En effet, cette époque est

celle du maximum d'effet possible réalisable par la quinine sur l’hématozoaire. On sait que le médicament est beaucoup moins actif sur les gamètes qui sont d’autre part les seules formes parasitaires en état d’infester l’anophèle, donc de renouveler ailleurs les contaminations ultérieures. Or, la formation des gamètes à partir des schizontes jeunes, exige huit à dix jours et c'est cette période préparatoire qu'il est idéal de dépister d’abord, de traiter énergiquement ensuite si l’on veut faire une médication abortive et stérilisante. C’est ce qu'expriment Job et Hirtzmann, dans une Communication à la Société médicale des Hôpitaux (séance du 17 mars 1916). Ils conseillent de continuer le traitement dans ces cas initiaux pendant trois à quatre semaines, afin d'obtenir, presque sûrement, la stérilisation de l’organisme.

C'est en nous inspirant de ces conseils que, chez nos impaludés primaires — ou nos récidivistes — nous avons donné jusqu’à 3 grammes et 3 gr. 50 de quinine le premier jour, puis 2 grammes en moyenne les trois jours suivants, décroissant jusqu’à la fin de la semaine pour reprendre ensuite les doses prophylactiques habituelles. Nous avons pratiqué de très nombreuses injections. Quelques-unes sous-cutanées, la grosse majorité intramusculaires, au point de Galliot, dans la fesse. Les solutions employées étaient formulées ainsi. :

Chlorydrate basique de quinine .... O0 gr. 30 AD ODVL ITEMS ER EE Re 0 gr. 20 AUS AIS IIS ARMES RENE T 1 eme

pour une ampoule ou de préférence :

Formistedezquinine, 06/0 0 gr. 50 Eréthane AMAR IEEE MR OR Rt 0 gr. 30 Eu ASUS NS Re ER 2: CMC

pour une ampoule

- En présence d’un cas même d'intensité moyenne, nous pratiquions toujours, séance tenante, quelque fût le stade, une ou deur injections intrafessières des ampoules précédentes. La dose était ensuite complétée avec les comprimés. Beaucoup de cas avec état saburral des voies digestives et gastro-bilieux furent traités surtout par voie intramusculaire.

Pour les autres, nous donnions les comprimés dosés à O gr. 25, mais en ayant soin de toujours prescrire auparavant un laxatif léger (10 gr. sulfate de soude, calomel, etc.), pour nettoyer le tube digestif et permettre l'absorption par la muqueuse. Les résultats, de cette façon plus énergique, nous ont apparu meilleurs qu'avec les doses un peu timides du début. Dans quelques observations, je n'ai plus observé de rechutes même tardivement.

L’injection intraveineuse, conseillée dans les cas pernicieux foudroyant, n’a pas été pratiquée à mon régiment.

Je ferai remarquer aussi que nous avons toujours donné la quinine sans retard en plein accès, bien qu’on dise que, dans ces conditions, le médicament soit cause d’augmentation du malaise général et de la céphalie.

Au point de vue des accidents quiniques possibles, je n'en ai pas constaté de sérieux malgré les très fortes doses prescrites.

Jamais, avec nos solutions, chez nos malades, je n'ai vu d’abcès se former à la suite des injections intramusCculaires. Seuls des troubles banaux de pré-intoxication quinique se sont produits : vertiges, bourdonnements d'oreille ef aussi surdité passagère, assez accentuée parfois. Le plus gros inconvénient résidant dans l'intolérance gastrique présentée par certains malades, et telle qu'il EU

abandonner la voie buccale de façon Sans malgré les laxatifs.

- Le seul cas où la question de la nocivité quinique se présenta est relaté dans l'observation XXXIX. Là encore, il semble que le médicament n'était Les responsable des troubles produits.

