UN CONTENANT
Comprenant lui-même :
a) Un système osseux, primordial, armalure rigide représenté par les cinq mélacarpiens qui, par leur écartement, maintiennent toujours béante cette goul-
Uuère.
B) Un système aponévrolique, plus superticiel, souple, malléable,: mais cependant suffisamment élastique pour s'opposer à l'affaissement du grand espace sagittal
compris entre les deux systèmes.
c) Un système musculaire formé
luléralement : en dehors : par l'éminence thénar : en dedans : par l'éminence hypothénar,
qui, par leur proéminence, formant le Lalon de la main, viennent encore augmenter la profondeur de la gout- Uère el en même temps protéger par leur saillie le ereux de Ta main :
postérieurement : par le groupe des muscles inter osseux qui vient combler le gril mélacarpien el ainsi protéger les organes au niveau de ja région dorsale.
Plus shématiquement le creux palmaire présente Les limites suivantes :
tee, re
supérieure : répond au bord inférieur du ligament annulaire antérieur ;
inférieure : marquée par les plis digilo-palmaires dont l'ensemble dessine une ligne courbe a
concavilé supérieure ;
postérieure : la palmure métacarpienne :; ,
antérieure : les téguments et l’aponévrose métacarpienne ;
interne : le bord cubilal de la main légèrement convexe ;
erlerne : le bord radial oblique.
En vue de la systémalisation des organes destinés aux doigts, nous allons voir les deux systèmes osseux el aponévroltique se combiner de façon à assurer le lransit palmaire grâce à une série de cloisons antéropostérieures aptes à réaliser une véritable tunnellisation de ce médiastin primaire. C’est ainsi que vont se créer des médiastins secondaires livrant passage aux organes groupés suivant leur affinité et leur rôle.
UN CoNTENU.
Ainsi comprise, la paume de la main est un ensemble, un tout où par l'analyse, nous pourrons retrouver les différentes unilés qui le constituent et dès lors nous opposerons :
Le syslème unitaire : fonctionnel.
L'unité anatomique et physiologique fondamentale est le métacarpien et ses organes annexes : les lendons fléchisseurs des doigts entourés de leur gaine synoviale.
Ces derniers sont contenus dans un tunnel de premier ordre pourrail-on dire. |
Les deuxième, troisieme, quatrième el einquième mélacarpiens et leurs satellites absolument comparable. Le premier métacarpien est un peu spécial parce que modifié en vue de la complexité des mouvements du
pouce.
Au système intercaluire : nourricier.
Celte unité intercalaire accessoire occupe les espaces intermélacarpiens : elle comprend : des artères, des nerfs, les muscles lombricaux. Le tout est, de même que précédemment, contenu dans un tunnel aponévrolique dit de « second ordre » qui guide ces éléments dans leur course vers les doigts.
A ces deux unités : principale, accessoire, à direction commune, descendante el verticale, nous pourrions opposer enfin un troisième groupe d'éléments analoniques.
Le syslème transilaire.
Ce dernier est représenté essentiellement par les arcatles arlérielles où nerveuses à direction plus ou Moins transversale croisant les différents tunnels qu'elles lraversent grâce à des orifices, qui, comme nous le verrons, sont ménagés dans leurs parois latérales.
Bien entendu, l'étanchéité entre ces différents systèmes où plus exactement entre les divers canaux où IS sont contenus, n'est pas absolue, puisque non seulement nous les verrons communiquer entre eux, mais
encore avec les régions voisines, nolamment : la région dorsale, disposition capitale pour la vascularisation parlant pour l'hémostase.
Ainsi comprise, cette classification, : basée sur la valeur fonctionnelle des différentes unités anatomiques, nous paraît plus chirurgicale, parce que déjà, elle sappuve sur une notion susceplible de servir ultérieurement de guide précieux dans l'acte opératoire. Cette rapide esquisse du dispositif palmaire va nous permettre d'envisager avec plus de détail chacune des parties constituantes.
DESCRIPTION I. — Les éléments constitutifs de la loge A. — LE SQUELETTE OSSEUX.
Sans entrer dans le détail, nous rappellerons que te squelette osseux de la paume comprend trois segments : deux segments d'emprunt : supérieur : carpien . inférieur : phalangien :
un segment propre : moyen mélacarpien.
A) Le squelette supérieur.
Os. — II est représenté par la deuxième rangée du massif carpien qui comprend le trapèze, le trapézoïde, le grand os, Fos crochu, articulés entre eux par trois arthrodies, réunies par de puissants ligaments.
Connerions. La deuxième rangée carpienne esl réunie à la première par l'arliculalion médio carpienne, où le grand os, dont la tête véritable tenon pénétrant loin dans la mortaise scapho-pyranido-lunaire assujetii solidement celle « marqueterie osseuse » Faräbeuf).
La base de cette phalange osseuse à quatre é,éments s'articule avec la base des mélacarpiens, grâce à larti-
culalion carpo-métacarpienne.
») Le squelelle inférieur.
Os. — Il est constitué far l'extrémité supérieure des premières phalanges. Comme chaque phalange pénètre assez haut dans la paume, un centimètre cinq environ, le segment palmaire comprend :
l'extrémité supérieure en chapiteau, quadrangulaire,
supportant une cavité glénoïde flanquée de tuber-
cules,
la partie supérieure de la diaphyse, demi cxhndre a convexité postérieure, à concavilé antérieure qu'exagere encore la saillie latérale des bords relevés en arête Lranchante, point d'attache des gaines
fibreuses.
Connexions. —- Les phalanges sont réunies aux têtes mélacarpientes par lintermédiaire des cinq articulalions mélacarpo-phalangiennes. Au point de vue chirurgical, se rappeler le niveau exact de linterligne : par la face palmaire, il est difficilement senti, car il ne correspond pas au pli digilo-palmaire, mais bien douze ou quinze millimètres au dessus: par la face dorsale il est plus facilement perceptible, pour le rechercher, suivant
ï ACTE
le conseil de Fararabeul : « Se guider sur La tête mélacarpienne saillante dans la flexion movenne, à un bon centimètre et demi de part el d'autre du tendon exlenseur on sent l’interstice, » On peut être appelé dans les plaies profondes compliquées de lésions digitales à user de ce procédé de désarticulation par voie dorsale.
c) Le squelette propre.
Os. = Les cinq mélacarpiens présentent à étudier des caractères communs.
Ce sont des os longs formés d'un corps prismatique surtout dans leur segment Inférieur, divisé en trois faces : une postérieure convexe, deux lalérales marquées d'une crête médiane séparant chacune en deux champs d'mser- Hons pour Les muscles interosseux.
De deux extrémités :
une supérieure carpienne ou base avec cinq faces, dont = trois articulaires : une carpienne, les deux autres __ métacarpiennes ; une inférieure phalangienne ou tête : extrémité arrondie en forme de condvyle à grand axe sagittal, flanquée latéralement de deux tubercules pour l'insertion des
ligaments.
En regardant un mélacarpien quelconque, ‘sauf le premier, on est frappé par la disproporlion architecturale qui existe entre les extrémités renflées, massives et le corps : grêle, forlement incurvé en avant. Pour cette raison, on note une plus grande fréquence des fractures portant sur la diaphyse, en particulier au
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niveau du troisième et du quatrième, l'un parce que le plus procident, l'autre parce que le plus grèle
En opposition habituelle avec les règles qui semblent régir la pathogénie des fractures des métacarpiens, au niveau du premier, probablement en raison d'une plus grande épaisseur diaphysaire, les fractures des extrémités sont plus fréquemment rencontrées : fracture de Bennet pour l'extrémité supérieure, fracture des boxeurs en ce qui concerne l'extrémité inférieure.
Quant aux fractures mélacarpiennes accompagnant les plaies profondes, aucune règle précise, parce qu'ici le traumatisme est direct, parfois très violent, peut donc intéresser tous les segments de l'os.
Les caractères particuliers sont surtout tirés des détails anatomiques el des dimensions réciproques.
Le premier mélacarpien, le plus court, possède uncorps volumineux, aplati d'avant en arrière, une exlrémité supérieure en selle.
Le second, le plus long de tous, possède une extrémité supérieure biltuberculeuse et fourchue.
Le troisième, le plus gros, présente une apophyse slvloïde flanquant l'angle postéro externe de sa base, pour celle raison, est dit pointu.
Le quatrième, le plus grèle à une extrémité supérieure carrée.
Quant au cinquième, 11 est dit tuberculeux à cause de l'apophyse proéminante située à la face interne de sa base.
Connexions. -- Au niveau de leur extrémité supéreure, double connexion.
l° Entre eux :
Les quatre derniers mélacarpiens sont réunis entre eux grâce à des ligaments dorsaux el palmaires auxquels se joignent trois puissants lrousscaux interosseux dont la section constilue un des temps difficile de 1 désarliculation de ces mélacarpiens.
et Avec-le carpe:
La base des mélacarpiens réunie a la deuxième rangée des os du carpe, constitue laruculaüon carpomélacarpienne, elle-même résullant de la réunion de (rois articulations :
Une moyenne : commune aux deuxième, troisième, quatrième mélacarpiens arliculés avec le lrapézoïde, le grand os, los crochu.
Deux extrêmes : trapézo-métacarpienne en dehors ; unci-mélacarpienne en dedans.