Ceci me conduit à dire un mot de La bilieuse hémo-globinurique, dont l'apparition en tant que syndrôme primaire a été indiscutablement observée par MM. Armand Delille, Paisseau et Lemaire. Et vraiment certains états gastrobilieux précoces semblent bien être sur la limite du paludisme et de là fièvre hémoglobinurique. On sait d’ailleurs que la Grèce est un pays fortement touché par cette affection que les médecins hellènes ont étudiée avec grande attention (Karamisas). La plupart, dans ce cas, concluent à la nocivité de la quinine. Je cite les conclusions et quelques chiffres extraits d’un important travail de Jean Cardamatis :

« Nous ne rattachons pas directement la fièvre bilieuse hémoglobinurique à l'hématozoaire du paludisme; nous en voyons la pathogénie dans une cause tout à fait différente de l’hématozoaire. Le paludisme et les dysthrepsies sont dés états qui, bien qu ils ne puissent à eux seuls, par leur action isolée, déterminer la maladie en question, exercent

une telle influence sur l’organisme .que la fièvre bilieuse fémogiobinurique puisse s'établir. »

Aux statistiques relevées par Cardamatis, on voit les ré- Sultats Suivants ë 7 id" statistique (hellène), 55 Cas de bilieux hémoglobinurique. traités Par la quinine donnent 14 morts, 25,45 %,.

wa statistique: (hellène) 319 cas décomposables ainsi :

Hi —

68 cas traités sans quinine, 3 décès 4,4 %:; 251 cas traités

| avec quinine, 74 décès, 29 %.

3° statistique (littérature médicale universelle) : mortalité dans le traitement quinique, 26,1 %; moralité sans traitement quinique, 7,5 %.

Mon ami, le docteur hellène Petzetakis, a bien voulu me donner verbalement le résultat de son expérience en ce qui concerne cette redoutable complication. De façon précise, il à vu :

a) des cas de bilieuse hémoglobinurique avant d’avoir pris de la quinine.

b) des cas mixtes où l’action de la malaria s’intriquait avec celle de la quinine;

ce) des cas où le paludisme n'était nullement en cause (cas d’un jeune homme atteint d'hémoglobinurie à la suite de l'absorption d’une cuillerée à café de teinture de quinquina).

Enfin, il m'a ajouté la très intéressante remarque suivante : « Dans les cas d’hémoglobinurie, alors que l’ingestion buccale semble favoriser la maladie, l'injection de quinine loin de l’augmenter atténue l'affection et doit donc être conseillée. »

Dans une observation très documentée que je ne puis intercaler ici, le docteur Petzetakis expose l’histoire d’une néphrite paludéenne, où l’albuminurie disparut complètement sous l'influence de la quinine.

Enfin, MM.Armand-Delille, Lemaire et Paisseau dans des

cas avec ictère, ont trouvé, à leur grande surprise, une ré-

sistance globulaire augmentée,

De tous ces faits contradictoires où l’on ne sait plus quel est de la quinine ou de l’hématozoaire, celui qui hémolyse au maximum, il est bien difficile, surtout pour un

médecin de régiment, d’instituer son traitement. Pour notre part, nous avons quand même, et en loutes circonstances, praliqué la quinisation à hautes doses.

Bien entendu, la médication adjuvante ne fut pas délaissée et dans bien des cas, l’arsenic fut employé. Un de mes médecins-chefs, le docteur Ménétrel, mélangeait dans une même injection une ampoule de 5 centigrammes de cacodylate de soude avec 0 gr. 50 centigr. de formiate de quinine dissous dans l’uréthane. *

Le plus souvent, une fois la fièvre tombée, je donnais de la liqueur de Fowler à doses croissantes, chaque jour, en même temps que la quinine à petites doses. Souvent, on adjoignait les comprimés d'extrait de quinquina, comme tonifiant et la teinture de noix vomique, dans les cas d’anorexie.

Sur les conseils du docteur Ménétrel, qui en avait obtenu de très bons résultats en Serbie, je fis des injections de 8 à 6 cmc hÿpodermiques de rhodium colloïdal (lantol), mais je n’eus pas le temps d'observer des résultats en séries.

Une médication adjuvante très importantes consiste dans l’emploi de l’adrénaline, conseillé par MM. Lemaire ei Paisseau et qui découle de leurs observations sur la frequence des syndrômes surrénaliens dans le paludisme. Pratiquement, un malarien asthénié et présentant la raie

de Sergent sera justiciable du traitement endocrinien particulier.

ES