Homologue de l'articulation de Lisfranc, au pied, est possible de désarticuler les cinq métacarpiens comme dans l'opération de Troccon, du reste peu emplovée, malgré l'opinion de Farabeut qui admet : « Futilité du petit moignon carpien ainsi conservé. »
Au niveau de leur extrémité inférieure, nous avons VUE -
1° Leurs connexions avec les phalanges, grâce aux articulations métacarpo-phalangiennes 7
2° Rappelons que, par cpposition à leurs bases rendues solidaires par de puissants ligaments proches, leurs têtes sont reliées entre elles par des liqaments à distance, réalisés par les fibres transversales du ligament
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lransverse intermélacarpien annexé à l'appareil aponé-
vrotique.
B. — LE SysrÈèME MUSCULAIRE.
Nous étudierons tout d’abord les masses musculaires latérales.
a) La masse musculaire thénarienne constitue un groupe de muscles annexés au pouce el à son mélacarpien.
Elle forme le segment externe de la paume el comprend quatre muscles disposés en trois plans
Plan superficiel : court abducteur du pouce ;
Plan moyen : opposant en dehors, court fléchisseur en dedans :
Plan profond : adducleur du pouce.
1° Le court abducteur du pouce (voir sh. 1) est le plus superficiel, en forme de triangle à sommet inféroexterne est dit : scapho phalangien par ses attaches osseuses. (Dujarier.)
Il naîl : de la face antérieure et du bord inférieur du ligament antérieur du carpe, ses fibres les plus internes pouvant atteindre le pisiforme: de la face antérieure du scaphoïde ; d'une expansion que lui envoie le long abducteur du pouce.
Poules ces attaches se font surtout par l'intermédire de fibres aponévrotiques.
Le corps musculaire qui en résulte est formé de libres charnues dirigées d'autant plus obliquement en bas et en dehors qu'elles sont plus internes. Parfois le corps charnu est divisé en deux plans. Parvenu à la
SCHÉMA T. — Les muscles de l’éminence thénar : A. Court abdueteur du-pouce. — B. Opposant, — C. Court Fléchisseur. — D. Adducteur. — E. 1 interosseur palmaire.
Ee -
hauteur de l'articulation métacarpo-phalangienne, le muscle laisse apparaître son tendon terminal.
Ce pelil tendon, comme le faisait prévoir la dualité corporelle, va présenter une double insertion terminale disposée en deux couches. |
La couche profonde vient se fixer sur le tubereuls externe de la première phalange du pouce.
La couche superficielle, - grâce à <on expansion dorsale aplatie, se fixe en partie sur le tendon long extenseur du pouce, alors que les fibres les plus superlicielles rejoignent une expansion analogue venue de l'adducteur du pouce, l'ensemble formant sangle au tendon extenseur.
2° L'opposant du pouce (voir sh. 1), situé au-dessous du précédent, mais le débordant en dehors, est un petit muscle triangulaire enroulé sur lui-même, dit trapezomélacarpien. (Dujarier.)
Ses origines supérieures partent de la face antérieure du ligament annulaire antérieur du carpe, ses faisceaux les plus internes, pouvant être suivis arciformes jusqu'à l'apophvse unciforme de los crochu, du versant externe de la crête du trapèze, sur toute sa hauteur.
Celle insertion se fait par l'intermédiaire de fibres lendineuses et de quelques rares fibres charnues.
Le corps musculaire ainsi constitué s’enroule en demi-cornel autour du premier métacarpien, si bien que la face primilivement postérieure devient interne, puis antérieure. Dans l'ensemble il suit une direction oblique en bas el en dehors.
La lerminaison de ce muscle est beaucoup plus
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étendue que celle de ses congénères. En effet, à l'opposé de ces derniers dont l'insertion inférieure est réellement punctitorme, celle de lopposant intéresse le versant externe de la face antérieure du prenner mélacarpien
dans toute sa longueur.
3° Le court fléchisseur du pouce (voir sh. 1). Avec les auteurs français, il est plus simple de considérer à ce muscle deux faisceaux, ce qui cadre du reste avec là majorité des dissections. Petit muscle triangulaire, incurvé en gouttière à concavité interne est dit par ses insertions : trapézo-sésamoïdo phalangien.
Ses origines partent de la deuxième rangée du carpe par l'intermédiaire de deux faisceaux
Le faisceau superficiel. — Il naît tendineux, du bord inférieur du ligament annulaire antérieur du carpe: du versant interne du trapèze; de la gaîne fibreuse du grand palmaire situé plus profondément.
Le faisceau profond se détache tendineux: de la face antérieure du trapézoïde: de la face antérieure du grand os, parfois intriquant ses fibres avec le faisceau carpien de l'adducteur. |
Le corps musculaire se constitue par la fusion inférieure des deux faisceaux primilivement séparés. Il se dirige obliquement en bas et en dehors et laisse bientôt apercevoir son tendon.
La terminaison va se faire à la fois sur le sésamoïde externe et sur le tubercule externe de la première phalange du pouce.
4° L'adducteur du pouce (voir sh. 1). Le plus pro-
